Heterotopická mezenteriálna osifikácia

Heterotopic mesenteric ossification

Heterotopic mesenteric ossification (HMO) is a rare disease inducing pathological bone tissue formation in the abdominal cavity after multiple operational traumas. The authors present an unusual case of mesenteric ossification formation in a 30 year-old man after surgery due to status ileosus on the basis of intestinal incarceration. After being released into home treatment the patient had to be hospitalized again and reoperated. During the next six weeks, the patient was reoperated three more times due to intestinal status ileosus and significant leaking of the entero-cutaneous fistula. Despite intensive parenteral hyperalimentation the patient‘s condition did not improve and metabolic breakdown became fatal for the patient. Pathophysiology of the mechanism of bone tissue formation in soft tissues is unknown.

Key words:
heterotopic mesenteric ossification – intra-abdominal myositis ossificans – intestinal obstruction – reoperation – metabolic breakdown

Autori: M. Bakoš ¹; J. Korček ¹; P. Rusev ¹; M. Kuťka ¹; A. Sládeček ²; Z. Tóthová ³
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika FN Nitra, prednosta: doc. MUDr. J. Korček, PhD. ¹; Ústav patológie, FN Nitra, primár: MUDr. A. Sládeček ²; Jessenius – diagnostické centrum, a. s., Nitra, vedoucí pracoviště: MUDr. M. Halaj ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 7, s. 301-305.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Heterotopická mezenteriálna osifikácia (HMO) je zriedkavé ochorenie podmieňujúce patologickú tvorbu kostného tkaniva v dutine brušnej po opakovaných operačných traumách. Autori prezentujú neobvyklý prípad vzniku mezenteriálnej osifikácie u 30ročného muža po operácii pre ileózny stav na podklade tenkočrevnej inkarcerácie. Po prepustení do domáceho liečenia musel byť znovu hospitalizovaný a reoperovaný. V priebehu 6 týždňov bol ešte 3krát reoperovaný pre tenkočrevný ileózny stav a výraznú produkciu z entero-kutánnej fistuly. Napriek intenzívnej parenterálnej hyperalimentácii sa stav pacienta nezlepšil, metabolický rozvrat sa stal pacientovi osudovým. Patofyziológia mechanizmu formovania kostného tkaniva v mäkkých tkanivách nie je známa.

Kľúčové slová:
heterotopická mezenteriálna osifikácia − intraabdominálna osifikujúca myozitída− črevná obštrukcia – reoperácie − metabolický rozvrat

Úvod

Termín heterotopická mezenteriálna osifikácia (HMO) označuje proces tvorby kostného tkaniva v tkanivách, v ktorých za normálnych podmienok neprebieha osifikácia. Ochorenie podmieňuje patologickú tvorbu kostného tkaniva v brušnej dutine. Vo väčšine prípadov sa výskyt ochorenia dáva do súvisu s predchádzajúcou brušnou operáciou - traumou. Okrem mezentéria môže postihovať aj omentum, hrubé črevo, mezoapendix či peritoneum. Klinicky sa prejavuje príznakmi črevnej obštrukcie a v prípadoch progresie ochorenia tvorbou osifikujúcich adhézií a črevných fistúl.

HMO je extrémne vzácne ochorenie, vo svetovej literatúre bolo popísaných a zaznamenaných len 30 prípadov. Prvý prípad heterotopickej mezenteriálnej osifikácie zdokumentoval v roku 1983 Hansen a kolektív. Postihuje hlavne mužskú časť populácie. V roku 1999 Wilson a kolektív navrhli označenie heterotopická mezenteriálna osifikácia. Najbližšie synonymum heterotopickej osifikácie v mäkkých tkanivách je osifikujúca myozitída. Osifikujúca myozitída je nesprávne označenie, nakoľko tento proces nie je ohraničený na svaly. HMO býva definovaná aj ako intraabdominálne osifikujúci pseudosarkóm spojený s črevnou obštrukciou. Heterotopická osifikácia je metaplastický proces, ktorý zvyčajne môže recidivovať a nemala by byť nesprávne považovaná za malígne nádorové ochorenie. Patogenéza intraabdominálnej heterotopickej osifikácie zostáva stále nejasná. Existujú však aj zmienky o spontánnom vzniku heterotopickej osifikácie[1].

