Komplikace hemoroidů

Súhrn

Mezi nejčastější komplikace hemoroidů patří perianální trombóza a uskřinuté prolabující vnitřní hemoroidy s následnou trombózou. Jsou charakterizovány náhle vzniklou krutou bolestí v perianální krajině, ev. s krvácením. Při krátké anamnéze je u perianální trombózy indikována akutní chirurgická incize či excize, která přináší nejrychlejší ústup bolestivých příznaků. U uskřinutých trombotizovaných prolabujících vnitřních hemoroidů může být též indikován rozsáhlejší akutní chirurgický výkon. Preferována je segmentální hemoroidektomie v nejpostiženějších kvadrantech s elektivní operací hemoroidů v další době.

Klíčová slova:
perianální trombóza – uskřinuté prolabované vnitřní hemoroidy – chirurgická léčba

Úvod

Hemoroidy (haemorrhoides, nodi haemorrhoidales) jsou nejčastějším onemocněním konečníku. Anatomicky horní část řitního kanálu nad linea dentata, tzv. anální tranzitorní zóna, obsahuje 6–12 svislých slizničních řas (columnae anales Morgagni). Každý tento sloupec obsahuje koncovou větev horní rektální tepny a žíly, které spolu vytvářejí přímé arteriovenózní spoje. Nejširší sloupce se nacházejí vždy ve třetině obvodu konečníku (u čísel, 3, 7 a 11 ciferníku) a rozšířené začátky žil jsou podkladem pro vznik primárních vnitřních hemoroidů. Tento vnitřní hemoroidální plexus (plexus haemorrhoidalis, corpus cavernosum recti) je normální součástí konečníku a slouží jako uzávěr horní části řitního kanálu na vrcholu svěračů proti odchodu hlenu, plynů a řídké stolice přes řitní kanál jako součást funkčního komplexu svěračového mechanismu. Pokud dojde k rozšíření hemoroidálních pletení, mluvíme o hemoroidech, v případě klinických příznaků o symptomatických hemoroidech nebo hemoroidální nemoci. Léčba hemoroidů může být konzervativní (symptomatická), semiinvazivní a chirurgická, většinou jako elektivní výkony. V případě komplikovaných hemoroidů jako akutního uskřinutého prolapsu vnitřních městků, akutního masivního krvácení z hemoroidů či perianální trombózy, popřípadě u závažných komplikací po operacích hemoroidů, je nutná urgentní operace.

Etiologie

Corpus cavernosum recti (plexus haemorrhoidalis internus) je normální součástí konečníku. Etiologie a patogeneze změn vedoucích ke vzniku hemoroidů, resp. hemoroidální nemoci není plně objasněna. Mohou se na ní podílet některé konstituční faktory jako vrozená méněcennost žilní stěny, chybění žilních chlopní či prostup cév střevní svalovinou a jejich zaškrcení mezi svěrači, pak se jedná o méně časté hemoroidy idiopatické. Většinou jde o vznik na podkladě vyvolávajících příčin, jakými mohou být všechny stavy ztěžující žilní odtok z anorekta jako městnání v malé pánvi (těhotenství, nádory) a v portálním žilním systému (jaterní cirhóza), dále chronická obstipace či namáhavá defekace, abúzus projímadel, namáhavá mikce při adenomu prostaty nebo sedavý způsob života. Podle některých autorů se vznik hemoroidů vysvětluje zánětem žilní stěny s následnou dilatací (Nesselrod). Jiní autoři považují za primární slizniční prolaps (Longo).

