Kombinovaná endovaskulární a chirurgická terapie u chronického pánevního žilního uzávěru provázeného masivními prepubickými a končetinovými varixy

Česká verzia English info

Combined endovascular and surgical therapy for chronic pelvic venous closure accompanied by massive prepubic and limbs varices

We report a successful surgical and endovascular procedure in a patient with increasing chronic varicose veins resulting from a chronic post-traumatic closure of the left pelvic vein. The endovascular intervention involves an effective and fast part of the procedure dealing with the primary cause of the patient’s pathology with subsequent surgical treatment, which radically eliminates the secondary developing pathology of massive prepubic and convoluted varicose veins in limbs.

Key words:
endovascular therapy − varicose veins − phlebography

Autoři: MUDr. David Janák, Ph.D. ¹; T. Grus ¹; S. Heller ²; J. Kudlička ³; V. Rohn ¹
Působiště autorů: II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, přednosta: prof. MUDr. J. Lindner, CSc. ¹; II. interní klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, přednosta: prof. MUDr. A. Linhart, DrSc. ²; III. interní klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK v Praze, přednosta: prof. MUDr. Š. Svačina, DrSc., MBA ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 8, s. 337-339.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Referujeme úspěšný chirurgický a endovaskulární výkon u pacienta se zvětšujícími se chronickými varixy vzniklými na základě chronického posttraumatického uzávěru levé pánevní žíly. Endovaskulární intervence zahrnuje efektivní a rychlou část výkonu řešící primární příčinu patologie u pacienta s následným doplněným chirurgickým výkonem, který radikálně eliminuje sekundárně se rozvíjející patologii v podobě masivních prepubických a končetinových varikózních konvolutů.

Klíčová slova:
endovaskulární terapie – varixy − flebografie

Úvod

Žilní uzávěry v oblasti pánve jsou asociovány s velmi různorodou specifickou symptomatologií zahrnující otoky, bolestivost, parestezie a barevné změny dané postižené končetiny, a to na základě rychlosti žilního uzávěru a velikosti tlaku ve venózním řečišti. Symptomatologie může být akutní, při rychlém uzávěru magistrálního řečiště a závisí na výšce uzávěru. Patofyziologie vychází ze zvýšení tlaku distálně pod žilním uzávěrem a na rozvoji kolaterálního řečiště. Léčba žilní okluze může být konzervativní, endovaskulární a chirurgická, nebo optimálně kombinovaná. Hybridní léčba využívá výhody jednotlivých léčebných modalit.

Kazuistika

52letý pacient byl přijat na naše pracoviště s cca 0,5−1 cm velikými varixy v prepubické a končetinové lokalizaci (Obr. 1). Nemocný měl tyto varixy od dětství, kdy se ve 4 letech popálil horkou vodou v oblasti břicha, na hýždích a v oblasti stehen. V krátkém časovém období v dětství po tomto úraze byl u pacienta diagnostikován uzávěr levé iliacké společně žíly. V mládí došlo u pacienta k rozvoji varixů na levé dolní končetině. Ve dvaceti letech pacient prodělal po sportovním výkonu posttraumatickou flebotrombózu levé dolní končetiny v oblasti bérce. V posledních deseti letech podstoupil pacient dvě operace varixů, opakované miniflebektomie v oblasti stehna a bérce na levé dolní končetině. Nyní pacient přichází na naše pracoviště se zvětšujícími se bolestivými varixy v prepubické oblasti, dále v oblasti genitálu a levé dolní končetiny (Obr. 2). Pacient byl dovyšetřen, byla provedena sonografie hlubokého žilního systému a žilních konvolutů ve zmíněných lokalizacích, které se rozvinuly jako kolaterální řečiště. Flebografie pánve prokázala subtotální uzávěr v. fem. comm. a vena iliaca comm l. sin. (Obr. 3). Na základě dovyšetření byla intervenčním angiologem cestou vena jugularis interna pomocí dlouhého 12F sheatu přes dolní dutou žílu provedena predilatace celého subtotálního uzávěru (balonky 14x40 a 18x40 mm) s implantací tří Wallstentů 16x60, 18x60 a 20x55 mm (Obr. 4). Periprocedurálně bylpacient zajištěn i.v. heparinem 2500j. Na kontrolní flebografii byla postintervenčně prokázaná rekanalizace pánevního žilního řečiště a po zprůchodnění magistrální žíly se varikózní konvoluty přestaly plnit. Po výkonu byl pacient antikoagulován. Kontrola klinického stavu u pacienta byla po 1 měsíci a následně po 3 měsících bylo provedeno chirurgické odstranění varikózních konvolutů s cílem zlepšení žilního průtoku pánevním řečištěm. Tímto bylo vyřazeno kolaterální řečiště s následným zvýšením průtoku v magistrálních pánevních žilách a zlepšení hemodynamických parametrů v oblasti stentovaných žil. Operační výkon zahrnoval phlebectomii sec. Smetana regio prepubica a ligaci vena saphena magna l. sin a crossectomia bil. Pooperačně okamžitě vizuálně a palpačně klesl tlak v oblasti genitálu a prepubické oblasti. Po operaci po půlroční sonografické kontrole bylo objektivně prokázáno rekanalizované žilní pánevní řečiště s průchodnými stenty, dobrými průtokovými parametry, pooperační příznivý výsledek s reziduálními malými varixy na bérci a stehně a zhojenými jizvami. Pacient uvádí zlepšenou kvalitu života bez dyskomfortu ve výše zmíněné lokalizaci. V odstupu 1 roku v pooperačním období pacient je bez obtíží s dobrým kosmetickým efektem.

