Optimálne načasovanie laparoskopickej cholecystektómie v liečbe akútnej cholecystitídy

Souhrn

Úvod:
Akútna cholecystitída je stále častým ochorením vyskytujúcim sa v rozvinutých krajinách sveta. Laparoskopická cholecystekómia (LCHE) je metódou liečby akútnej cholecystitídy, avšak pretrváva celosvetový nejednotný názor na načasovanie laparoskopickej cholecystektómie v liečbe akútnej cholecystitídy.

Metoda:
Od septembra 2012 do augusta 2015 sme realizovali na III. chirurgickej klinike UNsP Milosrdní bratia v Bratislave prospektívnu randomizovanú štúdiu. Porovnávali sme dva základné prístupy liečby akútnej cholecystitídy. Počas trvania štúdie sme hospitalizovali 64 pacientov s akútnou cholecystitídou, ktorí boli prijatí na chirurgické oddelenie. 32 pacientov bolo včasne operovaných do 72 hodín od objavenia príznakov ochorenia. Ďalších 32 pacientov bolo primárne liečených konzervatívne antibiotickou terapiou, a následne po 6−8 týždňoch sme vykonali odloženú cholecystektómiu.

Výsledky:
Z výsledkov nášho súboru vyplývajú viaceré výhody včasnej laparoskopickej cholecystektómie. Medzi výhody včasnej LCHE patria skrátenie operačného času, nižšia miera konverzií a zníženie pooperačnej záťaže. Ďalšou výhodou je skrátenie trvania hospitalizácie, a z toho vyplývajúce nižšie náklady na hospitalizáciu.

Záver:
Na základe popísaných výhod sa prikláňame k názoru, že tzv. immediate laparoscopic cholecystectomy (do 24 hodín od prijatia do nemocnice) by sa mala stať metódou voľby u pacientov s akútnou cholecystitídou.

Kĺúčové slová:
akútna cholecystitída – včasná a odložená laparoskopická cholecystektómia − prospektívna randomizovaná štúdia

Úvod

Akútna cholecystitída je diagnózou s dlhodobo vysokou incidenciou v rozvinutých krajinách sveta. Najzásadnejšou otázkou pri chirurgickej liečbe akútnej cholecystitídy stále ostáva jej načasovanie.

V začiatkoch laparoskopickej operatívy prevládal názor, že akútna cholecystitída je relatívnou kontraindikáciou včasnej LCHE. Tento názor vychádzal z obavy chirurgov o možné poranenie žlčových ciest v neprehľadnom zápalovom teréne, a tiež vysoká miera konverzií. S postupným zvyšovaním skúseností v oblasti laparoskopických operácií sa znížil počet iatrogénnych poranení žlčových ciest, a tiež došlo k poklesu počtu konverzií. V súčasnosti je voľba operačnej techniky jednoznačne v prospech laparoskopie, avšak pretrváva celosvetový konsenzus vhodného načasovania cholecystektómie.

Podľa výsledkov najnovších štúdii je doporučovaná tzv. immediate laparoscopic cholecystectomy. Ide o cholecystektómiu vykonanú do 24 hodín od prijatia pacienta do nemocnice. Včasnú cholecystektómiu definujeme ako cholecystektómiu do 72 hodín od objavenia príznakov ochorenia. Odložená cholecystektómia sa vykonáva po antibiotickom preliečení za 6–8 týždňov v kľudovom štádiu, teda po odznení príznakov zápalu.

Metoda

Na našej klinike sme od septemba 2012 do augusta 2015 vykonali prospektívnu randomizovanú štúdiu, do ktorej sme zaradili pacientov s akútnou cholecystitídou. Medzi základné kritériá pre zaradenia pacienta do súboru patrí dĺžka anamnézy bolestí pod pravým rebrovým oblúkom do 72 hodín od objavenia prvých príznakov akútnej cholecystitídy. Ďalším kritériom bol klinický nález na bruchu - pozitívny Murphyho príznak. Z pomocných vyšetrovacích metód boli rozhodujúce elevácia zápalových parametrov (leukocyty nad 10/10³) a ultrasonografický (USG) nález akútnej cholecystitídy. Ďalším objektívnym parametom, ktorý sme sledovali bola hodnota C-reaktívneho proteínu (CRP) pri prijatí. Pri spracovaní výsledkov sme zistili, že tento parameter nie je vhodný pre zaraďovanie pacientov do nášho súboru. U pacientov prijatých do 24 hodín od objavenia príznakov akútnej cholecystitídy bola hodnota CRP pri príjme v referenčných hodnotách alebo bola zvýšená len minimálne. Naopak u niektorých pacientov bola hodnota CRP nad 200. Pre výraznú variabilitu CRP bol tento parameter pri vyhodnotení výsledkov štatisticky nevýznamný.