Kazuistika

Uvádzame prípad 30ročného pacienta s heterotopickou tvorbou kostného tkaniva v mezentériu. Spúšťacím faktorom uvedeného ochorenia bola operácia pre ileózny stav na podklade jejunálnej inkarcerácie a následnej reoperácie. Pacient Š.Č. bol na Chirurgickú kliniku FN v Nitre prijatý 26. 5. 2013. V anamnéze udával od rána náhle vzniknuté bolesti celého brucha s maximom v podbrušku. Nezvracal, stolicu mal deň predtým formovanú. Klinický nález nasvedčoval pre rozvoj ileózneho stavu na nejasnom podklade. Bolo zrealizované RTG a USG vyšetrenie dutiny brušnej, ktoré potvrdzujú nepriechodnosť tenkého čreva. Po predoperačnej príprave pacienta sme pristúpili 26. 5. 2013 k operačnej intervencii z indikácie pre náhlu brušnú príhodu na podklade črevnej nepriechodnosti.

Operačný nález č.1

Pri revízii dutiny brušnej nachádzame inkarceráciu jejunálnych kľučiek v recessus duodenojejunalis retropankreaticky. Inkarcerácia, ktorá podmieňovala ileózny stav sa začína asi 90 cm od ligamentum Treitzi. Po vytiahnutí kľučiek nachádzame dutinu s vakom 15x13 cm, s bránkou veľkosti 5x4 cm. Pri revízii stena a výživa inkarcerovanej časti jejuna nevykazovali ischemické zmeny. Na ostatných tenkých kľučkách nebol verifikovaný žiadny patologický nález. Vykonali sme sutúru bránky dutiny vo dvoch vrstvách.

Pooperačný priebeh bez komplikácií, pacient klinicky bez ťažkostí, črevná pasáž obnovená na druhý až tretí deň, stravu toleroval, rana sa zhojila per primam intentionem. V stabilizovanom stave prepustený do domácej starostlivosti 31. 5. 2013.

Dňa 6. 6. 2013 na desiaty deň po operácii sa pacientovi začal v domácom prostredí zhoršovať zdravotný stav: sťažoval si na bolesti brucha, vracanie, vyhľadal chirurgickú ambulanciu. Pacient bol znovu prijatý na sledovanie na Chirurgickú kliniku s príznakmi subileózneho stavu. Po zobrazovacích vyšetreniach RTG a CTsú prítomné známky tenkočrevného ilea. Na CT zobrazovaných rezoch (Obr. 1 a 2) sa demaskoval v ľavom hypochondriu až mezogastriu tesne ventrokaudálne od chvosta pankreasu v oblasti ligamentum Treitzi ohraničený konvolut dilatovaných jejunálnych kľučiek - s voľnou tekutinou medzikľučkovo – s distorziou mezenterických listov a vaskulatúry. V okolí kaudálne sa zobrazili ďaľšie dilatované tenké kľučky s voľnou tekutinou, ktorá je v malom množstve prítomná aj v malej panve a v hypogastriách.

Dňa 11. 6. 2013 bol pacient indikovaný k operačnej intervencii.

Operačný nález č.2

Po otvorení dutiny brušnej kľučky tenkého čreva neboli dilatované, avšak takmer v celej dĺžke je stena čreva zhrubnutá miestami až na 4 mm, pevne fixovaná tvrdými fibrotickými medzikľučkovými plošnými adhéziami navzájom, ku kolon descendes, kolon sigmoideum a k prednej brušnej stene. Adherované kľučky jejuna a ilea vytvárali konvolut asi 10 cm od ligamentum Treitzi a končiaci 20 cm od Bauhinskej chlopne. (Obr. 1 a 2).