Prepubické varixy vlevo
Fig. 1: Prepubic varicose veins on the left — **Obr. 1. Prepubické varixy vlevo Fig. 1: Prepubic varicose veins on the left**

Varixy levé dolní končetiny
Fig. 2: Varicose veins – left lower limb — **Obr. 2. Varixy levé dolní končetiny Fig. 2: Varicose veins – left lower limb**

Stenóza pánevního řečiště
Fig. 3: Stenosis of pelvic vasculature — **Obr. 3. Stenóza pánevního řečiště Fig. 3: Stenosis of pelvic vasculature**

Stenting pánevního řečiště
Fig. 4: Stenting of pelvic vasculature — **Obr. 4. Stenting pánevního řečiště Fig. 4: Stenting of pelvic vasculature**

Diskuze

U pacientů s žilními uzávěry je důležité zhodnotit objektivní stav pacienta, subjektivní potíže, komorbidity a pečlivě pacienta dovyšetřit. Po farmakologické léčbě akutních žilních uzávěrů v pánevní oblasti dochází v převážné části k parciální rekanalizaci žíly s následným různým stupněm obstrukce a rozvoje kolaterálních formací. Stenty v oblasti žilního řečiště mají obecně neuspokojivé výsledky, ovšem tyto výsledky jsou lepší než výsledky chirurgické a farmakologické. Žilní stenózy by měly být řešeny pouze tehdy, jsou-li u pacientů klinické příznaky, a to nejčastěji otok končetiny. Venózní stenting je spojen s nízkou morbiditou a mortalitou. Morfologická obstrukce větší než 50 % potvrzena intravaskulárním ultrazvukem (IVUS) by měla být stentována [1]. Restenóza ve stentech v oblasti pánevního řečiště se uvádí kolem 5 % po 3 letech od výkonu [2]. Někteří autoři obhajují primární implantaci stentů pro žilní stenózy a obstrukce pro lepší výsledky [3,4]. Jiní autoři preferují prostou, nenáročnou perkutánní transluminární angioplastiku (PTA) a implantaci stentů jen u selektovaných nemocných, u kterých selhala primární PTA [2,5]. Možným mezikrokem je korigovat reziduální stenózu po PTA cutting balonem [6]. Na našem pracovišti preferujeme primární PTA stenóz s následným pečlivým a zodpovědným posouzením postdilatační procedury a anatomie řečiště, kdy při subtotálním výsledku PTA indikujeme implantaci stentu z důvodu častých restenóz po pouhé PTA. Endovaskulární stenting žilního pánevního řečiště je metoda rychlá, velmi efektivní a miniinvazivní. Tato metoda řeší primární patologii obstrukce a může být doplněna následným chirurgickým výkonem, který řeší radikálně sekundární patofyziologický proces v povrchovém žilním řečišti vzniklý jako kompenzační reakce na primární obstrukci. Chirurgický přístup řeší odstranění remodelovaného kolaterálního paralelního řečiště, jež může činit významný dyskomfort pro daného pacienta. Chirurgická léčba zvyšuje průtok hlubokým žilním systémem, což zajišťuje větší průchodnost endovaskulárně ošetřené žíly.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. David Janák

Na Vrcholu 12

130 00 Praha 3

e-mail: janakdavid@seznam.cz

Zdroje

1. Neglén P, Raju S. Intravascular ultrasound scan evalution of the obstructed vein. J Vasc Surg 2002;35:694−700.

2. Neglén P, Hollis KC, Olive J, et al. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long- term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg 2007; 46:979−90.

3. Oderich GSC, Treiman GS, Schneider P, et al. Stent placement for treatment of central and peripheral venous obstruction: long-term multiinstitutional experience. J Vasc Surg 2000; 32:760−9.

4. Hartung O, Grisoli D, Boufi M, et al. Endovascular stenting in the treatment of pelvic vein congestion caused by nutcracker syndrome: lessons learned from the first five cases. J BASF Surg 2005;42:275−80.

5. Neglen p. Chronic Venous Obstruction: Diagnostic Considerations and Therapeutic Role of Percutaneous Iliac Stenting. Vascular 2007;15:273−80.

6. Kariya S, Tanigawa N, Kojima H, et al. Primary patency with cutting and convential ballon angioplasty for different types of hemodialysis access stenosis. RSNA 2007;243:578−87.