Dlouhodobé výsledky po klasických plastikách malých pupečních kýl

Long-term follow-up results after open small umbilical hernia repairs

Introduction:
Adult umbilical hernia is a common surgical condition in the fifth and sixth decade of life. Despite the high frequency of umbilical hernia repairs, disappointingly high recurrence rates after simple suture repairs are reported, amounting to 54%. In addition, it is reported that with the rising frequency of recurrences, the size of the hernial sac and gate gradually increases. Therefore we decided to find out the incidence of recurrences after operative repair of an umbilical hernia at our department.

Material and methods:
Patient data for this retrospective study focusing on the period between 2006 and 2010 were obtained from the electronic hospital database. Patients with umbilical hernia and the abdominal wall defect up to 3 cm who underwent primary elective procedure were included in the study. Patients with incisional hernias were excluded. All patients were contacted at least 3 years after operation to confirm the accuracy of data.

Results:
A total of 127 patients were included in this study. In the abovementioned period, no mesh was used during primary surgery in any of the patients. Recurrence occurred in a total of 13.4% of patients. Approximately 40% of patients with the first recurrence were re-operated at our department, 30% of patients were re-operated in other hospitals and the rest have not sought medical attention in respect of the recurrence. Patients with recurrence did not differ from the others as regards age, body mass index or surgical site infection development.

Conclusion:
Due to the high recurrence rates after operative sutures of the umbilical hernias there is a need to thoroughly consider the potential risk factors such as the body mass index and the abdominal wall defect size. Therefore, it is recommended to use the mesh more widely during primary surgery, especially in obese patients with BMI over 30 and the wall defect size exceeding 3 cm. The question remains whether to use the mesh in all overweight patients and with wall defect smaller than 3 cm.

Key words:
umbilical hernia – suture repair – Mayo repair – hernia recurrence – mesh

Autori: O. Malý ^1,2; O. Sotona ¹
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: Prof. MUDr. A. Ferko, CSc. ¹; Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Brně, děkan: Doc. MUDr. J. Páral, Ph. D. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 4, s. 208-211.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod:
Pupeční kýla u dospělých patří k častým chirurgickým stavům v 5. a 6. dekádě života. Navzdory velkému počtu prováděných výkonů je v literatuře udáván znepokojivě vysoký počet recidiv po klasických plastikách až 54 %. Navíc se uvádí, že při opakovaných recidivách dochází k neustálému zvětšování kýlního vaku i branky. Rozhodli jsme se proto vyzkoumat počet recidiv po klasických operacích malých pupečních kýl na našem pracovišti.

Materiál a metodika:
Data o pacientech do této retrospektivní studie mezi lety 2006 a 2010 byla získána z elektronické nemocniční databáze. Do studie byli zařazeni pacienti s pupeční kýlou a brankou do 3 cm, kteří podstoupili primární elektivní operaci, vyřazeni byli pacienti s kýlou v jizvě. Všichni pacienti byli s odstupem nejméně 3 let kontaktováni k ověření správnosti dat.

Výsledky:
Celkem bylo do studie zařazeno 127 pacientů. U žádného pacienta nebyla v daných letech při primární operaci použita síťka. Recidiva byla zaznamenána celkem u 13,4 % pacientů. Přibližně 40 % pacientů s první recidivou bylo reoperováno na našem pracovišti, 30 % pacientů bylo reoperováno na jiném pracovišti a zbytek pacientů kvůli recidivě dosud nevyhledal lékařské ošetření. Pacienti s recidivou se od zbytku skupiny v našem souboru nelišili věkem, BMI ani rozvojem ranné infekce.

Závěr:
Vzhledem k vysokému počtu recidiv je třeba pečlivě zvažovat potenciální rizikové faktory jako hodnotu BMI a velikost defektu břišní stěny. Na základě výše uvedených výsledků se nabízí doporučení širšího využívání síťky, a to zejména u obézních pacientů s BMI nad 30 kg/m²a defektem břišní stěny nad 3 cm. Zatím zůstává otázkou primární použití síťky u všech pacientů s nadváhou a defektem stěny menším než 3 cm.

