Kolorektální karcinom z prstenčitých buněk – kazuistika

Súhrn

Kolorektální karcinom z prstenčitých buněk je vzácné agresivní nádorové onemocnění. Incidence u mladých pacientů je velmi nízká a zaujímá do 1 % všech chirurgicky léčených kolorektálních karcinomů. Raritní výskyt u mladých pacientů koresponduje s diagnostikováním tohoto onemocnění v pokročilých stadiích a s nepříznivou prognózou. Pro verifikaci karcinomu z prstenčitých buněk je zásadní bioptické vyšetření a léčba je obdobná jako u ostatních kolorektálních karcinomů. Autoři popisují případ mladé ženy s diagnostikovaným kolorektálním karcinomem z prstenčitých buněk.

Cílem sdělení je upozornit na raritní výskyt vzácného kolorektálního karcinomu u mladé nemocné.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom − karcinom z prstenčitých buněk − karcinóza peritonea

Úvod

Kolorektální karcinom je civilizační onemocnění. Je jedním z nejčastějších nádorů v České republice. Incidence tohoto onemocnění dosáhla v roce 2010 94,9/100 tis. u mužů a 60,2/100 tis. u žen a v posledních desetiletích má stoupající tendenci. Etiopatogeneze je multifaktoriální. Převážně se histologicky diagnostikují adenokarcinomy. Vzácnou variantou je karcinom z prstenčitých buněk, který zaujímá 1 % všech kolorektálních adenokarcinomů. V tračníku se vyskytuje po přímém nebo metastatickém šíření z jiného orgánu, nejčastěji žaludku. Toto onemocnění je známé generalizací do okolních orgánů a peritonea. Velmi výjimečně se popisovaný karcinom diagnostikuje u mladých nemocných. V léčbě je metodou první volby resekce postižené části tračníku s resekcí spádových lymfatických uzlin mezenteria. Následně je indikováno podstoupení adjuvantní terapie. Popisován je případ mladé ženy s diagnostikovaným kolorektálním karcinomem z prstenčitých buněk, indikovanou k resekčnímu výkonu při ileózním stavu a s následným infaustním průběhem.

Kazuistika

Koncem října 2013 se na naše oddělení dostavila 22letá nemocná pro bolesti hypogastria trvající 14 dní, udávala nauzeu a zvracení. Stolici popisovala řidší konzistence. Dle anamnestických údajů byla pacientka doposud bez obtíží, v minulosti nebyla operována. Otec byl narozen v Pákistánu, matka v Čechách. Fyzikálním vyšetřením bylo u této mladé nemocné zjištěno břicho hůře prohmatné, difúzně bolestivé s maximem v hypogastriu, aperitoneální, peristaltika klidová. Per rektum byla patrna prázdná ampula, bez patologické příměsi na rukavici, Douglasův prostor se nevyklenoval, tonus svěrače přiměřený, bez hmatné rezistence. Rentgenové vyšetření břicha nativně zobrazilo nehomogenní zmnožený obsah v tračníku, susp. skybala, bez hladin či pneumoperitonea. Laboratorně byly zvýšené zánětlivé parametry – leukocyty 17 10“9/l, CRP 72,5 mg/l. Vyšetření moči neprokázalo patologické hodnoty. Konziliárním gynekologickým vyšetřením jsme vyloučili příčinu obtíží. Při vyšetření břicha computerovou tomografií bylo popsáno extrémní rozšíření celého tračníku se zesílenou stěnou v průběhu céka a kolon ascendens a na rozhraní kolon descendens a sigmatu se zobrazila cirkulárně zesílená stěna se zúžením lumen (Obr. 1, 2). Závěrem byla vyslovena suspekce pro morbus Crohn s přihlédnutím k věku nemocné, u které jsme neočekávali nádorové onemocnění. Následné kolonoskopické vyšetření bylo proveditelné pouze do vzdálenosti 20 cm od anu, kde byla nalezena tuhá stenóza sigmoidea pozánětlivého vzhledu. Z tohoto úseku tračníku gastroenterolog provedl odběr bioptických vzorků. Zahájili jsme terapii kortikoidy (Solumedrol-Methylprednisolonum 40 mg à 8 h. i.v.), antibiotiky (Ciprofloxacin-Ciprofloxacinum 400 mg à 12 h i.v.), (Metronidazol-Metronidazolum 500 mg à 8 h. i.v.) a nastavili parenterální výživu. Při konzervativní terapii se stav mladé nemocné zlepšil. Sedmý den hospitalizace jsme, po domluvě s interním lékařem, přeložili mladou nemocnou na interní oddělení k pokračování terapie. Hospitalizaci na interním oddělení ukončila na vlastní žádost po sedmi dnech léčby.

