Pedální bypass s použitím allogenní žilní náhrady

Pedal bypass using venous allograft

Introduction:
Pedal or distal crural bypass surgery for limb salvage is a method with very good long-term results. For patients in whom a suitable autologous venous graft is not available, the use of a venous allograft is an alternative procedure.

Case report:
A 68 years old man with ischaemic disease of lower extremities and gangrene of the left foot was admitted to our Centre in August 2014. He underwent percutaneous transluminal angioplasty of crural arteries of his left lower extremity. This, however, failed to improve peripheral circulation. The patient was then indicated for pedal or distal crural vascular reconstruction. Since no suitable autologous vein was available, distal bypass surgery using a donor graft remained the only option for limb salvage. Amputation of the toes on the left foot due to gangrene was necessary. Subsequently, femoro-pedal bypass to the left common plantar artery was performed using a great saphenous vein allograft. The post-operative course was without complications, the pedal bypass was patent and toe amputation was with good healing. The patient remained in follow-up care.

Conclusion:
A good outcome of vascular reconstruction with an allograft depends on the availability of a suitable allograft and good patient compliance with post-operative care. In the case presented here, the pedal bypass grafting by means of an allograft helped to save the patient’s limb.

Key words:
pedal bypass − venous allograft − limb salvage

Autoři: H. Pluháčková; R. Staffa; Z. Konečný; Z. Kříž; R. Vlachovský
Působiště autorů: II. chirurgická klinika, Centrum cévních onemocnění, FN u sv. Anny v Brně a LF Masarykovy univerzity, Brno přednosta: prof. MUDr. R. Staffa, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 4, s. 162-163.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úvod:
Záchrana kriticky ischemické končetiny pomocí implantace pedálního, event. distálního krurálního bypassu je metodou s velmi dobrými dlouhodobými výsledky. U pacientů s nevhodným nebo chybějícím autologním žilním štěpem je možné použít allogenní žilní náhradu.

Kazuistika:
68letý pacient s ICHDKK a gangrénou levé nohy je sledován na našem pracovišti od srpna 2014. Provedená perkutánní transluminální angioplastika bércových tepen nevedla ke zlepšení prokrvení periferie končetiny. Pacient byl proto indikován k pedální či distální krurální cévní rekonstrukci. Vzhledem k absenci adekvátního autologního žilního štěpu bylo jedinou možností na záchranu končetiny našití distálního bypassu s použitím dárcovského štěpu. Byla nutná amputace prstů levé nohy pro gangrénu. Pacientovi byl implantován femoro-pedální bypass na arteria plantaris communis vlevo pomocí allogenní vena saphena magna. Pooperační průběh byl bez komplikací. Pedální bypass je funkční, defekt po amputaci prstů se příznivě hojí.

Závěr:
Předpokladem cévní rekonstrukce s použitím allogenní náhrady je dostupnost vhodného alloštěpu a také spolupráce pacienta při následné léčbě. U prezentovaného klinického případu znamenala implantace pedálního bypassu pomocí allograftu zachování končetiny pacienta.

Klíčová slova:
pedální bypass – allogenní žilní náhrada – záchrana končetiny

Úvod

Záchrana kriticky ischemické končetiny pomocí implantace pedálního, event. distálního krurálního bypassu je metodou s velmi dobrými dlouhodobými výsledky. Jsou však pacienti, u kterých nelze provést periferní cévní rekonstrukci z důvodu nevhodného nebo chybějícího autologního žilního štěpu. Alternativou pro tyto pacienty je použití allogenní žilní náhrady. Tuto možnost má naše pracoviště od roku 2014, kdy získalo status „Vaskulární transplantační centrum“.