Klíčová slova:
pupeční kýla – klasická plastika – Mayo plastika – recidiva kýly – síťka

ÚVOD

Pupeční kýla u dospělých patří k častým chirurgickým diagnózám zejména v 5. a 6. dekádě života [1]. Devadesát procent z nich je získaných [2]. Většina symptomatických i asymptomatických kýl je indikována k operaci, a to zejména proto, že až 13 % všech pupečních kýl tvoří uskřinuté pupeční kýly a z nich pětina si vyžádá resekci střeva [3]. Operačně může být pupeční kýla řešena střechovitou plastikou podle Maya, jednoduchou plastikou nebo plastikou se síťkou. Navzdory velkému počtu prováděných výkonů je celosvětově v literatuře udáván znepokojivě vysoký počet recidiv po klasických plastikách až 54 % [4], u plastiky dle Maya se udává v rozmezí 35–54 % [5]. Oproti tomu recidiva po plastice pupeční kýly se síťkou je pozorována jen u 1–2 % pacientů [6,8]. Rozhodli jsme se proto vyzkoumat počet recidiv na našem pracovišti po operacích malých pupečních kýl s brankou do 3 cm, neboť jako častý rizikový faktor pro vznik recidivy se v literatuře objevuje defekt břišní stěny nad 3 cm [4].

MATERIÁL A METODIKA

Data o pacientech do této retrospektivní studie mezi lety 2006 a 2010 byla získána z elektronické nemocniční databáze. Do studie byli zařazeni pacienti s brankou pupeční kýly do 3 cm, kteří podstoupili primární elektivní operaci, vyřazeni byli pacienti s kýlou v jizvě. Kromě demografických údajů nás zajímal typ primárního výkonu, pooperační komplikace a průměrná doba do vzniku primární recidivy. Všichni pacienti byli s odstupem nejméně 3 let kontaktováni k ověření správnosti dat.

VÝSLEDKY

Do této studie bylo zařazeno celkem 127 pacientů, kteří podstoupili elektivní operaci pupeční kýly. Třicet procent pacientů byly ženy (n = 38). Průměrný věk pacientů byl 54,7 roku (s rozpětím 29 až 89 let). Průměrné BMI v celé skupině bylo 29,0 kg/m². U žádného pacienta nebyla v daných letech při primární operaci použita síťka, 60 % pacientů (n = 77) podstoupilo plastiku dle Maya, zbytek pacientů (n = 50) podstoupil klasickou plastiku. Z pooperačního sledování vypadlo celkem 7,8 % (n = 9) pacientů kvůli chybným kontaktním údajům či úmrtí. U 6 pacientů se pooperačně rozvinula infekce v ráně, byla řešena rozpuštěním rány a sekundárním hojením v ambulantní péči. Ostatní poruchy hojení (hematomy a seromy) nebyly zkoumány.

V celé skupině bylo pozorováno celkem 17 primárních recidiv. Přibližně 40 % pacientů (n = 7) s recidivou bylo reoperováno na našem pracovišti, 30 % pacientů (n = 5) bylo reoperováno na jiném pracovišti a zbytek pacientů (n = 5) kvůli recidivě zatím nevyhledal lékařské ošetření. Vznik recidivy byl nezávislý na typu klasické plastiky, poměrově odpovídal četnosti obou typů klasických plastik. Průměrná doba do vzniku primární recidivy byla 42 měsíců.

Průměrný věk (52,3 roku) ani průměrné BMI (28,3 kg/m²) ve skupině pacientů s recidivou se významně nelišily od celé skupiny. Dále nebyl nalezen vztah mezi vznikem recidivy a rannou infekcí, která se vyskytla jen u 1 pacienta s recidivou.

