Herniace céka do foramen Winslowi jako vzácná příčina ileózního stavu

Cecal herniation through the foramen of Winslow as a rare cause of ileus

Internal abdominal hernias present an infrequent surgical diagnosis and are usually encountered accidentally during surgery. They are generally considered as an extremely rare cause of ileus. In our article we present the case of a 69-year-old healthy female who was operated for suspected gastric volvulus as suggested by the CT scan; however, upon surgery, herniation of the right-sided colon into the omental bursa with subsequent cecal dilation and bowel wall necrosis was revealed to be the true culprit.

Key words:
internal hernia – foramen of Winslow – bowel obstruction

Autori: V. Sobek; M. Chrostek
Pôsobisko autorov: Chirurgicko-traumatologické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku primář: MUDr. M. Chrostek
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 7, s. 291-293.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Vnitřní břišní hernie jsou méně častou chirurgickou diagnózou, mnohdy zjištěnou jako náhodný peroperační nález. Ileózní stavy na podkladě těchto hernií jsou pak raritními případy. V našem článku prezentujeme případ 69leté zdravé ženy, operované na základě chybně interpretovaného CT nálezu pro suspektní volvulus žaludku, kde pravou příčinou byla peroperačně zjištěná herniace pravé části kolon do bursy omentalis s dilatací céka a známkami nekrotizace stěny střevní.

Klíčová slova:
vnitřní hernie − foramen Winslowi − střevní neprůchodnost

ÚVOD

Ileózní stavy na podkladě vnitřních kýl jsou raritní příčinou náhlých příhod břišních, kterou by však chirurg neměl ve své diagnostické rozvaze opomenout. V následující kazuistice budeme prezentovat případ, se kterým jsme se setkali na našem pracovišti.

KAZUISTIKA

Na akutní chirurgickou ambulanci byla přivezena žena, 69 let, pro 3 dny trvající tupé bolesti břicha s maximem bolestivosti v oblasti mezogastria vpravo, zvracení a zástavu odchodů plynů a stolice. Klinický nález se jevil spíše chudý – břicho měkké, bez známek peritoneálního dráždění. Z dostupných anamnestických údajů se jednalo o doposud zdravou ženu bez interních komorbidit či břišních operačních výkonů. Výsledky krevních testů odhalily pouze lehkou hypokalemii (3,55). Překvapivý však byl popis RTG snímku břicha s popisem výrazně rozepjatého žaludku (Obr. 1), bez zn. pneumoperitonea, bez ileózních hladin. Vzhledem k udávaným potížím a RTG nálezu doplněno akutní CT vyšetření břicha (Obr. 2). Radiologem bylo popsáno atypické uložení žaludku s jeho dilatací a vysloveno podezření na volvulus. Indikována akutní operační revize, kdy byl pro předpokládanou patologii v oblasti žaludku zvolen přístup z příčné laparotomie v epigastriu. Peroperačně vizualizován elastický tumor nacházející se v bursa omentalis, vytlačující žaludek kraniálním směrem. Po protětí ligamentum gastrocolicum a proniknutí do bursa omentalis nalezena dilatovaná pravá část tračníku s terminálním ileem s dilatací céka na 20 cm (Obr. 3). Pro známky hemoragické infarzace herniované a rotované části tračníku bylo rozhodnuto o pravostranné hemikolektomii s ileo-transverso-anastomózou end to side. Foramen Winslowi jakožto vstup do omentální burzy nebylo primárně uzavřeno. Výkon a následný pooperační průběh byly bez komplikací, pacientka propuštěna po plné realimentaci 16. pooperační den. Následný pooperační stav pacientky pravidelně kontrolován cestou chirurgické ambulance po dobu 1 měsíce od operace, na další kontroly se již nedostavila.

