Sinus pilonidalis – možnosti chirurgické léčby

Súhrn

Úvod:
Autor prezentuje současné poznatky o léčbě pilonidálního sinu a porovnává je s vlastní zkušeností se souborem pacientů léčených pro toto onemocnění v letech 2007−2014.

Materiál a metodika:
Bylo ošetřeno 169 pacientů s projevy pilonidální choroby, u 72 bylo pro recidivu či chronický průběh indikováno operační řešení. V letech 2007−2012 byla u 42 pacientů provedena excize s přímou suturou ve střední čáře. V letech 2012−2014 bylo řešeno 30 pacientů excizí s uzávěrem defektu rotačním fasciokutánním lalokem.

Výsledky:
Při porovnání obou metod uzávěru se ukázalo, že druhý postup je spojen s významně nižším počtem ranných infektů, zkrácením doby drenáže, hospitalizace i celkové doby léčby.

Závěr:
Uzávěr defektu pomocí fasciokutánního laloku se autorovi jeví jako optimální postup v operačním řešení pilonidální choroby.

Klíčová slova:
sinus pilonidalis – fasciokutánní rhombický lalok − Limbergův lalok

Úvod

Pilonidální sinus (PS) je relativně málo časté onemocnění postihující hlavně mladé jedince v plném produktivním věku. Vede k podstatnému zhoršení kvality života a omezení pracovní schopnosti. Na našem oddělení jsme provedli analýzu postupů léčby a jejích výsledků u pacientů s PS a na základě nelichotivých závěrů jsme začali hledat možnosti zlepšení s cílem zvýšení kvality péče. Od února 2012 jsme jako metodu řešení recidivujícího či chronického onemocnění zvolili radikální excizi s primárním uzávěrem pomocí fasciokutánního rhombického rotačního laloku dle Limberga či Dufourmentela s velmi dobrými výsledky. Tato práce prezentuje souhrn literárních poznatků o PS a možnostech jeho léčby s analýzou vlastního souboru pacientů.

Materiál a metodika

Byla provedena retrospektivní analýza souboru pacientů léčených na našem pracovišti v letech 2007−2012 s projevy pilonidální choroby s operačním řešením chronické a recidivující choroby tradiční širokou excizí a primární suturou ve střední čáře. Výsledky jsme porovnali s prospektivně sledovaným souborem pacientů operovaných od roku 2012 do března 2014 pro recidivující PS metodou limitované excize s primárním uzávěrem defektu rotačním fasciokutánním lalokem z hýždě. K operaci byli indikováni pacienti s anamnézou nejméně jedné recidivy buď ve stadiu odeznívajícího incidovaného abscesu, nebo v chronickém stavu. Primární PS byl obvykle ošetřen ambulantně incizí v regionální infiltrační anestezii, a pokud nebyla zjevná tendence k hojení a spontánnímu uzávěru, resp. zhojení do 4 týdnů ambulantní léčby, byl pacient indikován k radikálnímu výkonu. Fistulografie byla provedena pouze u lézí zasahujících pod úroveň kostrče k vyloučení fistulace z oblasti rekta. Sledovány byly věk, pohlaví, počet recidiv, doba ambulantní léčby, čas výkonu a drenáže, doba hospitalizace, výskyt ranné infekce (surgical site infection) do 30 dnů od výkonu a recidivy do 6 měsíců od operace. Pacienty jsme operovali v poloze na břiše, nepodložené, preferovaně v spinální anestezii. Všichni pacienti dostali dle standardu profylakticky Amoxicilin 1,2 g IV s premedikací a následně 48 hodin perorálně. Po lokální přípravě jsme sterilně nasondovali průběh píštělí sinu, poté sterilním značkovačem vyznačili excidované pole a lalok, provedli nástřik patentní modří k orientaci stran radikality. Po excizi byl defekt uzavřen rotací fasciokutánního laloku z hýždě. Všichni pacienti byli mobilizováni v den operace večer. U všech pacientů byl použit odsavný Redonův drén, sekrece pod 20 ml/24 hodin byla indikací k extrakci drénu a k následné dimisi.

Výsledky

V letech 2007–2012 bylo ambulantně ošetřeno celkem 101 pacientů s diagnózou akutního abscedujícího PS. Z toho bylo 66 mužů a 35 žen, průměrný věk byl 26 let (15−58). Primární ošetření zahrnovalo ambulantní incizi v regionální infiltrační anestezii a následné kontroly s převazy do zhojení s průměrnou dobou léčby 25 dní (6−108). K recidivě došlo u 42 pacientů (41,6 %). Tito byli indikováni k tradiční radikální excizi a sutuře ve střední čáře s drenáží v celkové anestezii.