Obr. 1 a 2: CT obraz: konvolút tenkočrevých kľučiek v oblasti lig. Treitzi
Figs. 1 and 2: CT image: Convolute of the small intestine in area of the lig. of Treitz — **Obr. 1 a 2: CT obraz: konvolút tenkočrevých kľučiek v oblasti lig. Treitzi Figs. 1 and 2: CT image: Convolute of the small intestine in area of the lig. of Treitz**

Mezentérium bolo presiaknuté v celom priebehu v hrúbke 4−5 cm. Pôvodná sutúra duodenojejunálneho recesu je pevná, zhojená. Pristupujeme k preparácii, adheziolýze tenkých kľučiek a vykonaná resekcia konvolutu v dĺžke asi 90 cm s jejuno-ileo anastomózou end-to-end. Ostávajúcu časť tenkého čreva vzhľadom na výrazné adhézie sme aplikovali podľa Nobleho. Založená výživná jejunostómia. Vzhľadom na atypický nález na tenkých kľučkách odosielame resekát jejuna, ilea a časť fibrotického tkaniva z podkožia na histologické vyšetrenie.

V pooperačnom období je pacient sledovaný na JIS Chirurgickej kliniky, stav stabilizovaný. Je podávaná totálna parenterálna hyperalimentácia, od druhého pooperačného dňa cez výživnú jejunostómiu tekutiny, súčasne Nutriflex peri (BBraun Melsungen AG), Reconvan (Fresenius Pharma Austria GMBH), Syntostigmin (Neostigmin - BB Pharma). Po obdržaní záverov bioptického vyšetrenia pridávame do terapie Solumedrol (metylprednizolón – Pfizer Europe MA EEIG), albumíny. Cez nasogastrickú sondu stále odsávame 2000 ml duodenálneho obsahu denne.

Na dvanásty deň po reoperácii 23. 6. 2013 sme spozorovali únik tenkočrevného obsahu cez kožnú incíziu po pôvodne zavedenom dréne do dutiny brušnej. Indikovaná je operačná intervencia pre značnú produkciu z vytvorenej enterokutánnej fistuly. V tomto období ešte nebola známa patologicko-anatomická diagnóza heterotopická mezenteriálna osifikácia.

Operačný nález č.3

Po otvorení dutiny brušnej natupo nachádzame masívne fibrotické adhézie orgánov brušnej dutiny k parietálnemu peritoneu prakticky v celom rozsahu a neprehľadný konvolút tenkých kľučiek o rozmeroch 30x30 cm navzájom adherovaných osifikujúcimi adhéziami. Po deliberovaní flexura duodenojejunalis na prednej stene orálneho jejuna asi 7 cm od flexura duodenojejunalis je perforačný otvor o priemere cca 4 mm. Vzhľadom na veľkosť perforácie a veľmi fragilné devastované okraje sme na zavedenej naso-gastro-duodeno-ileálnej sonde realizovali duodeno-ileoanastomózu end-to-end drén do oblasti anastomózy. Kľučky tenkého čreva neboli dilatované, ale nachádzame masívne medzikľučkové fibrotické adhézie. V mieste predpokladanej jejuno-ileoanastomózy po predchádzajúcej operačnej intervencii výrazná fibróza, preparácia od okolitých osifikovaných tkanív nie je možná. Rozhodujeme sa pre resekciu fibrotického konglomerátu. Masívne zhrubnuté a osifikované mesentérium dosahovalo hrúbku asi 5 cm (Obr. 3 a 4). Resekovali sme asi 50 cm tenkého čreva. Ponechaný úsek ilea je dlhý asi 60 cm. Nutritívna ileostómia bola in situ.

Obr. 3 a 4: CT obraz - osifikácie na tenkom čreve a mezentériu
Figs. 3 and 4: CT image - ossification of the small intestine and mesentery — **Obr. 3 a 4: CT obraz - osifikácie na tenkom čreve a mezentériu Figs. 3 and 4: CT image - ossification of the small intestine and mesentery**

Medzitým sme konzultovali prípad s chirurgickými pracoviskami v Bratislave, Prahe a Banskej Bystrici.

V ďalšom priebehu je pacient ďalej hospitalizovaný na JIS Chirurgickej kliniky, pokračujeme v hyperalimentácii cez centrálny venózny katéter, antibiotiká, Sandostatín (Oktreotid Novartis). Pooperačne na tretí a štvrtý deň odvádza naso-gastro- duodenoileálna sonda 600 ml obsahu. Zároveň pozorujeme z drénu, ktorý je zavedený v oblasti duodeno-ileo anastomózy prifarbenie obsahu s prímesou žlče. Suponujeme na defekt v oblasti pertubovanej duodeno-ileo anastomózy so vznikom enterokutánnej fistuly.

