Raritní poranění hráze a anorekta − kazuistika

Súhrn

Poranění anorekta, s výjimkou iatrogenních poškození, jsou vzácná. Vzhledem k široké škále příčin a rozsahu poranění vyžaduje diagnostika a léčba těchto poranění individuální přístup ke každému pacientovi. Dle rozsahu poranění je třeba zvolit vhodnou léčebnou strategii tak, abychom úspěšně ošetřili toto poranění a zároveň co nejvíce eliminovali četné komplikace těchto poranění, zvláště pak poruchy kontinence. Autoři prezentují poranění hráze a anorekta s poraněním svěračů u staršího pacienta po pádu ze žebříku.

Klíčová slova:
anorektum – poranění anorekta – anální sfinkter

Úvod

Poranění anu a rekta bývají relativně vzácná, což je dáno především anatomickým umístěním anorekta, které je chráněno pánevními kostmi, kostí křížovou a svalstvem pánevního dna. Iatrogenní poškození této oblasti se vyskytuje častěji díky nárůstu endoskopických vyšetření a především endoskopických léčebných zákroků. Jelikož řitní kanál je uložen nejpovrchněji, bývá poraněn nejčastěji. Daleko závažnější je však poranění extraperitoneální části rekta pro riziko periproktální až pánevní flegmony. Sdružená poranění s poškozením sousedních orgánů vyžadují mezioborovou spolupráci jak v diagnostice, tak v léčbě těchto závažných stavů [1,4,6].

Poranění této oblasti bývá zatíženo řadou komplikací. V péči o tyto pacienty je tedy zapotřebí pečlivá diagnostika s rozpoznáním takového poranění, zvládnutí akutního stavu, který může být často dramatický, v následné léčbě se zaměřit na předcházení již zmiňovaných potenciálních komplikací.

Kazuistika

Pacientem byl muž 69 let. Celkově v dobrém zdravotním stavu, v osobní anamnéze pouze hypotyreóza na substituci, DM 2. typu na dietě, hypertenze a hyperlipoproteinemie. Již v minulosti si způsobil zlomeninu VII. žebra vlevo a kontuzi lbi po pádu ze žebříku. Jiná další poranění neudával, operován dosud také nebyl. Další komorbidity zjištěny nebyly. Dne 20. 12. 2014 večer byl pacient ošetřen v ambulanci traumacentra FNO (Fakultní nemocnice Ostrava). Večer věšel záclony na dvouramenném malířském žebříku, na kterém byl navařený háček na zavěšení kbelíků. Z tohoto žebříku z výšky cca 2 metry sjel a o zmiňovaný háček si pravděpodobně poranil hráz. Do hlavy se neudeřil, jiné potíže negoval. Na ambulanci byl proveden rentgenový snímek pánve, na základě kterého jsme vyloučili kostní poranění. Lokálně byla patrna tržná rána v oblasti perinea délky 10 cm sahající od skrota do poloviny hráze a patrno drobné krvácení z konečníku (Obr. 1). Per rectum byl hmatný defekt velikosti 2 cm nacházející se ventrálně, tonus svěračů se zdál zachován, na rukavici byla jasná krev. Pacient byl přiměřené konstituce, vážil 72 kg při výšce 160 cm, v době přijetí byl afebrilní, kardiopulmonálně kompenzován, bez tachykardie.

Po nezbytné předoperační přípravě jsme ještě týž večer provedli revizi na operačním sále v celkové anestezii. K ozřejmění rozsahu poranění bylo zapotřebí prodloužit ránu hráze směrem k řitnímu otvoru. Bylo nutné provést incizi jen kůže, neboť hlubší struktury byly poraněny a bylo vidět obnažené rektum. Při další revizi jsme nalezli poranění rekta s defektem ventrálně velikosti 3−4 cm a bylo patrno poranění svěračů. Byla zachována jen asi aborální ¼ svěračů. Na několika místech byly patrny obnažené hemoroidální plexy. Nález demonstruje Obr. 2, kde je patrný do konečníku zavedený tampon na peánu (Obr. 2). Pomocí rektoskopu jsme zrevidovali rozsah poranění intraluminálně. Defekt odpovídal zmiňované velikosti 3−4 cm, orálněji již nebyly známky poranění, nebylo patrno přitékání čerstvé krve.