Vstupní RTG snímek
Fig. 1: Initial X-ray image — **Obr. 1. Vstupní RTG snímek Fig. 1: Initial X-ray image**

CT vyšetření, frontální řez
Fig. 2: Frontal CT scan — **Obr. 2. CT vyšetření, frontální řez Fig. 2: Frontal CT scan**

DISKUZE

Incidence vnitřních břišních hernií je uváděná v rozmezí 0,2–0,9 % [1]. Nejčastěji se vyskytují kýly paraduodenální (30–55 %), paracekální (6 %), transmezenterické (5–10 %) nebo herniace skrz foramen epiploicum (8 %) [2]. Ileózní stavy na podkladě vnitřních kýl tvoří asi 0,5–4,1 % případů [3]. Herniace skrz foramen Winslovi byla poprvé pozorována Blandinem v roce 1834 při pitvě a od té doby bylo v medicínské literatuře publikováno méně než 200 případů [4]. Prodleva mezi diagnózou a operačním řešením bývá spojena s vysokou mortalitou – 36 až 49 % [5]. Kýlní branku tvoří foramen epiploicum Winslowi, kýlní vak pak bursa omentalis – štěrbinovitý prostor ohraničený ventrálně žaludkem, omentum minus a lig. gastrocolicum, dorzálně duodenem, pankreatem, levou ledvinou a bránicí, kaudálně colon a mesocolon transversum, kraniální ohraničení tvoří játra a bránice, vlevo pak slezina s příslušnými ligamenty, vpravo je vstup do burzy – foramen epiploicum. Za patologických okolností může mít objem 3–4 litry [6]. Obsahem těchto kýl bývá nejčastěji tenké střevo (66 %), terminální ileum s cékem a c. ascendens pak v 25–30 %, vzácně žlučník nebo omentum maius [7]. V literatuře je uváděno několik predispozičních anatomických abnormalit, které můžou vést k herniaci orgánů přes tento otvor: 1. nedostatečná retroperitoneální fixace mezenteria, 2. abnormálně zvětšené foramen W., 3. malrotace střeva na podkladě embryonálního vývoje, 4. vysoká mobilita pravé části kolon na podkladě přetrvávání mesocolon ascendens, 5. enormně dlouhé mezenterium tenkých kliček [8]. Klinicky se obvykle tyto stavy projevují známkami střevní obstrukce s akutní bolestí v epigastriu nebo nad pupkem s nauzeou a zvracením. Intenzita bolesti je vázaná na přítomnost strangulace střeva s následnou střevní nekrózou. Klinická vyšetření jsou většinou nespecifická a laboratorní vyšetření nevýtěžná. Nativní RTG snímek může ukázat eventuální změnu polohy orgánů dutiny břišní se známkami střevní neprůchodnosti. Zlatým standardem je CT vyšetření, avšak méně než 10 % případů bývá stanoveno správně předoperačně [3]. Většinou je tato kýla popisována v jednotlivých kazuistikách v radiografických žurnálech, což dokládá rozpaky nad správným zhodnocením CT vyšetření a nutnost operačního řešení pro stanovení správné diagnózy [9]. Mezi hlavní ukazatele při hodnocení CT jsou popisovány: 1. mezenterický tuk, cévy a střevo za portou a před v. cava inferior, 2. abscence céka v pravém hypogastriu, 3. přítomnost tekutiny/plynu v omentální burze [10] (Obr. 4). Stav vyžaduje akutní operační řešení z laparotomie. Operační technika je založena na jemné repozici obsahu kýly, což vzhledem k obsahu nemusí být vždy jednoduché, potom je třeba přerušit lig. gastrocolicum [11]. Častým operačním nálezem je většinou nález nekrózy střeva – v tomto případě přistupujeme k resekci s primární anastomózou střeva. Pokud je kolon vitální, je nutná pexe k laterálnímu peritoneu, aby nedocházelo k recidivám kýly. Otázkou zůstává, zdali uzavírat vstup do burzy, který je některými autory popisován, avšak je zde reálná možnost trombotizace v. portae, a proto není tento postup příliš doporučován [12].

Peroperační snímek – situace po protětí ligamentum gastrocolicum (Pinzeta ukazuje na c. transversum, v levé ruce chirurga cékum a c. ascendent.)
Fig. 3: Intraoperative image – situation after the division of gastrocolic ligament (With tweezers pointing to c. transversum, and the surgeon´s left hand holding the cecum and c. ascendent.) — Obr. 3. Peroperační snímek – situace po protětí ligamentum gastrocolicum (Pinzeta ukazuje na c. transversum, v levé ruce chirurga cékum a c. ascendent.) Fig. 3: Intraoperative image – situation after the division of gastrocolic ligament (With tweezers pointing to c. transversum, and the surgeon´s left hand holding the cecum and c. ascendent.)