Pacientov sme pri príjme náhodne zaraďovali do dvoch skupín. Prvú skupinu tvorili pacienti, ktorí podstúpili včasnú chirurgickú intervenciu. Druhú skupinu tvorili pacienti, u ktorých sme zvolili konzervatívnu antibiotickú (ATB) terapiu. Pacientov v druhej skupine sme po 6−8 týždňoch objednali na elektívnu laparoskopickú cholecystektómiu.

Do štúdie sme vo vyššie zmieňovanom období zaradili 64 pacientov s diagnózou akútnej cholecystitídy (30 žien a 34 mužov). Priemerný vek pacientov bol 58,4 roka. Priemerná dĺžka anamnézy príznakov cholecystitídy v oboch súboroch bola 2,5 dňa. Pri príjme na oddelenie bola priemerná iniciálna hodnota leukocytov 14,2/10³. U 48 pacientov sme po príjme nasadili empiricky ATB monoterapiu Ciprofloxacínom. U 16 pacientov sme zvolili dvojkombináciu Ciprofloxacín a Gentamicín.

Výsledky

Do prvej sledovanej skupiny (vykonaná včasná cholecystektómia) sme zaradili 32 pacientov (15 žien a 17 mužov). Priemerný vek pacientov bol 56,5 roka (051,070−61,930). Iniciálna hodnota leukocytov pri príjme bola 14,07x10³ (12,944−15,221). V prvej skupine bolo 14 pacientov s nízkym operačným rizikom − ASA 1. 14 pacientov malo operačné riziko ASA 2 a 4 pacienti mali operačné riziko ASA 3.

USG v 19 prípadoch popísala nález zhrubnutia steny žlčníka do 8mm s prítomným pericholecystickým edémom tukového tkaniva. V 11 prípadoch bol prítomný nález zhrubnutia steny nad 8 mm. V dvoch prípadoch bol prítomný sonografický nález krytej perforácie steny žlčníka.

Operáciu do 24 hodín od príjmu na naše oddelenie sme vykonali v 21 prípadoch. V ostatných 11 prípadoch sme operovali do 48 hodín od príjmu. U 25 pacientov bol perioperačný nález edematóznej a zhrubnutej steny žlčníka, v počínajúcich zrastoch s omentom. V 3 prípadoch bol perioperačný nález gangrenóznej steny žlčníka bez perforácie steny žlčníka. U troch pacientov bol prítomný nález krytej perforácie, pričom v jednom prípade bola nutná konverzia. U jedného pacienta sme operáciu konvertovali pre výrazné zrasty po predchádzajúcich operáciách. Priemerná doba trvania operácie bola 75,9 minúty (71,488−80,387). Miera konverzií v prvom sledovanom súbore bola 6,25 % (Graf 1). Mortalita v prvom súbore bola nulová.

Najčastejšou komplikáciou v prvej skupine pacientov boli hematóm v lôžku (2 pacienti) a seróm v supraumbilikálnej rane (2 pacienti). Neskorou komplikáciou bola hernia v supraumbilikálnej jazve (3 pacienti). Mortalita podľa skórovacieho systému Clavien-Dindo bola nasledovná. Mortalita prvého stupňa bola 78,13 % a mortalita 2. stupňa 21,87 %.

Histologické vyšetrenia verifikovali v 10 prípadoch ulceroflegmonóznu cholecystitídu, v 12 prípadoch akútne exacerbovanú chronickú cholecystitídu a v 10 prípadoch subakútnu cholecystitídu.

Priemerná dĺžka hospitalizácie u pacientov v prvej skupine bola 6,5 dňa (6,406−7,894).

