Cévní chirurgie přeřazena mezi nástavbové obory aneb Cesta do pravěku po šedesáti letech?

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

s gustem jsem si v únorovém čísle Medical Tribune přečetl podrobnou rozpravu doc. Hegera, našeho někdejšího resortního ministra, poukazující na pozoruhodný úmysl ministra nového znovu a jinak poskládat figurky na šachovnici struktury našich odborností. S autorem článku (s jehož názory na dané téma vesměs souhlasím) se samozřejmě nemohu měřit, pokud jde o znalosti a zkušenost s organizací zdravotnictví. Snad se ale mohu pokusit dané téma stručně rozvést a konkretizovat na svůj obor, v němž jsem činný bezmála 40 let.

Obor cévní chirurgie, samostatný či základní od roku 2004, má být, podle návrhu novely zákona o vzdělávání lékařů č. 95/2004 Sb., přeřazen mezi obory nástavbové. Nejde jen o administrativní hříčku, ale o zásadní a neblahý zásah do letitého budování koncepce oboru, mezioborové spolupráce a zejména do struktury postgraduálního vzdělávání. Ačkoli vy, čtenáři a čtenářky našeho časopisu, i když se věnujete jinému chirurgickému odvětví, máte velmi dobré povědomí o mém oboru, dovolte, abych stručně připomněl jeho současný stav a trendy.

Cévní chirurgie není (ve světě již není, u nás přestává být) výlučně klasickým operačním oborem, aniž by ovšem operovala méně: přísun pacientů, vzhledem k nárůstu chirurgických komplikací pokročilé aterosklerózy, diabetu, počtu dialyzovaných nemocných i s ohledem na stárnutí populace, stále stoupá. Rozvoj méně invazivních technik, a zejména endovaskulárních intervencí, zřetelně mění a hlavně rozšiřuje spektrum výkonů a klade vyšší nároky na kvalifikaci cévního chirurga, který je dnes hodlá ovládnout. Zmíněné „klasické“ operace bývají dnes stále častěji reoperace nebo akutní výkony na velkých tepnách vyžadující erudici, dovednost a značnou praktickou zkušenost. Cévní chirurgie není chirurgií varixů, jak jsem se před lety při jednání na ministerské půdě také dozvěděl − možná, že taková či podobně mylná představa bývá původcem nedomyšlených záměrů a neblahých rozhodnutí. Nikterak přitom nepodceňuji obory nástavbové, které vnímám jako subspecializované entity s odborně vyhraněnou a vymezenou působností; mezioborově expandující cévní chirurgii ale takto vnímat nemohu. Nevidím nikde reálný důvod pro plánovaný administrativní přesun a dovolím si uvést i další, konkrétní argumenty.

Skutečnost, že jsme s kolegy strávili bezpočet času budováním vzdělávacího programu, dohadováním a přetahováním se s radiology stran kompetencí v provádění endovaskulárních výkonů na mnohých schůzích akreditačních komisí i jinde, že jsme se přeli s dnes téměř všemocnými kardiology ohledně formulací a výkladů naší oborové koncepce v Národním kardiovaskulárním programu, že jsme donekonečna připomínali (a připomínkovali) koncepci kardiovaskulárních center (kam jen vsadit slovo „vaskulární“ bylo úkolem pro Hérakla), to vše samozřejmě není argument, ale vyšumí jen jako rezignovaný povzdech mírně znechuceného pamětníka.