Charakteristika pacientů, počet recidiv a komplikace
Tab. 1: Patient characteristics, hernia recurrences and complications — **Tab. 1. Charakteristika pacientů, počet recidiv a komplikace Tab. 1: Patient characteristics, hernia recurrences and complications**

DISKUZE

Ve zkoumané skupině jsme nalezli recidivu celkem u 13,4 % všech pacientů, kteří podstoupili klasickou plastiku malé pupeční kýly na našem pracovišti v letech 2006–2010. Tento poměr odpovídá průměru běžně udávanému v literatuře. Arroyo a kol. [6] ve své randomizované prospektivní studii došli k podílu recidiv po klasických plastikách u 11 % pacientů oproti 1 % recidiv u plastiky se síťkou.

Dále Schumacher a kol. [4] udává obdobný celkový počet recidiv 13 % po klasických plastikách, a to v centru specializovaném na kýly, bez ohledu na BMI a velikost kýlní branky, jejich průměrné pooperační sledování bylo 30 měsíců a tyto výsledky se blíží našim výsledkům.

Před nimi Bowley a Kingsnorth [9] publikovali rozsáhlou studii čítající 473 pacientů, z nichž 17 % pacientů podstoupilo hernioplastiku se síťkou. Z celého souboru byla pro recidivu reoperována 4 % pacientů, bohužel ne všichni pacienti byli pooperačně sledováni, proto vzhledem k tomu, že v našem souboru bylo 60 % recidiv zjištěno až po kontaktu pacienta, nelze výsledky této rozsáhlé studie považovat za směrodatné. Naopak v roce 2004 byla publikována studie s dlouhým 10letým pooperačním sledováním u pacientů po plastice kýly v jizvě [10], která ukázala zvýšený nárůst počtu recidiv po klasických plastikách 67 % oproti starší studii stejných autorů s 5letým pooperačním sledováním [11], navíc jako nezávislý rizikový faktor bylo identifikováno abdominální aneuryzma a ranná infekce, ve starší studii též hyperplazie prostaty.

Poměr ranných infekcí (4,7 %) v našem souboru je srovnatelný s dostupnou literaturou [4,6,13,14,17], v naší studii jsme však neprokázali vztah mezi rannou infekcí a vznikem recidivy, jak se běžně uvádí v učebnicích, v rozsáhlých dlouhodobých studiích [10] se však potvrzuje role ranných infekcí na vzniku recidivy, z čehož vyplývá, že ke stanovení nezávislých rizikových faktorů by byl nutný větší soubor pacientů, delší doba sledování a přesnější zaznamenávání pooperačních komplikací a že ranná infekce velmi pravděpodobně přispívá ke vzniku recidivy.

Schumacher a kol. [4] popisují signifikantní nárůst recidiv 31,8 % u obézních pacientů s BMI nad 30 kg/m², u poloviny z nich byl navíc defekt břišní stěny větší než 3 cm. Mechanismem zodpovědným za tak dramatický nárůst recidiv se zdá kombinace vysokého nitrobřišního tlaku a velkého defektu břišní stěny. V naší studii jsme tuto korelaci vyšších hodnot BMI nad 30 kg/m² a vyššího počtu recidiv nepozorovali, a to zřejmě proto, že náš soubor byl omezen na defekty do velikosti 3 cm, přesto při vyšším průměrném BMI 28,3 kg/m² pacientů s recidivou je i přes malý soubor našich pacientů vidět vliv nadváhy na vznik recidivy.

Nejdůležitější srovnání se nabízí ve vztahu operací kýly bez síťky a s použitím síťky při primární operaci. Recidivy po operacích se síťkou jsou dle dostupných zdrojů pozorovány jen u 1–2 % pacientů [6,8]. Z těchto studií plyne doporučení používat síťku jakožto standardní techniku u všech pupečních kýl nezávisle na velikosti defektu [6,7]. Přestože se jedná o randomizované studie, musíme si uvědomit, že se jedná o výsledky pouze z jednoho pracoviště. Při srovnání otevřené hernioplastiky se síťkou a laparoskopické endohernioplastiky vychází lépe endohernioplastika, a to v počtu recidiv a pooperačních komplikací a kratší době hospitalizace [8], platí zde opět omezení na malý soubor pacientů a jedno konkrétní pracoviště.