Klasifikace, klinické projevy a diagnostika

Podle lokalizace se rozeznávají hemoroidy vnitřní a zevní. Zevní hemoroidy mají východisko v plexus haemorrhoidalis externus (zevní žilní plexus), který se nachází pod kůží řitního kanálu zevně od linea dentata. Jeho žíly mají chlopně a nesouvisejí s větvemi dolní konečníkové tepny, nemají proto segmentární uspořádání jako vnitřní hemoroidy. Většinou mají vzhled cirkulárně uspořádaných, lehce modře prosvítajících a mírně rozšířených žil. Někdy však mohou tvořit jakési měkké žilní polštářky se segmentárním uspořádáním a účastní se na žilní dilataci spolu s vnitřními uzlíky. V tomto případě jde o hemoroidy zevně-vnitřní neboli smíšené, které jsou charakteristické určitou mezerou či rýhou mezi sebou, způsobenou tahem vazivových pruhů, pronikajících vějířovitě přes podkožní část zevního svěrače do kůže kolem řitě a upínajících se i do submukózy v pecten analis jako ligamentum suspensorium mucosae. Vnitřní hemoroidy vycházejí z plexus haemorrhoidalis internus s lokalizací nad linea dentata.

Podle stupně pokročilosti se dělí hemoroidy tradičně na čtyři stupně:

U prvního stupně jsou přítomny mírně zvětšené pleteně, které ani při tlaku neprolabují pod linea dentata. Klinicky se projevují hlavně krvácením po stolici.

U druhého stupně hemoroidy prolabují při tlaku pod úroveň linea dentata a jsou zevně viditelné. Po ukončení tlaku, většinou po defekaci, se spontánně retrahují do původní pozice. Mohou i krvácet a subjektivně mohou působit svědění, pálení a řitní dyskomfort.

Hemoroidy třetího stupně také prolabují zevně, ale nedochází ke spontánní retrakci. Pacienti si je musejí reponovat manuálně. Kromě krvácení a pocitu tlaku v konečníku udávají pacienti i pocit

„vlhkého anu“ , který vzniká na podkladě opakovaných prolapsů, tím ztluštělé sliznice a určité anální insuficience.

U čtvrtého stupně jde již o trvalý výhřez, kdy hemoroidy nelze reponovat ani manuálně nebo jen dočasně. Všechny výše uvedené příznaky zde bývají výraznější a navíc může být přidružen i perianální ekzém. Tento stupeň je často komplikován ulceracemi, zánětem či trombózou.

Anamnéza, inspekce a digitální vyšetření per rectum slouží pouze k orientaci, a proto základní diagnostickou metodou u vnitřních hemoroidů je anoskopie. Nicméně vzhledem k tomu, že za příznaky symptomatických hemoroidů se mohou skrývat i jiné choroby, především nádory a záněty, dokonce i u jasně diagnostikovaných hemoroidů, je nezbytné další endoskopické vyšetření. Minimálním požadavkem je rigidní rektoskopie, kterou je možné prohlédnout minimálně 15 cm rekta, a pokud má pacient i jiné než anální příznaky nebo při rodinné či osobní onkologické anamnéze je indikována totální kolonoskopie, ev. další potřebná vyšetření.

U komplikovaných zevních hemoroidů jde především o akutní perianální trombózu (perianální hematom), u komplikace vnitřních hemoroidů o akutní uskřinutý prolaps s následnou trombózou. Při vzniku těchto komplikací je dominujícím klinickým příznakem krutá bolest, a proto jsou tyto komplikace někdy označovány jako akutní hemoroidální krize. Akutní perianální trombóza (Obr. 1) vzniká náhle z plného zdraví při okraji análního otvoru jako silně bolestivé zduření obvykle průměru 1–2 cm, v kterékoliv části obvodu anokutánního přechodu. Vyvolávajícím faktorem je většinou namáhavá defekace, silný kašel, porod, jízda na kole či jiná nadměrná fyzická námaha zatěžující anorektum. Předpokládá se, že jde o rupturu žilní stěny zevní hemoroidální pleteně se vznikem koagula nebo o trombózu některého zevního hemoroidu. Přesné ohraničení perianální trombózy (hematomu) je dáno pravděpodobně přítomností vazivových pruhů mezi dolním okrajem svěračů a kůží. Při krátké anamnéze je indikována akutní chirurgická léčba.