Hlavní argumenty jsou podle mého názoru následující. Vzdělávací program je hotov: jistě dalek ideálu, ale alespoň nastaven s jasnými a rozumnými pravidly, v přijatelném časovém rozmezí srovnatelném s Evropou. Od budoucího cévního chirurga vyžaduje a) 24 měsíců základního kmene (z toho již 6 měsíců na cévní chirurgii) plus minimálně 42 měsíců specializovaného vzdělávání; celkem tedy 5,5 roku postgraduálního studia pro absolventa, anebo b) zkrácený výcvik v délce minimálně 24 měsíců pro lékaře s již získanou specializací v oboru chirurgie. Konkrétní zajištění stáží na akreditovaných pracovištích a pracovní využití školenců je mnohdy terčem oprávněné kritiky, ale ta se týká převážně praktické organizace vzdělávání, nikoli struktury jeho koncepce. Přiletí-li demoliční železná koule z rukou pana ministra a tuto koncepci rozmetá, na jejích troskách pak nechá vyrůst pojetí novému. V něm absolvuje nebohý adept oboru angiochirurgie, kromě základního kmene společného pro všechny, dalších 48 měsíců všeobecné chirurgie a po něm, pokud mezitím nezapomněl, co chtěl vlastně na začátku, zkrácený výcvik v chirurgii cévní. Jeho či její postgraduální školení se tak prodlouží o 2,5 roku, ale ve specializační průpravě bude adept relativně krácen. V cévní invazivní medicíně neubývá práce ani výkonů, naopak obsáhnout celé výkonové spektrum bude napříště vyžadovat výtečnou organizaci právě specializované části postgraduálního vzdělávání a potřebných kurzů. To vše potřebuje více, nikoli méně školencova času! Projde-li tento nesmyslný návrh, počká si kandidát specializace na svůj první samostatný výkon ve zvoleném oboru osm let − a na své první zvýšení platu nejspíš stejně dlouho. To je horší než zločin, to je chyba /cit./!

Znáte americký velkofilm „Skleněné peklo“? Když je zkáza dokonána, říká velitel hasičů architektovi: „Bude se to pořád opakovat, dokud vy konečně nepřijdete a neporadíte se s námi.“ „Já přijdu,“ odpoví zdrcený stavitel. Neočekávám, že by ministr zdravotnictví docházel na schůze odborných společností, ale nebylo by k dobru věci, kdyby v podobných případech plánovaných zásadních rozhodnutí v organizaci práce a studia specializovaných oborů medicíny nejprve kontaktoval jejich představitele a vyžádal si jejich názor a expertizu? Požár by byl možná včas zažehnán…

Nic takového se bohužel nestalo, vůbec jsme nebyli osloveni a informace, že se něco podobného chystá, jsme získávali se zpožděním, útržkovitě a pokoutně, pokud vůbec. Ale je zřejmě snazší a pohodlnější neodborně zasahovat do odbornostních otázek než důsledně kontrolovat řízení zdravotnických zařízení, regulérnost konkurzů i hospodaření v nemocnicích. Takhle to ale přece nemá a nemůže fungovat.

Díky svému současnému zahraničnímu angažmá mám možnost často mluvit s mladými kolegy z Čech i ze Slovenska, kteří po promoci odešli za prací do Německa. Zajímá mě to, pořád si považuji českého zdravotnictví a takový odsun do neznáma hned po absolutoriu považuji za riskantní a možná zbytečný. Důvody jsou vždy stejné, v následujícím pořadí: 1) nemožnost sehnat pracovní místo na plný úvazek ve zvoleném oboru, 2) bezkoncepčnost a neustálé změny v organizaci postgraduálního vzdělávání v České republice a (až!) 3) rozdíl ve finančním ohodnocení lékařské práce.

Pan docent Heger ve svém komentáři uvedl, že cesta k redukci základních oborů bývá mj. zdůvodňována i nedostatkem lékařů. Logika věci mi uniká, pokud ovšem není skryta v předpokladu, že certifikáty ze specializačních nástavbových kurzů postrádají validitu atestačních diplomů ze základních oborů, a nebudou tudíž splňovat požadavky EU na tzv. minimální kompatibilitu. Takové nečestné a nesportovní úvaze, mající „řešit“ odsun našich lékařů, se mně snad ani nechce věřit a je zřejmě produktem mého vlastního podlého uvažování. Troufám si nicméně tvrdit, že pokud se plánované přesuny základna − nástavba uskuteční, projeví se tento exodus ještě propastněji − a zdaleka ne jen v mém oboru.

doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc.

Klinik für Thorax- Gefäss- und Endovaskuläre Chirurgie,

Klinikum Chemnitz, GmbH, Spolková republika Německo

člen výboru České společnosti kardiovaskulární chirurgie

pavel.sebesta@cty.cz