Za 3 dny po dimisi z interního oddělení se pacientka dostavila akutně na chirurgickou ambulanci. Popisovala bolesti v hypogastriu, stolice v posledních dnech nebyla, vomitus neguje. Fyzikálním vyšetřením bylo zjištěno břicho hůře prohmatné, bolestivé v levém hypogastriu a levém mezogastriu, aperitoneální, poklep bubínkový, peristaltika zrychlená. Rentgenové vyšetření břicha nativně zobrazilo rozšíření průběhu gastrointestinálního traktu a několik hladin v mezogastriu. Laboratorně byly zvýšené zánětlivé parametry – LEU 9,1 10“9/l, CRP 69,9 mg/l. První den jsme postupovali konzervativně. Druhý den po příjmu jsme obdrželi výsledky bioptického vyšetření odebraných vzorků při kolonoskopickém vyšetření, které prokázaly přítomnost struktur kolorektálního adenokarcinomu tvořené buňkami tvaru pečetního prstenu vyplněné hlenem. Velmi raritního agresivního karcinomu, jehož incidence se popisuje do 1 % kolorektálních karcinomů a u mladých nemocných se vyskytuje pouze ojediněle. Imunohistochemicky byly tyto struktury pozitivní v průkazu následujících markerů – CK 19, CK 20, CEA, CDX2, p 53 a MUC2 a byly označeny vysokou proliferační aktivitou buněk v průkazu MIB1 – index 80 %. Laboratorně jsme též zaznamenali zvýšené nádorové markery CEA, Ca 19-9, Ca72-4. Indikovali jsme akutní operační výkon pro ileózní stav. Makroskopicky byla patrná tuhá stenóza sigmatu v průběhu cca 10 cm, bez známek generalizace procesu v dutině břišní. Provedli jsme resekci sigmatu dle Hartmanna a vyvedli terminální descendentostomii. Makroskopicky resekční okraje zasahovaly do zdravé tkáně. Operace a krátkodobý pooperační průběh proběhly bez komplikací. Desátý den po výkonu bylo doplněno gastroskopické vyšetření s probatorním odběrem bioptického materiálu těla žaludku. Dle histologického vyšetření resekátu sigmatu byl potvrzen velmi vzácný karcinom z prstenčitých buněk grade 3 dle WHO 2010, pT4a, N2b, M0. V perikolickém tukovém vazivu bylo zastiženo 30 lymfatických uzlin, z nichž bylo 29 pozitivních z výše popsaného karcinomu. Struktury vzácného karcinomu byly zastiženy v aborální i orální resekční linii. V zaslaných vzorcích nebyla prokázána mutace genu KRAS, NRAS a BRAF a imunohistochemický průkaz epiteliálního růstového faktoru byl pozitivní – skóre 1. Histologické vyšetření biopsie žaludečního těla bylo popsáno bez zánětlivých, dysplastických či nádorových změn. Po konzultaci s onkologem, resp. dle doporučení onkologického centra VFN Praha, byl indikován u mladé nemocné další výkon, k resekci zbylých nádorových ložisek a k obnovení střevní kontinuity před zahájením adjuvantní terapie. Nemocnou jsme dimitovali do domácího ošetřování na vlastní žádost, resp. na žádost matky.

Po pěti dnech se pacientka dostavila k plánovanému odstranění zbylých nádorových ložisek a k obnovení střevní kontinuity. Před výkonem bylo provedeno kolonoskopické vyšetření s odběrem bioptického materiálu, při kterém byla makroskopicky popsána ulcerace sliznice ve vzdálenosti cca 20 cm od vyvedené sigmoideostomie. Per rektum bylo kolonoskopické vyšetření popsáno bez patologického nálezu. Provedli jsme levostrannou hemikolektomii a transversorektoanastomózu. Operace a krátkodobý pooperační průběh proběhly bez komplikací. Pasáž zažívacího traktu se obnovila. Postprandiální obtíže nemocná negovala. Dle bioptického vyšetření okrajů resekátů, kroužků tkáně stapleru a v zachycených šesti lymfatických uzlinách nebyly již struktury raritního karcinomu přítomné. Onkologem byla mladé nemocné předjednána adjuvantní chemoterapie v kombinaci s biologickou léčbou v onkologickém centru VFN Praha a pacientku jsme 10. 12. 2013 dimitovali do domácího ošetřování. Nemocná nepodstoupila adjuvantní terapii na žádost rodiny, resp. matky, která vyznávala alternativní způsob života.

S odstupem 2 měsíců se nemocná dostavila na naše oddělení, po domluvě s rodinou, k plánované aplikaci cytoportu vyžádanou onkologem. Výkon proběhl bez komplikací. Druhý den byla pacientka dimitována do domácího ošetřování a péče onkologa.

Dva dny před zahájením adjuvantní terapie na vyšším pracovišti byla nemocná odeslaná k hospitalizaci na naše oddělení na doporučení onkologa pro stupňující se bolesti v epigastriu, opakovaný vomitus a postprandiální křečovité bolesti epigastria. Nemocná popisovala nevolnost při příjmu tekutin. Vyšetření břicha computerovou tomografií zobrazilo distendované střevní struktury s hladinkami tekutiny a volnou tekutinu v dutině břišní (Obr. 3). Provedli jsme explorativní laparotomii. Makroskopicky byl patrný miliární rozsev drobných mnohočetných metastatických ložisek na nástěnném a viscerálním peritoneu, mezenteriu tenkých kliček, cékoascendens a v jaterním parenchymu. V oblasti malé pánve byl hmatný metastatický infiltrát, do kterého byly zavzaty tenké kličky a cékum. Nález jsme označili jako chirurgicky neřešitelný. V pooperačním průběhu přetrvával ileózní stav. Další postup byl již jen symptomatický a paliativní. Prognóza mladé pacientky byla infaustní. 3. 3. 2014 jsme nemocnou na vlastní žádost dimitovali do domácího léčení. V dubnu 2014 exitovala ve spádovém hospicu.