Pacientov v druhej sledovanej skupine sme primárne liečili antibiotikami a infúznou terapiou. Následne boli objednaní na elektívnu LCHE za 6-8 týždňov. Do tejto skupiny sme zaradili 32 (15 žien a 17 mužov). Priemerný vek pacientov bol 60,3 roka (54,679−65,946). Priemerná iniciálna hodnota leukocytov pri príjme v tejto skupine bola 14,14/10³ (12,701−15,589). V druhej skupine bolo 9 pacientov s nízkym operačným rizikom − ASA 1. Operačné riziko ASA 2 sme zaznamenali u 17 pacientov a u 6 pacientov ASA 3.

U 24 pacientov bol prítomný USG  nález zhrubnutia steny cholecysty do 8 mm. U 7  pacientov bol sonografický nález zhrubnutia steny žlčníka nad 8 mm. V jednom prípade popísala sonografia krytú perforáciu steny žlčníka.

Piatich pacientov z druhej sledovanej skupiny sme po iniciálnej konzervatívnej liečbe prepustili do domácej starostlivosti. V medziobdobí 6−8 týždňov u pacientov došlo k opätovnému objaveniu príznakov akútnej cholecystitídy. Priemerná doba od prepustenia do opätovného prijatia pacientov bola 14,2 dňa. Po prijatí na naše oddelenie sme sa rozhodli  pre operáciu. U 2 pacientov bol prítomný nález flegmonóznej cholecystitídy. U týchto pacientov sme operáciu dokončili laparoskopicky. Perioperačný nález gangrenóznej steny so zrastami bol prítomný u 2 pacientov. U oboch sme museli operáciu konvertovať. V jednom prípade bol perioperačný nález gangrenóznej steny s krytou perforáciou. V tomto prípade sme taktiež pristúpili ku konverzii.

Ostatných 27 pacientov operovali v plánovanom termíne. Perioperačný nález zhrubnutej steny so zrastami bol v 24 prípadoch. U troch pacientov sme museli na základe obtiažnej preparácii štruktúr a nálezu pevných neprehľadných zrastov operáciu konvertovať. U pacientov v druhej skupine bol výkon vo všeobecnosti náročnejší ako v prvej sledovanej skupine. Aj pre túto skutočnosť došlo k predĺženiu operačného času na 90 minút (81,822−98,178). Miera konverzie výkonu na laparotomický bola v druhej sledovanej skupine 18,75 % (Graf 1). Mortalita v druhom sledovanom súbore bola nulová.

Ku včasným komplikáciám v druhej sledovanej skupine patrila v 2 prípadoch zvýšená sangvinolentná secernácia z Redonovho drenu v deň operácie. Títo pacienti boli reoperovaní laparotomickým prístupom. Príčinou krvácania bolo skĺznutie klipu z a.cystica. Medzi najčastejšie včasné komplikácie patrili hematómy alebo serómy v rane (4 pacienti), hematóm v lôžku žlčníka   (2 pacienti).  Herniu v supraumbilikálnej jazve sme v tomto súbore zaznamenali u dvoch pacientov. Mortalita podľa skórovacieho systému Clavien-Dindo bola nasledovná. Mortalita prvého stupňa bola 68,75 %, mortalita 2. stupňa bola 25 % a mortalita 3. b stupňa bola 6,25 %.

Histologické vyšetrenia verifikovali v 20 prípadoch chronickú cholecystitídu, v 6 prípadoch akútnu exacerbáciu chronickej cholecystitídy a v 2 prípadoch subakútnu cholecystitídu.

U rehospitalizovaných pacientov bola histologicky verifikovaná gangrenózna cholecystitída v 2 prípadoch a subakútna cholecystitída v 3 prípadoch.

Dĺžka oboch hospitalizácií u pacientov v druhej skupine bola 12,4 dňa (10,881−13,994).

Porovnanie sledovaných parametrov v tabuľke (Tab.1).

Diskusia

Základným problémom liečby akútnej cholecystitídy ostáva dosiahnutie jednotného algoritmu načasovania LCHE. Ako sme spomínali, existujú dva základné prístupy k liečbe akútnej cholecystitídy.

