Fyloidní nádory prsu

Phyllodes breast tumors

Introduction:
Phyllodes tumour is a breast tumour occurring very rarely. It accounts for only in 1% of all cases of breast tumour. The diagnosis of phyllodes tumours can be difficult in consideration of the small number of cases. Treatment of phyllodes tumours is always surgical.

Methods:
In 2004–2013, we operated on twelve female patients with phyllodes tumours out of the total number of 1564 surgeries for breast tumours (0.8%) at the Department of Surgery at Teaching Hospital in Pilsen. We evaluated the age, the biological behaviour of the tumour depending on the tumour size and duration, the distant metastases, therapy and survival.

Results:
The average age at the time of surgery was fifty years (26−84), the duration of disease to the surgical solution ranged from one month to ten years. Tumour size was in the range of two to twenty-nine centimetres, tumours measuring less than five centimetres were always benign. Tumour excision for benign phyllodes tumour was performed seven times. Malignant phyllodes tumour was diagnosed five times with mastectomy performed in each case, and the axilla was exenterated in three cases where nodes were benign in each of them. In one case, mastectomy was followed by radiotherapy because the tumour reached the edge of the resected part; the other patients were only monitored. In two patients, tumour spreading into the lungs was diagnosed at five to ten months after breast surgery. One patient with generalized disease died, the other ones live with no local recurrence of this disease. Median survival is fifty-two months; the disease-free interval is fifty months.

Conclusion:
The results show that if phyllodes tumour is diagnosed in time, it is almost exclusively benign. If the case history is longer and the tumour is growing, the likelihood of malignancy increases. Surgical treatment is also sufficient in the case of malignant forms. The breast surgery does not need to be supplemented with exenteration of axilla.

Key words:
breast – phyllodes tumour

Autori: I. Zedníková ¹; M. Černá ¹; M. Hlaváčková ²; O. Hes ³
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. ¹; Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň-Lochotín, přednosta: prof. MUDr. B. Kreuzberg, CSc. ²; Šiklův patologicko-anatomický ústav FN Plzeň, přednosta: prof. MUDr. M. Michal ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 1, s. 4-7.
Kategória: Souhrnné sdělení

Súhrn

Úvod:
Fyloidní tumor je velmi zřídka se vyskytující nádor prsu. Vyskytuje se pouze v 1 % případů všech nádorů prsu. Diagnostika fyloidního tumoru může být obtížná vzhledem k malému počtu případů. Léčba fyloidního tumoru je vždy chirurgická.

Metody:
V letech 2004−2013 jsme na Chirurgické klinice FN Plzeň operovali 12 pacientek s fyloidním nádorem prsu z celkového počtu 1564 operací pro nádory prsu (0,8 %). Hodnotili jsme věk, biologické chování nádoru v závislosti na velikosti nádoru a délce trvání, vzdálené metastázy, terapii a přežití.

Výsledky:
Průměrný věk v době operace byl 50 let (26−84), délka trvání nemoci do operačního řešení byla 1 měsíc až 10 let. Velikost tumoru se pohybovala v rozmezí 2−29 cm, tumory menší než 5 cm byly vždy benigní. 7x pro benigní fyloidní nádor byla provedena excize tumoru. 5x byl diagnostikován maligní fyloidní tumor a byla vždy provedena mastektomie, ve 3 případech s exenterací axily, kdy uzliny byly vždy benigní. V jednom případě po mastektomii následovala radioterapie pro dosahování nádoru do okraje resekátu, ostatní pacientky byly pouze dispenzarizovány. 2 pacientky měly generalizaci do plic diagnostikovanou 5 a 10 měsíců po operaci prsu. 1 pacientka s generalizací zemřela, ostatní žijí bez lokální recidivy onemocnění. Medián přežití je 52 měsíců, interval bez nemoci je 50 měsíců.

Závěr:
Z našeho souboru vyplývá, že pokud je fyloidní nádor diagnostikován včas, jedná se téměř výhradně o benigní variantu, při déle trvající anamnéze a s rostoucí velikostí tumoru nádory malignizují. Chirurgická léčba je dostačující i v případě maligních forem. Výkon na prsu není třeba doplňovat o exenteraci axily.

Klíčová slova:
prs − fyloidní nádor

Úvod

Fyloidní tumor je velmi zřídka se vyskytující nádor prsu. Vyskytuje se pouze v 1 % případů všech nádorů prsu [1]. Může se objevit v každém věku, ale nejčastěji bývá diagnostikován u žen ve věku 40–50 let. Léčba fyloidního tumoru je vždy chirurgická. Protože fyloidní tumory jakékoli biologické povahy často recidivují, je nutná pečlivá dispenzarizace s pravidelnými klinickými, mamografickými a sonografickými kontrolami [2].