Postupne dochádza k zhoršenie stavu pacienta, výstup TT na 38,3 C, vytekanie skaleného obsahu z dolného pólu operačnej rany, rozvoj príznakov nepriechodnosti tenkého čreva, zvýšená produkcia s insuficientnej duodeno-ileo anastómozy, rozvrat vnútorného prostredia. Napriek predchádzajúcim trom operačným intervenciám a histologicky verifikovanou heterotopickou mesenteriálnou osifikáciou indikujeme dňa 9. 7. 2013 revíziu z vitálnej indikácie ako ultimum refugium.

Operačný nález č.4

V hornom póle operačného prístupu bol osifikát o rozmeroch 6x6x5 cm. Postupne sa nám darí v masívne hypertrofovaných a osifikovaných tkanivách preniknúť do brušnej dutiny. V dutine brušnej sa nachádza tuhý osifikovaný konglomerát tvorený zvyškom ilea o rozmeroch 30x30 cm a masívne zhrubnutého osifikovaného mesentéria. Retroperitoneum je tuhé a osifikované. Identifikovali sme anastomózu na zavedenej naso-duodeno-ileálnej sonde, v ktorej sú na zadnej stene dva defekty. Terminálne ileum v rozsahu cca 15 cm je primeranej výživy. Obtiažne sme deliberovali ponechaný zvyšok ilea v rozsahu cca 60 cm po Nobleho aplikácii. Vytvárame ileotómiu, cez ktorú pertubujeme distalne zvyšok ilea až do céka. Orálny koniec zavedeného drénu sme cez vytvorenú ileotómiu prevliekli cez pôvodnú duodeno-ileostómiu až do duodena. Uvedeným postupom sme „vydlahovali“ hrubým silikónovým drénom duodenum, insuficientnú duodeno-ileostómiu. Drenáž dutiny brušnej.

Dňa 9. 7. 2013 vo večerných hodinách pacient exitoval za príznakov multiorgánového zlyhania.

Výsledok bioptického vyšetrenia

Makroopis:

Rozsiahly resekát kľučiek tenkého čreva dĺžky cca 90 cm so zvyškami po zrastoch. Tukové tkanivo mezentéria zmnožené, sú v ňom rozsiahle belavé až tumoriformné ložiská. Na resekčnej línii sú tvrdé uzly, v nich cítiť aj škrípanie noža. (Obr. 5,6,7).

Makroskopické pitevné nálezy poukazujú na rozsah a hrúbku osifikácie zostávajúcej časti čreva
Fig. 5: Macroscopic autopsy findings indicate the extent and thickness of ossification of the residual part of the intestine — Obr. 1. Makroskopické pitevné nálezy poukazujú na rozsah a hrúbku osifikácie zostávajúcej časti čreva Fig. 5: Macroscopic autopsy findings indicate the extent and thickness of ossification of the residual part of the intestine

Makroskopické pitevné nálezy poukazujú na rozsah a hrúbku osifikácie zostávajúcej časti čreva
Fig. 6: Macroscopic autopsy findings indicate the extent and thickness of ossification of the residual part of the intestine — Obr. 2. Makroskopické pitevné nálezy poukazujú na rozsah a hrúbku osifikácie zostávajúcej časti čreva Fig. 6: Macroscopic autopsy findings indicate the extent and thickness of ossification of the residual part of the intestine

Makroskopické pitevné nálezy poukazujú na rozsah a hrúbku osifikácie zostávajúcej časti čreva
Fig. 7: Macroscopic autopsy findings indicate the extent and thickness of ossification of the residual part of the intestine — Obr. 3. Makroskopické pitevné nálezy poukazujú na rozsah a hrúbku osifikácie zostávajúcej časti čreva Fig. 7: Macroscopic autopsy findings indicate the extent and thickness of ossification of the residual part of the intestine

Mikroskopický nález:

Na rôznych miestach resekovaného tenkého čreva sú tvrdé tumoriformné mezenteriálne plaky, mikroskopicky v nich identifikujeme fibroproduktívny reparatívny proces s proliferáciou vretenovitých fibroblastických buniek a multifokálnu rozsiahlu heterotopickú osifikáciu v podobe trámcov pletivovej a osteoidnej kosti. Na seróze tenkého čreva je difúzne zhrubnutie, presiaknutie, perivaskulárne infiltráty a fibroproduktívna reparatívna reakcia, na viacerých miestach aj fibrózne zrasty kľučiek tenkého čreva. Proces pripomína difúznu polyserozitídu, prechádza aj do tukového tkaniva mezentéria v podobe panikulitídy, ktorá možno následne dystroficky, heterotopicky osifikuje.
Identický reparatívny proces peritonea s heterotopickou osifikáciou zasahujúci do okrajových častí kostrového svalstva.