Optimálnym načasovaním operácie sa celosvetovo zaoberalo viacero štúdii. Podľa smernice DVGA (Deutche Gesselschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie) je akútna cholecystitída indikáciou k včasnej LCHE v intervale do 72 h od diagnostikovania zápalu. Výnimku tvoria pacienti, u ktorých došlo k predĺženiu diagnostiky o 1−5 dní alebo majú vysoké operačné riziko [4]. Smernica EAES (European Association for Endoscopic Surgery) odporúča chirurgickú intervenciu bez konkrétneho načasovania operácie. Podľa tejto štúdie nie sú rozdiely v úspešnosti liečby medzi včasnou a odloženou cholecystektómiou [5]. SAGES smernica (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons) nepopisuje zvýšené množstvo konverzií a komplikácií pri odloženej cholecystektómii [6]. Tokyo smernica popisuje rozdielny postup pri jednotlivých stupňoch akútnej cholecystitídy od ľahkej až po ťažkú cholecystitídu. Pri ľahkej a stredne ťažkej cholecystitíde doporučujú včasnú cholecystektómiu. Pri ťažkej cholecystitíde doporučujú perkutánnu drenáž žlčníka a následné odloženie cholecystektómie [7,11]. Posledná publikovaná štúdia na túto tému pochádza z Nemecka. Bola realizovaná pod vedením Dr. Gutta. V tejto štúdii bola vykonaná multicentrická štúdia s výsledkami podporujúcimi tzv. immediate laparoscopic cholecystectomy ako metódu liečby akútnej cholecystitídy [15].

Manažment liečby závisí aj od typu oddelenia, na ktoré je pacient s akútnou cholecystitídou prijatý. Na chirurgických oddeleniach sa v súčasnosti zvažuje vykonanie včasnej LCHE. Aj napriek tomu je včasná LCHE reálne vykonávaná v rôznych krajinách v nízkom percente prípadov ( napríklad v Austrálii v 55 %, v Japonsku v 42 % a vo Veľkej Británii 11 %) [8,12].

Aj naše skúsenosti vyplývajúce zo sledovaného súboru ukazujú, že cholecystektómia v počiatku akútneho zápalu je z technického hľadiska jednoduchšia. Vo včasnom štádiu je zápalový edém obmedzený na žlčník, a tiež je jeho stena ešte relatívne pevná. Naopak pri odloženej cholecystektómii nachádzame pevné a vaskularizované adhézie s okolitými orgánmi a omentom [1,9]. Odzrkadľuje sa to v predĺžení celkového trvania operácie zo 75,9  minúty u včasne operovaných na 90 minút pri odloženej cholecystektómii. Vyššiu technickú náročnosť v druhej sledovanej skupine dokazuje aj vyššia miera konverzie výkonu (18,75 %) v porovnaní s mierou konverzií u včasne operovaných pacientov (6,25 %) (Graf 1).

Metaanalýzy iných štúdií ale nepopisujú výraznejší rozdiel v miere konverzií. K dôkazom vyššej technickej náročnosti v druhej sledovanej skupine patrí nutnosť dvoch reoperácií pre krvácanie včasne po operácii.

Ďalšie výhody včasnej LCHE sú spoločné pre všetky laparoskopické operácie. Medzi tieto výhody patria zníženie operačnej záťaže, skrátenie pooperačnej rekonvalescencie a minimalizácia rozsahu rán a jaziev po operácii.

V neposlednom rade treba spomenúť aj sociálny a ekonomický aspekt potreby dvoch hospitalizácii pri odloženej cholecystektómii namiesto jednej u včasnej LCHE. Dĺžka hospitalizácie v prvej sledovanej skupine bola 6,5 dňa , pričom v druhej skupine 12,4 dňa.

Závěr

Na základe výsledkov nášho sledovaného súboru pacientov môžeme konštatovať, že tzv. immediate laparoscopic cholecystectomy by sa mala stať metódou voľby u pacientov s akútnou cholecystitídou. Toto tvrdenie podporuje zmenšenie operačnej záťaže pacienta, kratšia doba rekonvalescencie, kratší operačný čas, nižšia miera konverzií, menej pooperačných komplikácii, a tiež zníženie celkovej dĺžky hospitalizácie a ekonomických nákladov na pacienta s akútnou cholecystitídou.

Konflikt záujmov
Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Matúš Rajčok

Legerského 14

831 02 Bratislava

e-mail: matus.rajcok@gmail.com