Vnitřní kýla jako příčina ileu tenkého střeva

Internal hernia as a cause of small bowel obstruction

Internal hernia is a rare cause of acute small bowel obstruction and may be difficult to diagnose. We would like to use two case reports to demonstrate that laparoscopy is a feasible treatment method for incarcerated internal hernias.

Key words:
intestinal obstruction – internal hernia – laparoscopy

Autori: D. Dvořák; Z. Adamová; T. Bár; R. Slováček
Pôsobisko autorov: Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s. primář: MUDr. R. Slováček
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 1, s. 34-36.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Vnitřní kýly jsou poměrně vzácnou příčinou střevní obstrukce a jejich předoperační diagnostika může být obtížná. Na našich dvou kazuistikách bychom rádi ukázali možnost řešení uskřinutých vnitřních hernií laparoskopickou technikou.

Klíčová slova:
ileus − vnitřní kýla − laparoskopie

Úvod

Nejčastější příčinou ileózních stavů jsou pooperační adheze (v 60−80 %) [1]. Vnitřní kýla je velmi vzácnou příčinou obstrukce tenkého střeva, jedná se o vchlípení útrob do peritoneálních recesů (vrozené) nebo do nově vzniklých prostorů v dutině břišní po operacích, úrazech nebo zánětech (získané) [2]. Na základě klinického stavu lze stanovit diagnózu ileu, zobrazovací techniky mohou pomoci zjistit příčinu střevní neprůchodnosti. Řešení je vždy operační, volba otevřené nebo laparoskopické techniky se liší podle pracovišť, na základě zvyklostí a zkušeností operatérů. Rádi bychom zde uvedli dvě kazuistiky uskřinutých vnitřních kýl řešených laparoskopicky.

Kazuistika 1

53letá žena byla přijata pro 5 hodin trvající křečovité bolesti břicha kolem pupku a v oblasti levého boku. Nezvracela, nauzeu ani horečku neměla, stolice byla údajně den před přijetím normální barvy i konzistence, bez krve, větry odcházejí. V anamnéze pacientka uvedla: dysfunkci štítnice, appendektomii před mnoha lety, 3 porody. V provedeném laboratorním vyšetření se neobjevila žádná patologická hodnota, při sonografii břicha (Obr. 1) rentgenolog viděl v levé polovině několik podkovovitých kliček tenkého střeva s tekutým obsahem nepřesahujících hraniční šířku (do 28 mm), bez výraznější peristaltiky. V okolí některých tenkých kliček popsal minimální proužky volné tekutiny, což ukazovalo také na možnost počínající poruchy střevní pasáže. Na prostém snímku břicha (Obr. 2) je patrná ptóza transverza s normálním smíšeným obsahem, v mezogastriu a pánvi vlevo dvě kličky tenkého střeva naplněné plynem, bez hladin, šířky 1,5 cm. Zvažovali jsme tedy možnou překážku pasáže v pánvi. Vzhledem k narůstajícím bolestem břicha křečovitého charakteru byla nemocná indikována k laparoskopické revizi dutiny břišní, při které jsme nalezli dilataci orálních kliček tenkého střeva (Obr. 3). Příčinou neprůchodnosti byla uskřinutá klička v kýlním vaku nacházejícím se laterálně od sigmatu. Tenké kličky jsme laparoskopicky uvolnili (Obr. 4), proťali kýlní branku a otevřeli prostor vnitřní kýly do dutiny břišní (Obr. 5). Pooperační průběh byl bez komplikací, střevní pasáž se obnovila 2. pooperační den, 6. den byla nemocná propuštěna do domácího léčení.

Ultrazvukový obraz vnitřní kýly
Fig. 1: Ultrasound image of internal hernia — **Obr. 1. Ultrazvukový obraz vnitřní kýly Fig. 1: Ultrasound image of internal hernia**

RTG obraz vnitřní kýly
Fig. 2: X-ray scan of internal hernia — **Obr. 2. RTG obraz vnitřní kýly Fig. 2: X-ray scan of internal hernia**

Laparoskopický obraz dilatovaných kliček tenkého střeva
Fig. 3: Laparoscopic image of dilated small intestine loops — **Obr. 3. Laparoskopický obraz dilatovaných kliček tenkého střeva Fig. 3: Laparoscopic image of dilated small intestine loops**

Laparoskopický obraz uskřinuté kličky tenkého střeva po jejím uvolnění
Fig. 4: Laparoscopic image of the incarcerated small intestine loop after release — **Obr. 4. Laparoskopický obraz uskřinuté kličky tenkého střeva po jejím uvolnění Fig. 4: Laparoscopic image of the incarcerated small intestine loop after release**

Laparoskopický obraz kýlní branky vnitřní kýly
Fig. 5: Laparoscopic image of the internal hernia orifice — **Obr. 5. Laparoskopický obraz kýlní branky vnitřní kýly Fig. 5: Laparoscopic image of the internal hernia orifice**