Metody

Prezentujeme soubor 12 pacientek indikovaných k operačnímu řešení fyloidního tumoru prsu, které jsme operovali v posledních deseti letech (2004−2013) na Chirurgické klinice FN Plzeň. V tomto období bylo na naší klinice operováno celkem 1564 nemocných s nádory prsu. Fyloidní nádory tvořily tedy 0,8 % všech nádorů prsu. Průměrný věk v době operace byl 50 let (26–84), délka trvání nemoci do operačního řešení byla 1 měsíc až 10 let. V jednom případě se jednalo o náhodný nález na CT hrudníku, ostatní pacientky si rezistenci v prsu samy vyhmataly. Průměrná velikost nádoru byla 10 cm (2–29). Čtyři pacientky jsme operovali na základě sonografického nálezu benigního tumoru prsu, 8 pacientek mělo předoperačně tumor verifikovaný core cut biopsií. V 5 případech jsme provedli mastektomii, 3x včetně exenterace axily, v 7 případech excizi tumoru.

Výsledky

U nemocných s anamnézou hmatné rezistence delší než 12 měsíců se kromě jednoho případu jednalo vždy o maligní fyloidní tumor. Velikost tumoru se pohybovala v rozmezí 2–29 cm, tumory menší než 5 cm byly vždy benigní. Ve 3 případech sonograficky a 3x z core cut biopsie tumor hodnocený jako fibroadenom byl z definitivní histologie popsán jako benigní fyloidní tumor. 2x vzorek z core cut biopsie hodnocený jako benigní fyloidní tumor byl přehodnocen na maligní. Ve zbývajících 4 případech se předoperační a definitivní diagnóza shodovala. Celkem byl 5x diagnostikován maligní fyloidní tumor a vždy jsme provedli mastektomii, ve 3 případech s exenterací axily, kdy uzliny byly vždy benigní. Průměrný věk žen s diagnózou maligního fyloidního tumoru byl 61 let. 7x byla pro benigní fyloidní nádor provedena excize nádoru s ochranným lemem zdravé tkáně. Průměrný věk v době operace benigního nádoru byl 42 let. Doba hospitalizace byla 2−5 dní. Komplikace po operaci se nevyskytly. V jednom případě po mastektomii následovala radioterapie pro dosahování nádoru do okraje resekátu, ostatní pacientky byly pouze dispenzarizovány. Dvě nemocné měly generalizaci do plic diagnostikovanou 5 a 10 měsíců po operaci prsu. Jedna nemocná s generalizací zemřela, ostatní žijí bez lokální recidivy onemocnění. Zbývajícím třem ženám po mastektomii byla nabídnuta možnost rekonstrukce prsu, kterou zatím všechny odmítly. Medián přežití je 52 měsíců, interval bez nemoci je 50 měsíců

Diskuze

Jelikož se fyloidní nádor prsu vyskytuje velmi zřídka (do 1 % všech nádorů prsu), s jeho diagnostikou a léčbou nejsou velké zkušenosti. Klinicky se projevuje jako hladká, nebolestivá, multinodulární rezistence, ve většině případů velmi rychle roste, brzy je viditelná přes kůži prsu a pokročilejší nádory mohou exulcerovat [3]. Histologicky se jedná o fibroepiteliální lézi podobnou fibroadenomu, ale s hypercelulárním stromatem a typickým „leaf-like“ stromoepiteliálním uspořádáním. Biologické chování závisí na charakteru stromatu a zahrnuje jak benigní nádory, tak vysoce maligní tumory typu stromálního sarkomu. Univerzální grading zatím neexistuje. Nádory dělíme na benigní, hraničně maligní (borderline) a maligní na základě přítomností buněčných atypií, mitotické aktivity, infiltrativního růstu a zvýšené celularity pojivového stromatu [4]. Nádor má maligní potenciál asi ve 20–30 % případů. Při neradikální excizi a opakovaných rekurencích může dojít k postupné malignizaci nádoru s původně benigními histopatologickými charakteristikami.

Výsledky prezentovaného souboru
Tab. 1: Results of the patient group — **Tab. 1. Výsledky prezentovaného souboru Tab. 1: Results of the patient group**

Asi 1/3 pacientek s maligními formami fyloidního tumoru umírá na vzdálené metastázy. Maligní typy se šíří zejména hematogenně do plic, podobně jako sarkomy [5,6]. Diagnostika fyloidního tumoru může být obtížná vzhledem k malému počtu případů. Základem je dobře odebraná anamnéza – rychle rostoucí nebolestivá rezistence v prsu a fyzikální vyšetření. Následuje mamografie, kde je v prsu patrné objemné kulovité ložisko, dobře ohraničené proti okolní žláze.