Provedli jsme suturu stěny konečníku z perineálního přístupu a rekonstrukci análních sfinkterů, dále suturu sliznice intraluminálně.  Ke stěně rekta jsme zavedli měkký kapilární drén, který jsme vyvedli vlevo. Rána se nám nezdála pod tahem, tedy jsme provedli primární suturu (Obr. 3). Vzhledem k rozsahu poranění a obavy o hojení jsme suturu konečníku pojistili laparoskopicky provedenou axiální sigmoideostomií. U pacienta jsme indikovali terapii dvojkombinací antibiotik – Unasyn 1,5 g i.v. a 8 hodin (UNASYN inj. plv. sol., Pfizer, s.r.o., Praha, ČR), Metronidazol 0,5 g i.v. a 8 hodin (METRONIDAZOL 500 mg BRAUN inf. sol., B.Braun Melsungen AG, Melsungen, SRN) – celkem 7 dnů. Další průběh hospitalizace byl bez komplikací, pacient byl paradoxně bez bolestí, k zvládnutí bolesti postačovala analgetika v tabletové formě. V době propuštění byla stomie klidná, odváděla stolici, rána na perineu byla klidná. Pacient byl propuštěn 11. pooperační den.

Dále jsme pacienta sledovali ambulantně. Při kontrole ve čtvrtém týdnu od operace byla stomie klidná, sutura anorekta byla palpačně bez defektu, v ráně na hrázi však vznikl defekt 6x2 cm, který byl dále ponechán k sekundárnímu hojení. Za dva měsíce od operace byl defekt hráze již jen 1 cm, stomie byla klidná, ale palpačně byl hmatný drobný slizniční defekt sutury anorekta, tonus svěračů byl oslaben. Ve třetím měsíci po operaci bylo již perineum plně zhojeno, přetrvával drobný slizniční defekt sutury anorekta, byl naznačen stah svěračů na povel. Pacient začíná sám cvičit stahy svěračů. O další měsíc později je již slizniční defekt zhojen, pacient svěrače na povel stáhne, tonus je však oslaben. V pátém měsíci po operaci jsme provedli anální manometrii, která prokazuje oslabení usilovné kontrakce svěračů. Klidový tonus svěrače, koordinace svalů, RAIR i senzitivita byla v normě (Obr. 4). Pacient byl odeslán k řízené rehabilitaci biofeedbackem. Po osmi měsících od operace byla již rehabilitace ukončena, dle závěrů došlo k výraznému posílení svěračů ze 7,4 na 68,7 mm Hg a počet stahů zlepšen ze 40 na 60. Hráz i rektum jsou kompletně zhojeny (Obr. 5). Stomie je funkční, vytvořila se však parastomální kýla. Pacienta jsme indikovali k obnově kontinuity.

Devět měsíců od původní operace jsme obnovili kontinuitu resekcí stomie a kolo-kolickou anastomózou koncem ke konci. Jelikož parastomální kýla byla malá, defekt břišní stěny byl uzavřen prostou suturou. Opět jsme indikovali terapii dvojkombinací stejných antibiotik, ve stejném dávkování a opět po dobu 7 dnů. Průběh hospitalizace byl zcela bez komplikací, pacient byl propuštěn 9. pooperační den s obnovenou pasáží, s klidnou ránou a plně kontinentní – udrží stolici i plyny. Stehy jsme odstranili při kontrole 19. den po operaci.

Poslední kontrola byla provedena po roce od původní operace tři měsíce po obnově kontinuity). Pacient je nadále plně kontinentní, udrží plyny i stolici a bude dále ambulantně sledován.

Diskuze

Poranění řitního kanálu a konečníku nejsou častá, což je dáno anatomickým uložením anorekta, jeho určitou ochranou okolními strukturami. Za současného rozvoje endoskopických diagnostických, ale hlavně léčebných technik vídáme iatrogenní poranění častěji než ostatní [2]. K perforaci při diagnostické kolonoskopii dochází nejčastěji v oblasti rektosigmoideálního přechodu a sigmoidea. Obecně se vyskytuje s udávanou četností pod 0,1 %. Při provádění screeningových kolonoskopií byla zaznamenána četnost perforací jen 0,01 %, naopak častější výskyt byl sledován při kolonoskopiích terapeutických − při endoskopické slizniční resekci (EMR) v rozmezí 0−5 %, při kolorektální endoskopické submukózní disekci (ESD) 5−10 %, při pneumodilataci striktur až 11 %, po zavedení metalického stentu při maligní obstrukci 5−9 % [7]. Poranění můžeme samozřejmě způsobit i při proktologických operacích, dále při operaci prostaty, močového měchýře nebo gynekologických operacích. Zvláštní skupinou jsou pak porodní poranění.

