Chylózní mezenteriální cysta

Súhrn

Kazuistika popisující případ pacientky s recidivující mezenteriální cystou. Na chylózní cystu je nutno pomýšlet v diferenciální diagnostice u pacientů s obrazem cysty v blízkosti pankreatu, kteří popírají ataky akutní pankreatitidy v minulosti. Chylózní cysty je nutno řešit radikálně, jinak vzhledem ke své podstatě velmi často recidivují.

Klíčová slova:
cysta − chylus − drenáž − recidiva

Úvod

Chylus (lat.) – střevní míza, zažitina či mléčí, Milchsaft (něm.), chyle (angl.): lymfa zbarvená mléčně vlivem přítomnosti tuků/chylomikronů vstřebaných ze střeva, jejíž zbarvení se zvýrazní nebo objeví po jídle, následně dojde i v krvi, kam se chylus vlévá, k zakalení krevní plazmy  postprandiální lipémie. Srov. chylos (řec.) šťáva, cheo (řec.) nalévat

V roce 1807 popsal mezenteriální cystu poprvé italský anatom Benevieni při pitvě 8letého děvčete. V roce 1842 popsal Rokitansky poprvé chylózní cystu [1]. Tillaux poprvé mezenteriální cystu úspěšně operoval v roce 1880 [2]. Mezenteriální cysty jsou vzácné afekce, z nichž chylózní cysty patří mezi ty nejvzácnější. Projevují se povětšinou nespecificky bolestmi břicha a tlaky v oblasti pupku nebo jsou náhodným nálezem na zobrazovacích vyšetřeních či peroperačně. Někdy pacienti udávají zhoršení obtíží postprandiálně. Mezenteriální cysty mohou obsahovat hemoragickou, čirou, chylózní nebo infikovanou tekutinu. V závěsu ilea a tlustého střeva jsou cysty zpravidla serózní, v oblasti jejuna pak chylózní [3,4,5,6].

Kazuistika

Na oddělení psychiatrie byla přijata pacientka (53 let) nastupující k dobrovolné ústavní odvykací léčbě při závislosti na alkoholu. Při příjmu lékař zjistil velkou hmatnou rezistenci v levém podžebří. Pacientka nehubla, občas ji v místě tlačilo.

RA: bezvýznamná

OA: st.p. APPE, úraz pravé nohy s následnou flebotrombózou

GA: poslední kontrola před rokem, bez patologie, klimax před více než rokem, 1x těhotenství, bez problémů

FA: Antabus, Lipanthyl

Alergie: pyl

Na základě chirurgického konzilia byla provedena následující vyšetření:

Sono s výsledkem: Hladce ohraničená, cystická, kulovitá expanze v levém mezogastriu pod dolním pólem levé ledviny, ventrálně od dolní duté žíly, o průměru přes 10 cm; lehká hepatomegalie se známkami difuzní hepatopatie; žlučník, žlučové cesty, ledviny i slezina bez patologie; pankreas překryt; málo naplněný močový měchýř

Labor: minerály, urea, kreatinin, CRP, KO - v normě, jen mírná anémie (Hb 119), JT normální, amylázy normální, tu markery (CEA, C19.9, C15.3, C72.4) v normě, lipidy a cholesterol v normě

CT břicha s kontrastem/Závěr: Ventrálně od levé ledviny se mezi roztaženými kličkami tenkého střeva objevuje cystická expanze, velikosti cca 128x98x120 mm, která ventrálně dosahuje až pod břišní stěnu a dorzálně pod levou ledvinou až k psoatu. Ventrálně je zčásti septovaná. Denzita obsahu cca minus 30HU. Slupka se barví a je relativně tenká. Pseudocysta pankreatu? Jiné etiologie? Ostatní orgány jsou v mezích normy (Obr. 1).

Gastrofibroskopie/Závěr: Atrofie v antru žaludku se zbytnělou řasou, 1x biopsie (intestinální metaplázie), jinak normální nález.

Kolonoskopie/Závěr: Pankoloskopie s revizí terminálního ilea. Sporadické klidné divertikly na přechodu sestupného tračníku a sigmatu. Počínající vnitřní hemoroidy. Cystická expanze není v souvislosti s trávicí trubicí.

Operační revize je indikována pro podezření na pseudocystu pankreatu. Při operaci po provedení laparotomie Leottovým řezem vytéká z břišní dutiny velké množství nezapáchající smetanové tekutiny. Provedena laváž břišní dutiny. Pak operatér nachází perforovanou mezenteriální cystu pod první kličkou jejuna. Ze stěny je odebrána histologie, výpotek na kultivaci a cytologii. Na závěr operace provedena zevní drenáž cysty a břišní dutiny. Pooperační průběh je bez komplikací.