<b>Fyloidní tumor z benigní části spektra</b>
Stroma je málo celulární s minimálními atypiemi. Hematoxylin- eosin, zvětšení 100x.
<b>Fig. 1: Phyllodes tumour in the benign part of the spectrum</b>
The stroma is little cellular with minimal atypias. Hematoxylin- eosin, magnified 100x. — Obr. 1. <b>Fyloidní tumor z benigní části spektra</b> Stroma je málo celulární s minimálními atypiemi. Hematoxylin- eosin, zvětšení 100x. <b>Fig. 1: Phyllodes tumour in the benign part of the spectrum</b> The stroma is little cellular with minimal atypias. Hematoxylin- eosin, magnified 100x.

<b>Maligní fyloidní tumor</b>
Významnější celularita a jaderná polymorfie. Hematoxylin-eosin, zvětšení 100x.
<b>Fig. 2: Malignant phyllodes tumour</b>
More significant cellularity and nucleus polymorphy. Hematoxylin- eosin, magnified 100x. — Obr. 2. <b>Maligní fyloidní tumor</b> Významnější celularita a jaderná polymorfie. Hematoxylin-eosin, zvětšení 100x. <b>Fig. 2: Malignant phyllodes tumour</b> More significant cellularity and nucleus polymorphy. Hematoxylin- eosin, magnified 100x.

Mamografie – maligní fyloidní tumor v centru levého prsu 5x6 cm
Fig. 3: Mammography – malignant phyllodes tumour in the centre of the left breast, 5x6 cm — **Obr. 3. Mamografie – maligní fyloidní tumor v centru levého prsu 5x6 cm Fig. 3: Mammography – malignant phyllodes tumour in the centre of the left breast, 5x6 cm**

Na sonografii je viditelné dobře ohraničené ložisko, které má většinou cystickou komponentu. Následuje core cut biopsie k ověření povahy tumoru [7,8]. Klinicky i sonograficky je fyloidní nádor v počátečním stadiu často zaměněn za fibroadenom, větší tumory mohou naopak budit dojem karcinomu. Core cut biopsie poskytuje také ve vysokém procentu falešně negativní výsledky vzhledem k heterogenitě léze [9,10]. Předoperační diagnostika a indikace k chirurgické intervenci je tedy často opřena o klinický nález rychle rostoucí rezistence. Mamografie, sonografie a core cut biopsie jsou metody pouze pomocné. Konečnou diagnózu potvrdí až definitivní histologické vyšetření tumoru [11]. Klinická diagnóza fyloidního tumoru, respektive každého rychle rostoucího nádoru prsu je vždy indikací k chirurgické terapii – excizi nádoru s bezpečnostním lemem zdravé tkáně. Snahou chirurga by mělo být primárně vždy provést prs šetřící výkon, a to u benigních i maligních forem. Pouze u nádorů obrovských rozměrů, kdy není možné prs zachovat, provádíme mastektomii. Výkon v axile není standardní součástí operace, exenterace axily se provádí pouze v případě sonograficky podezřelých uzlin. U velkých nádorů je nutné diferenciálně diagnosticky odlišit tzv. reaktivní lymfadenopatii, která po excizi objemného tumoru spontánně regreduje [8,12]. V případě benigního tumoru žádná další léčba není indikována. Pokud se jedná o borderline nebo maligní nádor a resekční okraj byl příliš těsný, po operaci následuje ozáření prsu nebo hrudní stěny. Chemoterapie je indikována pouze v případě vzdálených metastáz. Vzdálené metastázy však tvoří méně než 5 % tumorů. Za rizikový faktor metastazování se považuje velikost tumoru větší než 5 cm [13]. Fyloidní tumory mají obecně dobrou prognózu. Jsou však charakteristické vysokým rizikem vzniku recidivy, jejíž výskyt lze primárně snížit řádně provedenou excizí s dostatečným bezpečnostním lemem. Proto by dnes mělo být standardem peroperační vyšetření preparátu [14,15]. Udává se, že až 15 % tumorů tvoří lokální recidivu do 2 let a každá další recidiva je histologicky agresivnějším typem s možností maligního potenciálu. Pacientky je proto třeba pečlivě dispenzarizovat v mamologické poradně s pravidelnými klinickými, sonografickými a mamografickými kontrolami. V případě lokální recidivy je indikována dle rozsahu postižení reexcize s bezpečnostním lemem, případně mastektomie [16,17].

