Endoskopické endonazální ošetření nasální likvorey při zlomenině klivu – kazuistika

Súhrn

Úvod:
Klivus je centrální struktura baze lební v těsné blízkosti mozkového kmene a životně důležitých cév. K frakturám klivu dochází většinou při vysokoenergetických úrazech, jednou z nejčastějších komplikací bývá nazální likvorea.

Kazuistika:
Představujeme případ muže ve středním věku, u kterého se po běžném úrazu hlavy rozvinula nazální likvorea. CT vyšetření ukázalo masivní pneumocefalus a frakturu klivu v oblasti sinus sphenoidalis. Provedli jsme endoskopický endonazální výkon a defekt úspěšně uzavřeli.

Diskuze:
Pneumatizace sfenoidální dutiny vykazuje velkou interindividuální variabilitu. V našem případě se jedná o extrémně vzdušný sinus v kombinaci s gracilním klivem, což bylo predisponujícím faktorem pro zlomeninu. Traumatická likvorea představuje riziko likvorové hypotenze a vzniku meningitidy. Klasický chirurgický přístup je mikroskopický transnazální. Endoskopie je moderní miniinvazivní variantou.

Závěr:
Endoskopické endonazální ošetření traumatické likvorey u zlomenin baze lební v oblasti klivu je metodou volby.

Klíčová slova:
zlomenina baze lební – neurochirurgie – endoskopie

Úvod

Klivus je středočárová struktura baze lební. Kraniálně začíná těsně za dorsum sellae a svažuje se kaudálně až k velkému týlnímu otvoru. Vývojově vzniká srůstem os occipitale s os sphenoidale. Místem spojení je synchondrosis sphenooccipitalis, která v průběhu života osifikuje. Význam klivu je dán topografickou blízkostí životně důležitých struktur, jako jsou Varolův most, prodloužená mícha, a. basilaris a aa. vertebrales. Fraktury klivu vznikají nepřímým mechanismem, většinou následkem vysokoenergetického poranění hlavy.

V následujícím textu prezentujeme kazuistiku nazální likvorey při zlomenině klivu po lehkém úrazu hlavy. Pacienta jsme ošetřili miniinvazivní endoskopickou endonazální technikou.

Kazuistika

45letý muž bez interních komorbidit upadl při práci na zahradě ze skalky, udeřil se do hlavy. Vědomí neztratil, v podstatě ihned po pádu pozoroval výtok čiré tekutiny z nosu, měl silnou bolest hlavy a zvracel. Vstupní CT mozku ukázalo masivní pneumocefalus (Obr. 1) a frakturu baze lební v oblasti klivu (Obr. 2). Neurologický nález byl v mezích normy. Pacient byl přijat na neurochirurgický JIP a druhý den byla provedena CT cisternografie, která potvrdila únik mozkomíšního moku v místě zlomeniny. Přistoupili jsme k operačnímu výkonu – binostrální endoskopické endonasální plastice fraktury klivu. V celkové anestezii jsme nejprve zavedli lumbální drenáž a poté s využitím endoskopu pronikli přes levou nostrilu do dutiny nosní. Snesli jsme střední skořepu a následně luxovali zadní část nosní přepážky, abychom si vizualizovali přední stěnu sfenoidálního sinu. Kerrisonovými kleštěmi jsme tuto stěnu vyštípali a otevřeli dutinu. Zlomeninu na zadní stěně jsme snadno identifikovali. Za prasklou tenkou kostní lamelou byla roztržená nejen dura mater, ale i arachnoidea. Frakturou klivu vytékal mozkomíšní mok (Obr. 3). Defekt jsme ošetřili několikavrstevnou plastikou – tzv. „multilayer technique“. Do intradurálního prostoru jsme vložili umělou náhradu dury (Obr. 4), poté vrstvu tkáňového lepidla a nakonec překryli vrstvou sliznice ze střední skořepy nosní. Těsnost uzávěru jsme ověřili Valsalvovým manévrem. Lumbální drenáž byla odstraněna třetí pooperační den, kontrolní CT vyšetření po pěti dnech prokázalo regresi pneumocefalu. Pacient byl propuštěn do domácího léčení šestý den po operaci, bez známek prosaku mozkomíšního moku či meningitidy v celkově kompenzovaném stavu. Při pravidelných kontrolách je zcela bez potíží.

Diskuze

Sfenoidální dutina je anatomicky poměrně variabilní. Vzhledem k rozvoji transsfenoidální chirurgie baze lební jsou jednotlivé odchylky literárně dobře popsány. Z pohledu naší kazuistiky je důležitá především rozdílná pneumatizace dutiny. Sfenoid nemusí být vytvořen vůbec (ageneze), zpravidla však nacházíme vzdušnou dutinu, která zasahuje až po turecké sedlo (tzv. selární typ, Obr. 5). Na druhém konci spektra je pneumatizace celého těla sfenoidální kosti a přilehlých struktur (planum sphenoidale, processus pterygoideus, dorsum sellae, clivus). Pneumatizace dorsum sellae se v populaci vyskytuje u 14 %, Obr. 6 [1,2].