ZÁVĚR

Jelikož se na našem pracovišti využívají při plastice pupeční kýly obě techniky, jak klasické, tak s použitím síťky, na základě výše uvedených výsledků se nabízí doporučení širšího využívání síťky, a to zejména u obézních pacientů s BMI nad 30 kg/m² a defektem břišní stěny nad 3 cm. Z dlouhodobého hlediska, kde však zatím chybějí rozsáhlejší randomizované studie, se zdá být výhodné implantovat síťku i u pacientů s nadváhou (BMI v rozmezí 25–30 kg/m²) a defektem stěny menším než 3 cm. K objektivnímu zhodnocení vhodnosti síťky při primární plastice pupeční kýly však v současnosti chybějí multicentrické randomizované studie s jednoznačným určením rizikových faktorů.

MUDr. Ondřej Malý

Chirurgická klinika FN Hr. Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: ondrej.maly@fnhk.cz

Zdroje

1. Harmel RP. Umbilical hernia. Philadelphia, Pennsylvania, JB Lippincott 1989:347–352.

2. Jackson OJ, Moglen LH. Umbilical hernia: a retrospective study. Calif Med 1970;113:8–11.

3. Kulah B, Kulacoglu IH, Oruc MT, Duygun AP, Moran M, et al. Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults. Am J Surg. 2001;181:101–4.

4. Schumacher OP, Peiper C, Lörken M, Schumpelick V. Long-term results after Spitzy’s umbilical hernia repair. Der Chirurg 2003; 74:50–54.

5. Luijendijk RW, Lemmen MH, Hop WC, Wereldsma JC. Incisional hernia recurrence following „vest-over-pants“ or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline. World J Surg 1997;21:62–5.

6. Arroyo A, Garcia P, Perez F, Andreu J, Candela F, et al. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. British Journal of Surgery 2001;88: 1321–1323.

7. Arroyo AS, Pérez F, Serrano P, Costa D, Oliver I, et al. Is prosthetic umbilical hernia repair bound to replace primary herniorrhaphy in the adult patient? Hernia 2002;6:175–177.

8. Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A, Cheah WK. Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Surgical Endoscopy 2006;20:1030–1035.

9. Bowley DMG, Kingsnorth AN. Umbilical hernia, Mayo or mesh? Hernia 2000;4:195–196.

10. Burger JW, Luijendijk RW, Wim C, Jens A, Emiel G, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Annals of Surgery 2004;240: 578–585.

11. Luijendijk RW, Hop WC, Van Den Tol M, De Lange DC, Braaksma MM, el al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. New England Journal of Medicine 2000;343: 392–398.

12. Halm JA, Heisterkamp J, Veen HF, Weidema WF. Long-term follow-up after umbilical hernia repair: are there risk factors for recurrence after simple and mesh repair? Hernia 2005;9:334–337.

13. Lau H, Patil NG. Umbilical hernia in adults. Surgical Endoscopy 2003;17:2016–2020.

14. Belsham PA, Kurzer NG, Kark PA. Tension-free mesh repair of umbilical hernia as a day case using local anaesthesia. Hernia 2004;8:104–107.

15. Kulacoglu H, Yazicioglu D, Ozyaylali I. Prosthetic repair of umbilical hernias in adults with local anesthesia in a day-case setting: a comprehensive report from a specialized hernia center. Hernia 2012;16:163–170.

16. Sanjay P, Reid TD, Davies EL, Arumugam PJ, Woodward A, et al. Retrospective comparison of mesh and sutured repair for adult umbilical hernias: a comprehensive report from a specialized hernia center. Hernia 2005;9:248–51.

17. Jezupors A, Mihelsons M. The analysis of infection after polypropylene mesh repair of abdominal wall hernia. World Journal of Surgery 2006;30:2270–2278.