Od dubna roku 2012 do února 2014 jsme ošetřili ambulantně celkem 68 pacientů s diagnózou akutního abscedujícího PS. Z toho bylo 40 mužů a 28 žen, průměrný věk byl 25,5 roku (14−68). Primární léčbou s ambulantní incizí a drenáží bylo zhojeno 38 pacientů s průměrnou dobou léčby 16 dní (6−51), k operaci pro nezhojení do 4 týdnů či recidivu bylo indikováno 30 pacientů (44 %). Všichni tito byli operováni metodou radikální excize s řešením defektu pomocí rotačního fasciokutánního laloku dle Limberga (široký „wide“ 60 st. lalok), později dle Dufourmentela (úzký „narrow“ 45 st. lalok) se zjevnou změnou sledovaných parametrů (Tab. 1).

Tímto způsobem jsme vyřešili i rozsáhlý komplexní PS, kde po excizi defekt ve střední čáře a na levé hýždi tvořil plochu 20x10 cm, pacient vyhojen per primam. Laloková plastika je technicky složitější než prostá excize, což se odráží v delším průměrném operačním čase. V našem souboru vedla nová metoda k výraznému zkrácení doby hospitalizace, doby kompletního dohojení od operace a výraznému poklesu výskytu ranných infekcí. Svoji roli jistě sehrála i důsledná antibiotická profylaxe. Výskyt recidiv je srovnatelný, ale statisticky nehodnotitelný pro malý soubor pacientů. Kosmetický výsledek a spokojenost po 14 dnech od operace vyjádřilo 28 z 30 pacientů (93,9 %). U jedné dvanáctileté pacientky byla operace nesprávně indikována brzy po primární incizi, stav byl po operaci komplikován febrilním průběhem s abscesem s nutností rozpuštění rány a po zklidnění provedena sekundární sutura s dohojením. U jiné sedmnáctileté dívky došlo ke komplikovanému hojení, tři měsíce po operaci upadla na kostrč a došlo k infekci hematomu s následným rozpadem celého operačního pole těsně od anu až nad sakrum, což si vyžádalo další dvě operace a podtlakovou léčbu. Pacientka je nyní zhojena, má keloidní jizvy a je vyšetřována imunologem pro opakované kožní infekty a zjevnou poruchu hojení.

Diskuze

Jako pilonidální sinus (synonyma – pilonidální cysta, píštěl, choroba, jeep disease) označujeme dutý prostor lokalizovaný v křížokostrční oblasti. V literatuře byl poprvé popsán v roce 1833, kdy Mayo popsal cystu u kostrče obsahující chlupy. Termín pilonidální choroba tak označuje klinické projevy od obrazu asymptomatických cyst s občasnou serózní sekrecí až k rozsáhlým abscedujícím a fistulujícím zánětům kůže a podkoží inkriminované oblasti. Onemocnění postihuje především věkovou skupinu od 15−30 let, často začíná v pubertě, kdy v souvislosti s hormonálními změnami dochází k růstu ochlupení a vyšší aktivitě potních a mazových exokrinních (pilosebaceózních) žláz. Výskyt po 40. roce věku je spíše raritní [1]. Incidence PS je kolem 0,7 %, resp. 26/100 tis. obyvatel, muži jsou postiženi 2−3x častěji než ženy. Onemocnění se častěji vyskytuje u bělochů. Hlavními rizikovými faktory jsou obezita, sedavé zaměstnání, silné pocení, nedostatečná hygiena a drobná poranění. Incidence u mladých vojáků je až 8,8 %. Onemocnění je spojeno s významnou morbiditou a na praktické důležitosti nabylo během 2. světové války. Dle pramenů U.S. Army bylo v letech 1941−1945 hospitalizováno a léčeno přes 80 000 vojáků s projevy PS. Z této doby pochází termín jeep disease. Ve Velké Británii bylo v roce 1985 přes 7000 osob přijato a léčeno v nemocnici pro PS s délkou hospitalizace kolem 5 dní, v letech 2000−2001 to bylo celkem 11 534 osob s dobou hospitalizace 4,3 dne [2,3]. V minulosti se předpokládala kongenitální etiologie, sinus byl považován za perzistující embryonální neuroporus mezi špičkou kosti kostrční a análním okrajem. Z toho vyplýval tradiční názor na chirurgické řešení, tj. radikální excize až k sakrální fascie. V současné době je již akceptována teorie získaného onemocnění, které je charakteristické vznikem cyst v kůži sakrální oblasti s růstem chlupů s možností abscedování a fistulace při sekundární infekci. Podobné postižení na horních končetinách se objevuje u holičů nebo střihačů ovcí. Základním patofyziologickým mechanismem je tedy opakované poškození zranitelné kůže sakrální oblasti chlupy a macerujícím potem. Velmi vzácná vrozená forma je vystlána kubickým epitelem a neobsahuje chlupy.