Dle výsledků histologie, sterilní kultivace a z peroperačního nálezu bylo uzavřeno jako peroperační ruptura chylózní cysty mezenteria. Pacientka byla propuštěna bez obtíží v dobrém stavu s doporučením kontrolního ultrazvukového vyšetření břicha výhledově cestou praktického lékaře.

Po čtyřech letech přichází pacientka do poradny pro stejné obtíže jako před první operací. Rezistenci pozoruje již řadu měsíců. Bylo provedeno kontrolní CT vyšetření se stejným závěrem jako před předchozí operací. Indikována radikální exstirpace cysty z původní laparotomie. Při operační revizi chylózní cysta „spotřebovává“ celý závěs první kličky jejuna (Obr. 2, 3). Prostá exstirpace byla technicky neproveditelná, proto byla cysta resekována i s přilehlou částí cca 15 cm tenkého střeva (viz obrazová dokumentace) a následně provedena end-to-end anastomóza střeva. Pooperační průběh proběhl hladce.

Téměř 2 roky po druhé operaci přichází pacientka do poradny s menší kýlou v jizvě. Před plastikou provedeno kontrolní UZ a CT vyšetření břicha, která jsou již bez známek jakékoli patologie, recidivy či rezidua.

Histologie: Pseudocysta vystlaná myxoidní vazivovou tkání se siderofágy. Stěnu tvoří převážně vazivo. Ojediněle drobná metaplastická tvorba kosti. Hlen pozitivní, Fe pozitivní. (Obr. 4).

Diskuze

Pacientka při cíleném dotazu na ataky akutní pankreatitidy vše negovala. Diagnóza pankreatické pseudocysty tak byla velmi nepravděpodobná. Pracovní diagnózou tak měl být spíše cystický tumor a již při první operaci mělo být plánováno radikální řešení. V případech cystických abdominálních lézí je vhodné začít a eventuálně i výkon dokončit laparoskopicky.

Mezenteriální cysty jsou vzácné afekce různé etiologie. Nejčastěji jsou to cysty enterogenní, urogenitální, dermoidní nebo chylózní [7,8]. Chylózní cysty se typicky nacházejí v závěsu tenkého střeva. Předpokládá se, že vznikají vrozenou poruchou vývoje eferentní lymfatické drenáže. Nejčastěji se nacházejí solitárně a unilokulárně. Jsou známy i případy získané, kdy vznikla chylózní cysta po traumatu či operaci v retroperitoneu (fundoplikace, spinální, vaskulární nebo urologický výkon)[9]. Může dojít k náhlé příhodě břišní střevní obstrukcí, volvulem střeva nebo rupturou cysty [10,11]. Maligní zvrat je extrémně vzácný, ale ne neznámý. V diferenciální diagnostice může být předoperačně zaměněn za pankreatický cystedenom nebo cysteadenokarcinom, ovariální cystu či jinou cystickou afekci. Ze zobrazovacích vyšetření je záchytným vyšetřením UZ břicha. Upřesňující informace pak lze získat pomocí CT břicha, eventuálně MR [12,13,14,15,16,17]. Při podezření na patologii slinivky břišní je dnes již standardem vyšetření endosonografické. Při nejistotě je možné předoperační vyšetření z perkutánního punktátu obsahu cysty [12,18,19,20]. Definitivní morfologickou diagnózu přinese operace.

Z chirurgického pohledu se jeví drenáž nebo marsupializace pro prevenci recidivy jako nedostatečný výkon, jak tomu bylo i u naší pacientky. Optimální je radikální resekce s přilehlou (drenovanou) částí střeva. Pokud toto z nějakého důvodu nelze, je druhou možností vyvedení cystojejunostomie na exkludovanou Roux-Y kličku, možno i laparoskopicky [21,22].

Ze specifických pooperačních komplikací jsou známy kazuistiky chylózního ascitu po resekci chylózní cysty řešeného úspěšně perorální výlukou nebo u jiných autorů podáváním somatostatinu. Ultimum refugium je zavedení peritoneo-venózního shuntu [23].

Závěr

Mezenteriální chylózní cysta je velmi vzácná afekce, která pokud je prokázána předoperačně nebo během operace, měla by být řešena operačně radikálním způsobem, tedy kompletní resekcí – nejlépe laparoskopicky. Toto řešení bývá bezpečné, zamezí recidivě, možným komplikacím a umožní řádné histologické vyšetření.

MUDr. Jiří Škach

oddělení chirurgie Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Husova 10460 63 Liberec I

e-mail: jiri.skach@nemlib.cz