Diskuze

Hospitalizovaným nemocným v mladém věku je raritně diagnostikováno nádorové onemocnění tračníku a kolorektální karcinom z prstenčitých buněk je jeho vzácná a agresivní forma. Při příjmu mladých pacientek pro bolesti hypogastria trvající několik dní je v diferenciální diagnostice pomýšleno více na gynekologickou či urologickou příčinu obtíží a chronické nespecifické střevní záněty (morbus Crohn, ulcerózní kolitida) nežli na nádorové onemocnění. Bolesti hypogastria mohou být také způsobeny Whippleho chorobou, syndromem dráždivého tračníku a velmi vzácně tuberkulózní kolitidou. K ileóznímu stavu u mladých nemocných může vést cystická fibróza. Je důležité vedle klinického vyšetření a zobrazovacích metod biopticky verifikovat patologický proces. Výše popisovaný, raritní kolorektální karcinom je histologicky charakterizovaný buňkami tvaru pečetního prstenu, vyplněný hlenem, utlačující jádro buněk k periferii. Imunohistochemicky se pomocí exprimovaných proteinů nádorových buněk charakterizuje patologický proces. Proliferační aktivita buněk se detekuje pomocí protilátky MIB1. Při potvrzení nádorové diagnózy je indikován resekční výkon s odstraněním spádových lymfatických uzlin mezenteria, následován dispenzarizací v onkologické ambulanci k adjuvantní terapii. Při vyloučení mutací genů KRAS, NRAS, BRAF se nabízí možnost odpovědi kolorektálního karcinomu z prstenčitých buněk na biologickou léčbu. Prognóza pacientů s diagnostikovaným kolorektálním karcinomem z prstenčitých buněk je méně příznivá než u nemocných s diagnostikovanými ostatními kolorektálními adenokarcinomy vzhledem k diagnostice raritně se vyskytujícího nádoru v pozdějších stadiích a vzhledem k agresivitě nádoru z prstenčitých buněk. V případě stanovení diagnózy v pokročilém stadiu onemocnění je prognóza pacientů nepříznivá. Při infaustním průběhu onemocnění a nemožnosti chirurgického zákroku se obracíme k symptomatické a paliativní terapii. Biologičtí rodiče nemocné vystudovali všeobecné lékařství a pracují v České republice. Pacientka byla celý život vychovávána matkou, která vyznávala alternativní způsob života. Ovlivnila nepodstoupení adjuvantní terapie a opakovaně vyžadovala dimisi dcery do domácího ošetřování. Výchova nemocné nebyla ovlivněna otcem, který pochází ze země, kde většina obyvatel vyznává islámskou víru. Při poučení nemocné o vyvedení dočasné stomie zažívacího traktu jsme postupovali běžným způsobem jako u obyvatel vyznávajících křesťanskou víru. Přestože matka pacientky odmítla adjuvantní terapii pro vyznávání alternativního způsobu života, lze předpokládat infaustní průběh onemocnění i při podstoupení chemoterapie a biologické léčby, neboť toto vzácné a agresivní onemocnění jsme diagnostikovali v pokročilém stadiu.

Závěr

Kolorektální karcinom z prstenčitých buněk se v mladistvém věku vyskytuje velmi sporadicky. V diagnostice je rozhodující popis bioptického vyšetření. Cílem tohoto sdělení bylo poukázat na raritní výskyt vzácného kolorektálního karcinomu u mladé pacientky.

Seznam zkratek:

CRP – C reaktivní protein

CK 19 – cytokeratin 19

CK 20 – cytokeratin 20

CEA – karcinoembryonální antigen

CDx2 – označení proteinu exprimovaného jádry intestinálních epiteliálních buněk

p 53 – molekulární marker detekce suprese nádoru

MUC 2 – marker pohárkových buněk distálního jícnu a pseudomyxomu peritonea

MIB 1 – protilátka určující proliferační aktivitu buněk

CEA – karcinoembryonální antigen

Ca 19-9 – carbohydrátový antigen

Ca 72-4 – carbohydrátový antigen 

KRAS – označení genu, jehož mutace způsobují karcinogenezi

NRAS – označení genu, kódujícího proteiny účastnící se na regulaci buněčného růstu

BRAF – označení genu, kódujícího protein ovlivňující buněčné dělení, diferenciaci a sekreci

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Zdeněk Matkovčík

Stupkova 892

342 01 Sušice

e-mail: Matkovcikz@seznam.cz