Rozlišují se dva relativně vzácné stavy extrémní pneumatizace vedlejších dutin nosních – pneumosinus dilatans a pneumokéla. Pneumosinus je abnormální zvětšení dutiny s normální tloušťkou stěny, zatímco pneumokéla se vyznačuje výrazně ztenčenou stěnou. V literatuře je popsán případ úmrtí po operaci adenomu hypofýzy v souvislosti s pneumokélou sfenoidu [3]. Autoři uvádějí, že na konci operace ponechali z důvodu krvácení tamponádu ve sfenoidální dutině, která způsobila zástavu dechu přímým tlakem na kmen.

Funkce vedlejších dutin nosních (VDN) je v literatuře předmětem sporů. Představy VDN jako dutin pro rezonanci lidského hlasu či odlehčení lebky byly opakovaně zpochybněny [4]. Jako přijatelné vysvětlení se zdá být nárazníková funkce paranazálních dutin při traumatu obličeje. Jak demonstruje Kellman et. al. [5,6] na kadaverech, pneumatizace VDN chrání zadní jámu lební a oční bulbus před přímým působením deformačních sil.

U našeho pacienta se jedná o pneumokélu sinus sphenoidalis ve spojení s gracilním klivem (Obr. 1), který byl při traumatu locus minoris resistentiae. Ani nadprůměrná pneumatizace frontálních a maxilárních dutin nezabránila zlomenině.

Zlomeniny klivu nejsou úplnou raritou, nalézáme je u 0,2 % pacientů po kraniotraumatu a u 2 % pacientů s frakturou lbi. Typickým pacientem je mladý muž po dopravní nehodě nebo pádu z výše. Fraktury klivu bývají sdruženy s dalšími závažnými poraněními baze lební a maxilofaciálního skeletu a mortalita dosahuje 24 % [7]. Mohou být naprosto asymptomatické, často ale vídáme poranění hlavových nervů a nazální či ušní likvoreu. Vzácněji dochází k traumatu cév, nejčastěji a. basilaris s fatálními následky [8,9,10]. Podle lokalizace lomné linie rozlišujeme zlomeniny transverzální, longitudinální a šikmé [7]. Longitudinální fraktury jsou nejméně časté a až na výjimky fatální [11]. Se zlomeninou klivu se setkáváme i u těžkých kombinovaných kraniocerebrálních traumat, kde stav je ovšem determinován poraněním mozku, zejména kmene mozkového – mesencephalon, pons Varoli.

Likvoreou rozumíme komunikaci mezi subarachnoideálním a extrakraniálním prostorem. Pro pacienta představuje ohrožení vzhledem k riziku meningitidy a likvorové hypotenze. Po zlomenině baze lební se likvorea vyskytuje u 12–30 % případů [12]. Nejčastějším místem je přední jáma v oblasti lamina cribriformis a planum sphenoidale. Pro diagnostiku a lokalizaci likvorey se používají CT cisternografie, MR cisternografie nebo radionuklidová cisternografie. Pokud pacient dokáže zachytit sekret z nosu, provádí se průkaz přítomnosti beta-trace proteinu s téměř 100% senzitivitou i specificitou [13]. Obávanou komplikací likvorey je bakteriální meningitida, která se rozvine přibližně v 20 % případů. I přes včasnou intravenózní antibiotickou terapii a podávání kortikoidů smrtnost dosahuje 10 % [14].

Pokud není traumatická likvorea masivní, lze začít konzervativní léčbou – klidem na lůžku, zvýšenou polohou hlavy, derivací moku lumbální drenáží. Konzervativní postup má vyšší úspěšnost u ušní likvorey (více než 80 %) [12]. Profylaktické podávání antibiotik nemá oporu ve studiích [15]. Když konzervativní postup selže, je na místě chirurgický výkon. Klasickou metodou ošetření nazální likvorey je transkraniální přístup z bikoronárního řezu s následnou plastikou defektu. Jedná se o relativně náročný výkon s rizikem recidivy až 27 % [16]. Takto lze ošetřit laceraci dury v oblasti přední jámy lební, ovšem nikoliv ve střední či dokonce zadní jámě (jako v našem případě). Pro ošetření defektu ve sfenoidální dutině byl vyvinut transnasální transseptální přístup ze sublabiálního řezu, dříve hojně využívaný v pituitární chirurgii. Za nejlepší řešení dnes považujeme endoskopickou endonazální techniku, kterou využíváme při resekcích adenomů hypofýzy. Co se přístupu týká, jedná se o miniinvazivní operaci a zároveň umožňuje velmi dobrou vizualizaci mediálních struktur baze lební vč. zadní stěny sfenoidální dutiny a klivu. K plastice dury se využívají buď umělé materiály, štěp z fascia lata, nebo při rozsáhlejších defektech živený nazoseptální lalok.

Závěr

Nazální likvorea je relativně vzácnou komplikací zlomenin klivu, na kterou je třeba myslet při poranění baze lební. Endoskopické endonazální ošetření je metodou volby na specializovaných neurochirurgických pracovištích. Jedná se o šetrný postup s vysokou úspěšností a minimem komplikací.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Martin Májovský

V Zahrádkách 2026/2

130 00 Praha 3

e-mail: martin.majovsky@uvn.cz