Mamografie – pravý prs vyplněn maligním fyloidním tumorem 17x17x11cm
Fig. 4: Mammography – right breast filled with malignant phyllodes tumour sized 17x17x11 cm — **Obr. 4. Mamografie – pravý prs vyplněn maligním fyloidním tumorem 17x17x11cm Fig. 4: Mammography – right breast filled with malignant phyllodes tumour sized 17x17x11 cm**

Maligní fyloidní tumor levého prsu – anamnéza 10 let, váha 6500g
Fig. 5: Malignant phyllodes tumour of the left breast – history of ten years, weight of 6500 grams — **Obr. 5. Maligní fyloidní tumor levého prsu – anamnéza 10 let, váha 6500g Fig. 5: Malignant phyllodes tumour of the left breast – history of ten years, weight of 6500 grams**

Maligní fyloidní tumor pravého prsu – anamnéza 5 let, váha 4000g, karcinom levého prsu
Fig. 6: Malignant phyllodes tumour of the right breast – history of five years, weight of 4000 grams, carcinoma of the left breast — Obr. 6. Maligní fyloidní tumor pravého prsu – anamnéza 5 let, váha 4000g, karcinom levého prsu Fig. 6: Malignant phyllodes tumour of the right breast – history of five years, weight of 4000 grams, carcinoma of the left breast

Závěr

Na možnost fyloidního nádoru je třeba myslet vždy u rychle rostoucích ohraničených lézí prsu, a to u žen všech věkových kategorií. Takový nález je jasnou indikací k operačnímu řešení, i při negativním nálezu z core cut biopsie. Z našeho souboru vyplývá, že pokud je fyloidní nádor diagnostikovaný včas, jedná se téměř výhradně o benigní variantu, při déle trvající anamnéze a s rostoucí velikostí tumoru nádory malignizují. Chirurgická léčba je dostačující i v případě maligních forem. Výkon na prsu není třeba doplňovat o exenteraci axily.

Práce vytvořena s přispěním grantu IGA MZ NT14332-3/2013.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Ilona Zedníková

Mírová 22

301 00 Plzeň

e-mail: Ilona.Zednikova@seznam.cz

Zdroje

1. Carter BA, Page DL. Phyllodes tumor of the breast: local recurrence versus metastatic capacity. Hum Pathol 2004;35:1051−1052.

2. Kraemer B, Hoffmann J, Roehm C, et al. Cystosarcoma phyllodes of the breast: a rare diagnosis: case studies and review of literature. Arch Gynecol Obstet 2007;276:649−53.

3. Lee AH, Hodi Z, Ellis I, et al. Histological features useful in the distinction of phyllodes tumour and fibroadenoma on needle core biopsy of the breast. Histopathology 2007;51:336−44.

4. Sůvová B, Linhartová A. Karcinom prsu ve fyloidním nádoru. Klinická onkologie. 1992;5:149–153.

5. Khan SA, Badve S. Phyllodes tumors of the breast. Ann surg 2004;11:1011−1017.

6. Grau AM, Chakravarthy AB, Chugh R. Phyllodes tumours of the breast. 1. www.uptodate.com/contents/phyllodes-tumors-of-the-breast. 2010; April 11.

7. Bella V, Bellová L. Fyloidný tumor. Onkológia (Bratisl.) 2011;6:278–280.

8. Chen WH, Cheng SP, Tzen CY, et al. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast: retrospective review of 172 cases. J Surg Oncol 2005;91:185−94.

9. Yohe S, Yeh IT. Missed diagnoses of phyllodes tumor on breast biopsy: pathologic clues to its recognition. Int J Surg Pathol 2008;16:137−42.

10. Pezner RD, Schultheiss TE, Paz IB. Malignant phyllodes tumor of the breast: local control rates with surgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:710−13.

11. Lenhard MS, Kahlert S, Himsl I, et al. Phyllodes tumour of the breast: clinical follow-up of 33 cases of this rare disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:217−21.

12. Kraemer B, Hoffmann J, Roehm C, et al. Cystosarcoma phyllodes of the breast: a rare diagnosis: case studies and review of literature. Arch Gynecol Obstet 2007;276:649−53.

13. Kinkor Z, Sticová E, Šach J, Rychtera J, Skálová A. Sarkomatoidní (metaplastický) vřetenobuněčný karcinom prsu vznikající ve fyloidním tumoru s rozsáhlou skvamózní metaplázií – kazuistika a přehled literatury. Cesk Patol 2012;48:156–60.

14. Shirah GR, Lau SK, Jayaram L, Bouton ME, Patel PN. Invasive lobular carcinoma and lobular carcinoma in situ in a phyllodes tumor. Breast J 2011;17:307–9.

15. Sharma R, Usmani S, Siegel R. Primary squamous cell carcinoma of breast in background of phyllodes tumor − a case report. Conn Med 2009;73:341–3.

16. Abdul Aziz M, Sullivan F, Kerin MJ, Callagy G. Malignant phyllodes tumour with liposarcomatous differentiation, invasive tubular carcinoma, and ductal and lobular carcinoma in situ: case report and review of the literature. Patholog Res Int 2010;2010:501274.

17. Barth RJ Jr, Wells WA, Mitchell SE, et al. A prospective, multi- institutional study of adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes tumors. Ann Surg Oncol 2009;16:2288−94.