Záver: Morfologický obraz zodpovedá heterotopickej mezenteriálnej osifikácii [HMO] považovanej v literatúre za nozologickú jednotku typu pseudosarkómu brušnej dutiny. Ide o veľmi zriedkavú léziu, ktorá často spôsobuje obštrukciu čriev. Bez známok malignity.

Diskusia

V medicínskej literatúre existuje len málo údajov o HMO. Za spúšťací mechanizmus osifikácie je považovaný chirurgický výkon v brušnej dutine alebo intraabdominálna trauma [3,4]. Objaví sa zvyčajne 1−3 týždne po primárnom podnete. Častejšie sa vyskytuje u mužského pohlavia [3,2] stredného veku a u starších mužov (43−80 rokov) [2]. Etiológia je nejasná, usudzuje sa skôr multifaktoriálna. Vzťahuje sa k tvorbe kostí zvyčajne v non-ossifying tkanivách. Poukazuje sa na možnosť genetického podkladu pri výskyte ossifikácie [5]. Heterotopická tvorba kostného tkaniva bola zaznamenaná v jazvách po laparotómiách, v brušnej dutine aj v súvislosti s rôznymi inými operáciami, po totálnej endoprotéze bedrového kĺbu a po kolektómii [6,7]. Po traumatickom poškodení sleziny sa osifikácia objavila už po 1 mesiaci [2]. Boli pozorované prípady osifikácie peritonea niekoľko mesiacov až rokov po peritoneálnej dialýze [8,9]. V niektorých prípadoch sa uvádza ako príčina infekcia -zápal, ischémia, popáleniny a neurologické ochorenia [10]. Heterotopická osifikácia je metaplastický proces, ktorý zvyčajne môže recidivovať avšak nemala by byť nesprávne považovaná za malígne nádorové ochorenie [2].

Najčastejším klinickým prejavom u pacientov bývajú príznaky črevnej nepriechodnosti, nauzea abdominalgie, meteorizmus. Niekedy môže dôjsť k perforácii čreva a vzniku enterokutánnej fistuly, alebo k rozvoju peritonitídy. Následné reoperácie pre vzniknuté komplikácie zhoršujú intraabdominálny nález a celkový stav [11].

V laboratórnom obraze sa za citlivý indikátor považuje zvýšenie alkalickej fosfatázy ako dôsledok aktivity osteoblastov [14]. Bovo a spol. zaznamenali zvýšené hodnoty CA-125, ALP avšak súvislosť nie je objasnená [14]. V rámci diagnostiky HMO natívny snímok brucha môže byť bez patologického nálezu, alebo môže zachytávať kostné trabekuly, ktorých aktivita je charakteristická pre intraabdominálnu osifikáciu. CT vyšetrenie dôkladnejšie potvrdí diagnózu [2,15].

Uvedené údaje o priebehu ochorenia potvrdzuje aj prípad nášho pacienta, kedy spúšťacím mechanizmom HMO bola operácia pre ileózny stav. Následné komplikácie na podklade rozvoja HMO, ako tvorba adhézií, recidíva ileóznych stavov zhoršovali ďalší priebeh. Vznik enterokutánnej fistuly je limitujúcim a prognosticky nepriaznivým prejavom ochorenia. Progresia ochorenia a komplikácie nútia chirurga k opakovaným revíziám, resekciám postihnutých častí čreva. Napriek kompletnej parenterálnej výžive, pacient sa dostáva do zlej nutričnej bilancie, rozvratu vnútorného prostredia, imunita je oslabená, zlé hojenie rán, anastomóz, pooperačný priebeh sa permanentne komplikuje, až sa pacient stáva infaustným. K rozvoju prvých známok HMO v našom prípade došlo po prvej operácii v priebehu 14 dní a k úplnému rozvoju ochorenia v priebehu 4−6 týždňov, čo v podstate zodpovedá aj literárnym údajom [2]. Treba zvážiť každý chirurgický výkon, lebo vznik HMO ako už bolo uvedené, sa spája s opakovanými chirurgickými výkonmi [12]. Podľa niektorých autorov k zníženiu výskytu recidív môže prispieť rádioterapia, alebo aplikácia protizápalových liekov [13].