Kazuistika

Pacient, 68 let, s anamnézou ischemické choroby dolních končetin a gangrénou levé nohy, dále arteriální hypertenze, diabetes mellitus, stopkuřák. Ve sledování naší kliniky je od srpna roku 2014. Na základě CT angiografického vyšetření byla indikována a provedena periferní angiografie (AG) levé dolní končetiny (LDK) a perkutánní transluminální angioplastika (PTA) bércových tepen, která ale nevedla ke zlepšení prokrvení periferie končetiny. Proto byl pacient indikován k pokusu o pedální či distální krurální bypass vlevo. Pacient absolvoval ultrasonografické vyšetření povrchového žilního systému s nejednoznačným závěrem ohledně kvality vena saphena magna (VSM) a její možnosti použít ji jako štěp. V listopadu 2014 byla provedena operační revize distální arteria tibialis posterior (ATP), která byla vyhovující jako výtoková tepna pro zamýšlený periferní bypass. Následně při revizi velké i malé safény však byla zjištěna absence adekvátního autologního žilního štěpu. Cévní rekonstrukce autologním žilním štěpem tedy nebyla možná. Jedinou možností na záchranu končetiny u tohoto pacienta byla implantace distálního bypassu pomocí dárcovského štěpu. Tuto možnost jsme schopni našim pacientům nabídnout od roku 2014, kdy se naše klinika stala vaskulárním transplantačním centrem. Vzhledem k tomu, že aktuálně nebyl v kryobance k dispozici adekvátní alloštěp, byl pacient zařazen na waiting list. Vzhledem k progresi defektu byla v prosinci 2014 nutná amputace 2. až 4. prstu levé nohy. Jakmile byl dostupný žilní allograft, byla provedena implantace femoro-pedálního bypassu na arteria plantaris communis (APC) vlevo pomocí allogenní VSM. APC jako pedální výtokovou tepnu jsme zvolili proto, abychom se vyhnuli preparaci v jizvě po předchozí revizi distální ATP. Současně byla na konci operace provedena amputace 5. prstu levé nohy pro gangrénu. Pooperační průběh byl bez komplikací. Hojení operačních ran probíhalo per primam. Defekt po amputaci prstů byl ponechán k hojení per secundam. Pacienta jsme před dimisí převedli na duální antiagregační terapii. Po implantaci allogenní žíly byla rovněž zavedena imunosupresivní terapie. Pacient je nadále v naší ambulantní péči. Při následných, pravidelných kontrolách je pacient v pořádku, bez subjektivních obtíží a spokojen. Pedální bypass je funkční s kvalitně hmatnou pulzací nad bypassem, defekt po amputaci prstů je s příznivým hojením.

Diskuze

Implantace distálního krurálního nebo pedálního bypassu umožňuje záchranu kriticky ischemické dolní končetiny. Naše pracoviště se problematikou pedálních bypassů programově zabývá [1]. V současné době náš soubor pacientů s implantovaným pedálním bypassem čítá 194 pacientů. Hlavním přínosem těchto distálních rekonstrukcí je snížení počtu vysokých amputací dolních končetin.

Přítomnost vhodného autologního žilního štěpu je limitujícím faktorem u pacientů, kteří potřebují distální cévní rekonstrukci. Cévní protézu při řešení kritické ischemie končetiny a za přítomnosti gangrény nelze použít pro její nízkou odolnost vůči infekci [2]. Pro tyto pacienty je možnou a často jedinou alternativou použití žilního alloštěpu od dárce [3,4,5]. V našem centru používáme kryoprezervované allogenní žilní štěpy získané od dárce při multiorgánovém odběru a deponované v kryobance. Žilní allografty používáme k implantaci proximálních a distálních bypassů. U prezentovaného pacienta jsme poprvé použili žilní alloštěp v pozici pedálního bypassu. Podmínkou cévní rekonstrukce pomocí allograftu je pro daného pacienta dostupnost vhodného štěpu se souhlasnou krevní skupinou a adekvátní délkou. Po implantaci allograftu je nutná nízkodávková imunosupresivní terapie, proto další podmínkou pro použití této metody je spolupráce pacienta při následné péči.

Závěr

Periferní bypass pomocí allogenního žilního štěpu představuje v některých případech jedinou možnost na záchranu kriticky ischemické dolní končetiny. Předpokladem je dostupnost vhodného alloštěpu a pacient spolupracující při léčbě. U prezentovaného pacienta znamenala implantace pedálního bypassu žilním allograftem zachování končetiny a následné příznivé hojení defektu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Hana Pluháčková

II. chirurgická klinika

Centrum cévních onemocnění

FN u sv. Anny v Brně a LF MU

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: hana.pluhackova@fnusa.cz

Zdroje

1. Staffa R, Kříž Z. Pedální bypass – desetileté zkušenosti. Rozhl Chir 2010;89:55−8.

2. Randon C, Jacobs B, De Ryck F, et al. Fifteen years of infrapopliteal arterial reconstructions with cryopreserved venous allografts for limb salvage. J Vasc Surg 2010;51:869−77.

3. Methodius-Rayford W, Combs JM, Wellons ED, et al. Cryopreserved saphenous vein allograft for infragenicular bypass in the presence of foot infection. Vascular 2013;21 [Epub ahead of print].

4. Leséche G, Penna C, Bouttier S, et al. Femorodistal bypass using cryopreserved venous allografts for limb salvage. Ann Vasc Surg 1997;11:230−6.

5. Rebane E, Tikko H, Tunder E, et al. Venous allografts for infrainguinal vascular bypass. Cardiovasc Surg 1997;5:21−5.