Revize CT vyšetření, kde je patrné terminální ileum vstupující do omentální burzy −transverzální řez (Ž – žaludek, C – c. caecum, CD – c. descendens, TI - terminální ileum)
Fig. 4: Revised pre-op CT scan showing terminal ileum entering the lesser sac − transverse scan (Ž – stomach, C – cecum, CD – c. descendens, TI – terminal ileum) — Obr. 4. Revize CT vyšetření, kde je patrné terminální ileum vstupující do omentální burzy −transverzální řez (Ž – žaludek, C – c. caecum, CD – c. descendens, TI - terminální ileum) Fig. 4: Revised pre-op CT scan showing terminal ileum entering the lesser sac − transverse scan (Ž – stomach, C – cecum, CD – c. descendens, TI – terminal ileum)

ZÁVĚR

Herniace do foramen Winslowi jsou málo častou diagnózou, s níž se chirurg za život nemusí prakticky setkat. Je však třeba na ni vždy myslet při známkách střevní obstrukce. Klinická i paraklinická vyšetření jsou většinou nevýtěžná, standardem je CT vyšetření, které je ale často chybně interpretováno, jako v případě výše zmiňované kazuistiky. Pravou příčinu odhalí až operace. Nálezem je většinou již avitální střevo. Tyto případy jsou zatíženy vysokou mortalitou. V našem případě jsme pro nekrózu stěny střevní přistoupili k resekci střeva, foramen W. jsme neuzavírali. Pacientka je od propuštění bez obtíží. Tento raritní případ byl přínosný nejen pro chirurgy, ale taktéž i pro radiology, kteří, po seznámení se s operačním nálezem, přehodnotili popis CT vyšetření („... C. descendens i c. transversum, které poněkud kaudálně v úrovni umbiliku, kolabované, c. ascendens směřuje atypicky kraniálně a mediálně do oblasti foramem epiploicum (probíhá v těsné blízkosti trias hepatis), v dalším průběhu je patrná dilatace c. caeci až na 9,5 cm (toto již v oblasti omentální burzy). Diferencovatelné term. ileum odstupující z dilatovaného céka mediálně probíhá jen cca 2 mm od struktury c. ascendens (v oblasti foramen epiploicum) a směřuje laterokaudálně do pravého hypogastria. Kličky tenkého střeva jsou přiměřeného nálezu, žaludek je vysunut výrazně kraniálně (zobrazen nad strukturou dilatovaného céka kranioventromediálně)...“).

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Václav Sobek

Ke Studánce 243

739 42 Frýdek-Místek 8

e-mail: sobekva@seznam.cz

Zdroje

1. Ozpolat C, Atalay IH, Ozkaya S, et al. Internal hernias: Emergency department radiological dilemma. Int J Case Rep Images 2015;6:111–4.

2. Li JC, Chu DW. Lee DW, et al. Small-bowel intestinal obstruction caused by an unusual internal hernia. Asian J Surg 2005;28:62–4.

3. Assenza M, Rossi D, Rossi G, et al. Laparoscopic management of left paraduodenal hernia. Case report and review of literature. G Chir 2014;35:185–9.

4. Osvaldt AB, Mossmann DF, Bersch VP, et al. Intestinal obstruction caused by a foramen of Winslow hernia, Am J Surg 2008;196:242–4.

5. Ozenc A, Ozdemir A, Coskun T. Internal hernia in adults. Int surg 1998;83:167−70.

6. Petrovický P. a kol. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi, II. svazek. Osveta 2001:152–3.

7. Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y. CT of internal hernias. Radiographics 2005;25:997–1015.

8. Puig CA, Lillegard JB, Fisher JE, et al. Hernia of cecum and ascending colon through the foramen of Winslow. HJ. Int J Surg Case Rep 2013;4:879–81.

9. Cagaš J, Vlček P, Jeřábek J. Raritní vnitřní kýla v ligamentum falciforme hepatis jako vzácná příčina náhlé příhody břišní. Rozhl Chir 2012;91:558–60.

10. Schuster MR, Tu RK, Scanlan KA. Cecal herniation through the foramen of Winslow: diagnosis by computed tomography. British Journal of Radiology 1992;65:1047–8.

11. Sikiminywa-Kambale P, Anaye A, Roulet D, et al. Internal hernia through the foramen of Winslow: a diagnosis to consider in moderate epigastric pain. J Surg Case Rep 2014; Jube on-line:doi: 10.1093/jscr/rju065

12. Armstrong O, Hamel A, Grignon B, et al. Internal hernias: anatomical basis and clinical relevance. Surg Radiol Anat 2007;29:333–7.