Konzervatívny postup, bez operačnej liečby, pri tvorbe fistúl s vylúčením perorálneho príjmu a totálnou parenterálnou výživou býva neúspešný.

Záver

Heterotopická mezenteriálna osifikácia je zriedkavé ochorenie s tvorbou kostného tkaniva v mäkkých tkanivách. Vo svetovej literatúre bolo dokumentovaných veľmi málo prípadov. Črevné obštrukcie s postihnutia mezentéria podmieňujú rozvoj ileóznych stavov. Pri progresii HMO dochádza k tvorbe rozsiahlych osifikácií a vzniku enterokutánnych fistúl. Reoperácie, opakované resekcie tenkého čreva a komplikácie zvyšujú morbiditu. Prognóza HMO je nepriaznivá. Aj keď nejde o malígne ochorenie, následky sú fatálne v dôsledku nezvládnuteľného metabolického rozvratu. Z chirurgického pacienta sa stáva inkurabilný pacient, chirurg sa vo väčšine prípadov stáva bezmocným.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Bakoš Marián, PhD

Vinohradnícka 34

949 01 Nitra

e-mail: marianbakos@atlas.sk

Zdroje

1. Wilson JD, Montague CJ, Salcuni P, et al. Heterotopic mesenteric ossification. Am Journal Surg Pathol 1999;23:1464–70.

2. Ioannidis O, Sekouli A, Paraskevas G, et al. Intra-abdominal heterotopic ossification of the peritoneum following traumatic splenic rupture. Journal Res Med Sci 2012;17:92−5.3. Gouello JP, Auvray L, Bouix A, et al. Early post-traumatic heterotopic mesenteric ossification: report of a case. Intensive Care Med 2006;3:950–1.

4. Davis AK, Kuhls DA, Wulff R, et al. Heterotopic ossification after blunt abdominal trauma. Journal Trauma 2008; 65:1536−9.

5. Reynoso JF, Christensen D, Latifi R. Heterotopic mesenteric ossification as a cause of persistent enterocutaneous fistula: overview of the literature and addition of a new case.

European surgery 2012;44:285−90.

6. Hashash JG, Zakhary L, Aoun EG, et al. Heterotopic mesenteric ossification. Colorectal Dis 2012;14:29–30.

7. Reardon MJ, Tillou A, Mody DR, et al. Heterotopic calcification in abdominal wounds. Am J Surg 1997; 173:145−7.

8. Di Paolo N, Sacchi G, Lorenzoni P, et al. Ossification of the peritoneal membrane. Perit Dial Int 2004;24:471−7.

9. Dejima K, Mitsuhashi H, Yasuda G, et al. Localization and extent of peritoneal calcification in three uremic patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ther Apher Dial. 2008;12:413−6.

10. Lai HJ, Jao SW, Lee TY, et al. Heterotopic mesenteric ossification after total colectomy for bleeding diverticulosis of the colon--a rare case report. J Formos Med Assoc 2007;106:32–6.

11. Patel RM, Weiss SW, Folpe AL. Heterotopic mesenteric ossification: a distinctive pseudosarcoma commonly associated with intestinal obstruction. Am J Surg Pathol 2006;30:119–22.

12. Shi X, Zhang W, Nabieu PF, et al. Early postoperative heterotopic omental ossification: report of a case. Surg Today 2011;41:137–40.

13. Heyd R, Buhleier T, Zamboglou N. Radiation therapy for prevention of heterotopic ossification about the elbow. Strahlenther Onkol 2009;185:506−11.

14. Bovo G., Romano F., Perego E, et al. Heterotopic mesenteric ossification a case report. Int J Surg Pathol 2004;12: 407−9.

15. Hakim M, McCarthy EF. Heterotopic mesenteric ossification. AJR 2001;176: 260–1.