Dále méně často pozorujeme poranění (již neiatrogenní) při transanálním sexuálním násilí, ať již dobrovolném či nechtěném, při zavádění cizích předmětů do konečníku, vzácně i poranění spolknutým cizím tělesem, které prošlo celým trávicím traktem. Nejzávažnější formou jsou pak sdružená poranění s poraněním okolních orgánů, která vídáme většinou jako součást polytraumat, nejčastěji při dopravních úrazech [2,5]. Mohou se však vyskytnout i jiné raritnější příčiny, na což poukazujeme naší kazuistikou.

V rámci anorekta se může poranění vyskytnout v různé lokalizaci a různého rozsahu od poranění perianální kůže přes poranění výstelky řitního kanálu, slizniční poranění rekta, částečnou nebo úplnou laceraci svěračů, poranění stěny konečníku až po vytržení celého anorekta z perinea ( avulzi anorekta) [1]. Případy avulze anorekta jsou extrémně vzácné, v literatuře jsou popisovány jen v několika ojedinělých případech a jejich léčba není standardizována [8,9,10].

Vzhledem k této široké škále příčin, rozsahu poranění a nevelké četnosti výskytu je jasné, že každé takovéto poranění vyžaduje přísně individuální přístup, a to jak diagnostický, tak léčebný. V rámci diagnostiky je na prvním místě vůbec rozpoznání, že k poranění anorekta došlo, dále se pak soustředíme na určení rozsahu poranění, od kterého se dále odvíjí i léčebná strategie. V úvodu terapie je třeba zvládnout a ošetřit krvácení, dále se pak soustředíme na reparaci střevní stěny a v neposlední řadě i reparaci svěračů s cílem zachování jejich funkčnosti. Dle rozsahu poranění je pak na zvážení vyšití derivační sigmoideostomie jako protekce ošetřeného anorekta [3,4]. Další možností ochrany je konstrukce protektivní ileostomie, která je některými chirurgy preferována.

V případě sdružených poranění při polytraumatech je nezbytná multidisciplinární spolupráce traumatologa, chirurga, anesteziologa, ortopeda a popřípadě gynekologa.

Poranění anorekta jsou zatížena řadou komplikací, jejichž léčba nebývá snadná a výsledek léčby, zvláště při poruchách anální kontinence, která bývá nejčastější pozdní komplikací anorektálních traumat, nebývá vždy uspokojivý.

Pomocí databází PubMed a MEDLINE autoři prozkoumali dostupnou literaturu, se zaměřením na poranění anorekta s cílem získání recentních poznatků k této problematice. Zjištěním bylo, že četnost těchto poranění (s výjimkou iatrogenních) je malá, ani dostupná literatura zabývající se tímto tématem není dostatečná. Přístupy k léčbě nejsou standardizovány, spíše vyžadují individuální přístup ke každému případu. Tyto skutečnosti byly autorům podnětem pro prezentaci jejich kazuistiky.

Závěr

Poranění anorekta, s výjimkou iatrogenních poranění, jsou vzácná. Etiologických příčin je celá řada. Rozsah poranění může být také značně variabilní. Nejzávažnější jsou sdružená poranění s poraněním okolních struktur. Diagnostika i léčba těchto poranění vyžaduje tedy přísně individuální přístup ke každému pacientovi. Poranění je třeba rozpoznat a dle rozsahu pak adekvátně zaléčit, tak abychom pokud možno předešli zvláště pozdním komplikacím, hlavně poruchám kontinence, které se po těchto poraněních často vyskytují. Nejzávažnější formou těchto poranění jsou sdružená poranění, která vyžadují při léčbě mezioborovou spolupráci.

Kazuistika byla prezentována 7. 10. 2015 na IX. Podlahových chirurgických dnech v Mikulově.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Milan Lerch

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: milan.lerch@email.cz