Kazuistika 2

47letý muž byl přijatý na naše oddělení pro jeden den trvající a postupně narůstající křečovité bolesti břicha s maximem v epigastriu, neustupující po Algifenu. S ničím se neléčil, ale ve 2 letech prodělal torakofrenolaparotomii pro brániční kýlu. V laboratorních nálezech byla patrná leukocytóza 15,7x10⁹/l, hypokalemie 3,5 mmol/l, ostatní nálezy nepřekračovaly normu. Nativní RTG břicha vestoje ukázalo chudší náplň v tračníku a četné kličky tenkého střeva naplněné plynem s krátkými hladinkami, bez dilatace. Na sonografii břicha bylo vidět vysoko v epigastriu pod bránicí ve zcela atypické lokalizaci kličku tenkého střeva naplněnou tekutinou šíře do 30 mm, s peristaltikou. Pro atypický obraz jsme doplnili CT břicha (Obr. 6) s nálezem dvou podkovovitých kliček tenkého střeva vysoko v epigastriu pod a částečně před žaludkem s tekutou náplní, šíře více naplněné kličky 33 mm – tedy na hranici dilatace. Na základě klinického a CT nálezu byl pacient indikován k laparoskopické revizi pro podezření na vnitřní kýlu. Při revizi jsme nalezli dilatované kličky tenkého střeva v orální části, aborálně kolabované. Přechodová část střeva je v otvoru v místě adheze velkého omenta ke stěně břišní (Obr. 7), zřejmě po předchozí operaci v dětství. Tenké kličky bylo možné z otvoru v omentu šetrně vytáhnout, stěna střeva je vitální, s peristaltikou. Okraje otvoru v omentu byly protnuty LigaSure kleštěmi. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacient byl propuštěn do domácí péče 4. pooperační den.

CT obraz vnitřní kýly
Fig. 6: CT scan of internal hernia — **Obr. 6. CT obraz vnitřní kýly Fig. 6: CT scan of internal hernia**

Vnitřní kýla u druhého pacienta
Fig. 7: Internal hernia of the second patient — **Obr. 7. Vnitřní kýla u druhého pacienta Fig. 7: Internal hernia of the second patient**

Diskuze

Uskřinutá vnitřní kýla je vzácnou příčinou střevní obstrukce (0,5−4,1 %) [3,4] a její diagnostika nemusí být jednoduchá. Klinické příznaky vnitřních kýl se mohou lišit podle stupně obstrukce střeva [5] a lokalizace hernie. Podezření na ni vzniká při známkách střevní neprůchodnosti, kdy není přítomna zevní hernie a v anamnéze nejsou předchozí operace [6]. Ke správné diagnóze může přispět sonografie, RTG břicha nebo CT vyšetření [7]. Nejčastější vnitřní kýly jsou paraduodenální (30−55 %), transomentální se vyskytují v 1 až 4 % a tyto mohou být vrozené nebo získané – nejčastěji pooperační [1]. Definitivní příčina potíží se často stanoví až při operačním výkonu, který se může provést buď otevřeně, nebo laparoskopickou technikou [8], šetrně se provede repozice obsahu kýly [9] a v případě pokročilých změn resekce postižené kličky tenkého střeva. Aby nedošlo k recidivě kýly, je nutné uzavřít kýlní branku nebo otevřít kýlní vak do dutiny břišní [10]. V našem druhém případě se nejednalo o vnitřní kýlu v pravém slova smyslu, ale o uskřinutí kliček tenkého střeva v nově vzniklém prostoru vzniklém srůsty velkého omenta po předchozí operaci v dětství.

Závěr

Inkarcerované vnitřní kýly ve vaku vytvořeném srůsty velkého omenta jsou raritní, mohou být způsobeny předchozí operací nebo proběhlým zánětem v dutině břišní. Diagnostika je velmi obtížná, klinicky dominují projevy ileu, bolestivost může být lokalizována do určité části břicha – podle typu kýly. Zobrazovací metody také nejsou mnohdy přesné a spíše jen vyjadřují podezření na možnost vnitřní hernie. Definitivní diagnózu se většinou daří stanovit až peroperačně.

Na uvedených případech z naší praxe je vidět, že pokud se podaří zachytit ileózní stav v časné fázi, kdy ještě nejsou pokročilé ischemické změny na tenkém střevě s nutností resekčního výkonu, lze efektivně řešit uskřinuté vnitřní kýly laparoskopicky.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Dalibor Dvořák

Nemocniční 955

755 01 Vsetín

e-mail: dalibor.dvorak@centrum.cz

Zdroje

1. Poves I, Valverde SE, Puig Companyó S, et al. Results of a laparoscopic approach for the treatment of acute small bowel obstruction due to adhesions and internal hernias. Cir Esp 2014;92:336−40.

2. Rathnakar SK, Muniyappa S, Vishnu VH, et al. Congenital defect in lesser omentum leading to internal hernia in adult: a rare case report. J Clin Diagn Res 2016;10:8−9.

3. Cagaš J, Vlček P, Jeřábek J. Raritní vnitřní kýla v ligamentum falciforme hepatis jako vzácná příčina náhlé příhody břišní. Rozhl Chir 2012;91:558−60.

4. Assenza M, Rossi D, Rossi G, et al. Laparoscopic management of left paraduodenal hernia. Case report and review of literature. G Chir 2014;35:185−9.

5. Yang C, Kim D. Small bowel obstruction caused by sigmoid mesocolic hernia. J Surg Case Rep 2014;5:36.

6. Petrakis I, Sciacca V, Vrachassotakis N, et al. Separate sac of peritoneum: a case of an unusual cause of intestinal obstruction. Am J Gastroenterol 1999;94:518−9.

7. Šváb J, Pešková M, Kasalický M, et al. Uskřinutá Waldeyerova kýla jako příčina nekrózy tenkého střeva (Kazuistika). Rozhl Chir 1999;78:154–17.

8. Li JC, Chu DW, Lee DW, et al. Small-bowel intestinal obstruction caused by an unusual internal hernia. Asian J Surg 2005;28:62−4.

9. Sobek V, Chrostek M. Herniace céka do foramen Winslowi jako vzácná příčina ileózního stavu. Rozhl Chir 2016;95:291−3.

10. Jang EJ, Cho SH, Kim DD. A case of small bowel obstruction due to a paracecal hernia. J Korean Soc Coloproctol 2011;27:41−3.