U akutního uskřinutého prolapsu jde většinou o cirkulární prolaps vnitřních hemoroidů s následnou trombózou (Obr. 2). Pacient má kruté bolesti, které se zvětšují při sezení či chůzi, a známky krvácení. Prolabující uzel nelze zreponovat a je silně zduřelý a současně je otokem postižena i kůže při análním otvoru. Pokud došlo k uskřinutí hemoroidů následkem spazmu svěračů, dochází až k jejich infarzaci a nekróze. Pokus o repozici vyhřezlých trombotizovaných hemoroidů je většinou nemožný bez celkové anestezie především pro silnou bolestivost a někdy i částečnou fixaci, trvalá repozice není ani možná. V časné fázi je vhodné provést akutní operační výkon v závislosti na zkušenosti operatéra.

Léčba komplikovaných hemoroidů

Léčba perianální trombózy závisí na délce trvání příznaků. Pokud trvají příznaky 48–72 hodin, je indikována krátká incize, nejlépe do „kříže“ nad místem trombózy a exprese koagula v lokální anestezii. Po odstranění trombu může nastat drobné krvácení, které je stavěno mírnou kompresí a aplikuje se tampon s adrenalinem. Incize do kříže je preferována pro možnost vícečetných septovaných trombů ve zduření. Protože však existuje riziko recidivy trombózy ve stejném místě, někteří autoři preferují spíše excizi trombotizovaného zevního hemoroidu a udávají menší pooperační bolest, rychlejší rekonvalescenci, snížení rizika recidivy i reziduálních kožních výčnělků. Trvají-li příznaky déle, tj. 4–7 dní, je vhodnější konzervativní postup vzhledem k tomu, že trombus je již částečně organizovaný a méně bolestivý. Aplikují se lokálně působící analgetické masti a gely v kombinaci s perorálně podávanými preparáty, jako je například Ginkor fort, obsahující extrakt Gingko biloba, heptaminol hydrochlorid a troxerutin, nebo Detralex (diosminum a hesperidinum). Tyto látky zlepšují mikrocirkulaci, lymfatickou drenáž a zvyšují žilní tonus.

U akutního uskřinutého prolapsu vnitřních hemoroidů je repozice možná jen ve velmi časném stadiu a nejlépe v celkové anestezii. Později je repozice prakticky nemožná a může být i riziková. Pro méně zkušené je doporučen konzervativní postup, spočívající v klidovém režimu, v dostatečné analgezii včetně lokální aplikace chladu, podávání antibiotik, venotonik, popřípadě antiedematózní léčby. Dříve prováděná akutní kryoterapie byla prakticky opuštěna pro obtížný odhad hloubky kryace, zdlouhavé odlučování nekróz a riziko poranění svěračů. V časné fázi je možný i akutní chirurgický výkon, spočívající v hemoroidektomii, nejčastěji segmentální, kdy se exciduje postižený uzel s ponecháním defektu k otevřenému hojení, popřípadě i excize vícesegmentální jako u elektivní operace, ale s ponecháním slizničních můstků mezi excizemi. V případě cirkulárního postižení někteří autoři připouštějí i Whiteheadovu operaci. U ní však existuje vysoké riziko, že po cirkulární excizi zánětlivě prosáklé tkáně se provede nadbytečná excize se zvýšeným rizikem poranění svěračů a pozánětlivé striktury. Autoři tuto metodu v akutním stadiu nedoporučují. O indikaci a rozsahu akutní excize rozhoduje zkušenost operatéra, intenzita příznaků a celkový stav pacienta včetně event. komorbidit.

Závěr

Časně indikovaná incize nebo excize akutní perianální trombózy vede k nejrychlejšímu ústupu bolestivých symptomů a k rychlé rekonvalescenci. Hemoroidektomie během akutní hemoroidální krize u uskřinutého trombotizovaného prolapsu vnitřních hemoroidů může také vést k rychlé regresi příznaků. Rozsah hemoroidektomie by měl být limitován jen na symptomatické kvadranty s následující elektivní chirurgickou intervencí v druhé době po odeznění akutních příznaků. Akutní výkony pro komplikované hemoroidy by měly být prováděny jen zkušenými operatéry.

MUDr. Petr Šlauf

Chirurgická klinika l. LF UK, nemocnice Na Bulovce,

Budínova 67/2180 81 Praha 8 – Libeň

e-mail: petrslauf@seznam.cz