Klinicky se rozlišují obvykle tři základní formy – akutní abscedující, chronická fistulující (až komplexní) a perzistující (asymptomatický) PS. Klinická manifestace tak kolísá od projevů akutního abscesu se všemi příznaky zánětu přes chronickou induraci s více či méně trvalou sekrecí k perzistujícímu klidnému sinu s prominujícími chlupy bez aktivního zánětu s přítomností různě rozsáhlých chobotů v podkoží. V diferenciální diagnóze je třeba pomýšlet na hidrosadenitis suppurativa, perianální abscesy a píštěle, Crohnovu chorobu, TBC a syfilis. V literatuře jsou popsány ojedinělé případy malignizace v chronickém sinusu, stejně jako možnost šíření až ke vzniku endoanálního PS [4]. V současné době je využívána řada metod léčby PS (Tab. 2), nicméně výsledky studií k této problematice jsou nejednoznačné a nebyl dosud přijat konsenzus stran optimálního postupu. Základní léčebnou modalitou PS v akutní fázi je incize abscesového ložiska, drenáž a následná konzervativní léčba formou lokálních převazů a sedacích koupelí až do zhojení. Řada autorů uvádí, že tento postup s následným důsledným holením v intervalu 1−3 týdnů a zvýšenou hygienou sakrální oblasti je dostatečně efektivní v prevenci recidivy. Nicméně recidiva nebo přechod do chronické formy postihuje až 40−50 % pacientů, což si vynutí následný chirurgický výkon. Techniky následného řešení zahrnují různě hluboko zasahující excize postižené tkáně s primárním uzávěrem nebo sekundárním hojením. Není racionální důvod k razantním excizím měkkých tkání až k sakrální fascii, pokud tam proces prokazatelně nezasahuje [5,6].

Metaanalýzami nebyly zjištěny významnější rozdíly v dlouhodobých výsledcích léčby mezi primárním uzávěrem a sekundárním hojením, ale při volbě primární sutury jsou spíše doporučovány beznapěťové sutury s jizvou mimo střední čáru. V krátkodobých parametrech, tj. doba hojení a omezení aktivit, se jeví výhodnější metody s primárním uzávěrem. Hlavní význam ve volbě metody tak má preference a osobní zkušenost chirurga [7,8,9,10,11]. Použití metylenové modři k nástřiku píštělí PS v úvodu operace může snížit dlouhodobé riziko recidivy PS až o 50 % [12]. Při ponechání excize k sekundárnímu hojení lze použít řadu metod od podtlakové léčby po moderní krytí vlhkého hojení včetně acelulární matrix typu Integra [13,14]. Není jednoznačně prokázán efekt pravidelného holení, laserové epilace, polohy při a po operaci na výsledky léčby, nicméně řada autorů po operaci doporučuje pravidelné vyholování, ev. depilaci [15]. Antibiotickou profylaxi lze vzhledem k potenciálně infikovanému prostředí doporučit, je uváděna jako faktor snižující výskyt pooperačních ranných infekcí (SSI), zatímco kouření výskyt SSI zvyšuje [16].

Vlastní metody excize (syn. pilonidální cystektomie/fistulektomie) zahrnují výkony od minimální excize s primární suturou až po komplexní lalokové plastiky. Volba metody dle literárních prací je spíše dána zvyklostí pracoviště a operujícího chirurga. Cílem je odstranit veškerou patologickou tkáň. Běžným postupem je šetrná sondáž ústí sinusu k ozřejmění jeho průběhu s možností aplikace metylenové modři k orientaci během výkonu. K nejčastěji používaným způsobům primárního uzávěru defektu měkkých tkání kromě prosté středočárové sutury patří:

1. Karydakisův lalok – z eliptické incize mimo střední čáru je provedena šikmým směrem exstirpace postižené tkáně, hluboké tkáně se šijí k sakrální fascii a primární sutura je tak mimo střední čáru. Použití metody je limitováno rozsahem postižení měkkých tkání, je tedy vhodná pro povrchovější léze menšího rozsahu.
2. Bascomova operace – je modifikací Karydakisova laloku, ale není provedena široká excize do hloubky zdravých tkání, tj. vychází z předpokladu postižení hlavně kůže a bezprostředního podkoží. Na jedné straně se pak vytvoří elevací kožní lalok se suturou mimo střední čáru.
3. Limbergův 60st lalok a jeho modifikace (Dufourmentel 60−30st, Webster 30st) – rhombické fasciokutánní rotační laloky, kde do defektu po excizi je zrotována zdravá tkáň z okolí a sutura je mimo střední čáru. Umožňuje řešit i poměrně rozsáhlé defekty.
4. Z plastika, V-Y plastika, myofasciokutánní gluteální lalok, 2 paralelní rhomboidní laloky aj.

V literatuře lze dohledat srovnávací prospektivní studie porovnávající jednotlivé metody navzájem, výsledky jsou ale rozdílné a závěry nejednoznačné až protichůdné. Žádná z metod nemá jasně lepší výsledky, metaanalýza randomizovaných studií doporučuje spíše lalokové plastiky před středočárovou suturou [17,18,19,20]. Prostá incize a marzupializace („unroofing“) se sekundárním hojením je dostatečně efektivní ve srovnání s ostatními metodami, nicméně je spojena s dlouhou dobou hojení [21]. Pro úplnost je třeba zmínit ambulantní aplikací fenolu do sinusu po incizi a odstranění obsahu, práce zabývající se touto metodou uvádějí souhrnné výsledky podobné operačním postupům, resp. až 83% zhojení bez recidivy [22]. Další možnou metodou sekundárního hojení je elastická ligatura („garrotte“) [23]. Nebyl zjištěn vliv na výsledky se vztahem ke způsobu použité anestezie [24]. Použití podtlakové nebo spádové pooperační drenáže, jak je zvykem na řadě pracovišť, nemá u uzávěru Limbergovým lalokem vliv na výskyt SSI ani na hojení a může prodlužovat dobu hospitalizace [25]. V českém písemnictví lze dohledat práce Knoblocha z let 1980 a 1985 zabývající se aplikací fenolu do fistujícího pilonidálního sinu [26,27], z roku 2003 práci autorů z Frýdlantu popisující Limbergův lalok v řešení pilonidálního sinu [28] a z roku 2011 článek z Chirurgické kliniky FN Plzeň [29], zabývající se pěti různými technikami uzávěru defektu na malém souboru pacientů.

Vzhledem k prakticky 50% recidivě PS u našich pacientů po radikální excizi a středočárové sutuře operovaných v letech 2007−2012 jsme hledali možnost zlepšení výsledků léčby. Na základě literárních údajů [30,31,32,33,34] jsme zvolili k primárnímu uzávěru po excizi metodu rhombického rotačního fasciokutánního laloku dle Limberga, později užší modifikaci dle Dufourmentela s lepším kosmetickým výsledkem. Jde o metodu jednoduchou a překvapivě snadno technicky proveditelnou, která je založena na rotačním laloku tvaru rovnostranného trojúhelníku (viz Schéma 1 a operační postup v krocích – Obr. 1 až 5). Výsledky postupu lze zhodnotit jako velmi dobré a metodu nyní považujeme za standardní postup při řešení recidivujícího či chronického pilonidálního sinu.

Závěr

Pilonidální sinus je většinou získané onemocnění vznikající na podkladě poškození kůže chlupy v intergluteální oblasti, postihující převážně mladé jedince. V akutní fázi je dostatečným řešením incize a drenáž. Chronické či recidivující onemocnění je vhodné řešit radikálním chirurgickým zákrokem. Na základě současných poznatků není opodstatněná široká excize měkkých tkání. Výhodnější se jeví limitovaná excize s primárním uzávěrem rány mimo střední čáru. Uzávěr defektu rhombickým fasciokutánním lalokem se nám jeví jako jednoduchá a efektivní metoda k řešení recidivující či perzistující pilonidální choroby s velmi krátkou dobou léčby a hospitalizace, s minimem komplikací a recidiv a časným návratem pacientů k plné fyzické aktivitě. Vzhledem ke srovnatelným výsledkům všech typů uzávěrů je třeba postup volit především v závislosti na preferenci a zkušenosti chirurga s ohledem na názor pacienta.

MUDr. Jakub Jandík

517 03 Skuhrov nad Bělou 12

e-mail: who.dares.jj@seznam.cz