Initial experience with using uniportal VATS (SITS) to treat the implications of thoracic trauma in the 1^st Department of Surgery of the Faculty of Medicine at Masaryk University and St. Anne’s Teaching Hospital in Brno

Súhrn

Traumatické poranění hrudníku představuje multidisciplinární terapeutickou výzvu s nutností individuálního přístupu k jednotlivému nemocnému. Postupným rozvojem a implementací miniinvazivních technik v elektivní hrudní chirurgii dochází ke snahám o aplikaci videoasistované torakoskopie i u poranění hrudníku. Indikace jsou limitované hemodynamickou stabilitou pacienta, rozsahem poranění a časem potřebným k ošetření. Korektní indikace však představuje pro pacienta jednoznačný benefit ve smyslu redukce pooperační bolesti, časnou mobilizaci a excelentní kosmetický efekt. Postupná redukce pracovních incizí až na monoportální přístup představuje v současné době „vrchol miniinvazivity“ v traumatologii hrudníku. Cílem práce je formou 3 kazuistik poukázat na současné spektrum indikací techniky monoportální videoasistované chirurgie při poranění hrudníku.

Klíčová slova:
uniportal VATS − hrudní trauma

ÚVOD

Postupným rozvojem miniinvazivních technik v hrudní chirurgii dochází k jejich implementaci i v hrudní traumatologii. Základním předpokladem použití videotorakoskopie (VATS) k ošetření hrudního traumatu je hemodynamická stabilita pacienta. Nejčastější indikace léčebné torakoskopie v traumatologii jsou důsledky hrudních traumat. Jde zejména o retinovaný hemotorax, pneumotorax s prolongovaným únikem vzduchu z poraněného plicního parenchymu a pohrudniční empyémy (vznikající v důsledku kolikvace a infekce retinovaných hemotoraxů). První torakoskopickou aspekci pleurální dutiny cystoskopem provedl Jacobeus již v roce 1910 [1]. V roce 1924 Singer prezentoval použití torakoskopu a zavedení instrumentů stejnou incizí. Termín „uniportal VATS“ poprvé použil Rocco v roce 2004 [2]. Označil tak torakoskopickou techniku jedné incize (synonymicky z angličtiny „Single incisionthoracic surgery – SITS), kterou použil pro extraanatomickou plicní resekci při biopsii difuzního intersticiálního plicního postižení. V roce 2010 provedl Gonzales-Rivas první anatomickou resekci plic pro bronchogenní karcinom technikou jedné incize. Principem techniky je použití jediné krátké incize (dle původního modelu Roccu) s velikostí do 25 mm, přes kterou se do pohrudniční dutiny vkládá jak optika, tak jednotlivé nástroje. Výhodou oproti konvenčnímu tříportálnímu uspořádaní je zejména menší pooperační bolestivost a rychlejší rekonvalescence. Vzhledem k limitovaným možnostem pohybu přes úzkou incizi je 30 stupňová optika nezbytností [3,4,5].

METODA

V období 5 let (1. 1. 2011 až 31. 12. 2015) bylo na I. chirurgické klinice LF MU a FNUSA v Brně ošetřeno celkově 1697 traumat hrudníku různé etiologie. Z tohoto počtu se v 28 případech jednalo o traumatický hemotorax, přičemž 8 pacientů bylo ošetřeno hrudní drenáží. Následná terapeutická VATS byla provedena u 5 pacientů pro retinovaný hemotorax. Traumatický pneumotorax (PNO) s nutností iniciální drenáže byl zaznamenán u 13 pacientů, u třech byla provedena následná VATS pro perzistující parenchymovou fistuly. Empyém hrudníku při kolikvaci a infekci retinovaného hemotoraxu jako následek úrazu byl zaznamenán ve 2 případech. V daném období byla použita technika „uniportal VATS“ ve 3 případech. Selekce pacientů byla náhodná, provedena pouze jedním chirurgem. Celkově v 7 případech byla snaha o použití monoportálního přístupu, avšak dokončena byla operace pouze jedním portem u tří pacientů. U čtyř pacientů bylo z bezpečnostních důvodů na základě rozhodnutí operačního týmu přistoupeno k přidání jednoho až dvou pracovních portů. Zbylí pacienti, u kterých byla provedena torakoskopická operace jako důsledek traumatu hrudníku, byli již iniciálně operováni „konvenční technikou tří portů“. Cílem práce je poukázat na možnosti aplikace nových operačních přístupů při ošetřování hrudního traumatu formou kazuistické implikace.

Kazuistika 1

37letý muž bez komorbidit byl přijat na naše pracoviště po motocyklové havárii s nárazem do stromu při rychlosti 50 km/h s dobržďováním a pádem motocyklu na bok. Jednalo se o sériovou frakturu žeber (II.–XI. žebra) na pravé straně bez výraznější dislokace s iniciálně drobným hemotoraxem (přibližně do 300 ml) a kontuzní plíci dle vstupního celotělového vyšetření počítačovou tomografií (CT). Pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče (JIP) k observaci, kde byl po celou dobu vegetativně stabilní, bez anemizace, nebo dušnosti. Kontrolní skiagram (RTG) a ultrazvukové vyšetření (UZV) hrudníku s časovým odstupem verifikovali mírnou progresi výpotku (cca 600 ml) s indikací k hrudní drenáži. Následující nekomplikovaný průběh umožnil extrakci hrudního drénu (při serosangvinolentním odpadu 140 ml/24 hodin) osmý den od úrazu a dimisi. Sedmý den od propuštění pacient přišel na kontrolu do hrudní poradny pro teploty, kašel a námahovou dušnost. Dle RTG došlo k doplnění výpotku po ventrální okraj V. žebra, dle UZV vyšetření jde o septovaný výpotek charakteru empyému. Laboratorní hodnoty leukocytů (Leu) 21,7 a C-reaktivního proteinu (CRP) 331,2 mg/l suponovaný nález zobrazovacích metod potvrdily. Na základě výše uvedeného bylo rozhodnuto o torakoskopické sanaci empyému. Pomocí původní ještě nezhojené incize po drénu (velikosti menší než 25 mm) byla zavedena optika a torakoskopické nástroje. Metodou uniportal byla provedena delokulace a sanace empyému s parciální dekortikací pachypleury s následným kompletním rozvíjením plicního parenchymu (Obr. 1). Operační výkon trval 48 minut a v pooperačním období nebylo nutno použít opiátová analgetika. Pacient byl propuštěn domů desátý pooperační den.

Kazuistika 2

22letý pacient (anamnesticky již s 2 recidivami PNO v dětství) pociťoval po srážce s protihráčem při amatérském fotbalovém utkání před 2 dny bolesti v oblasti lopatky vpravo. Na skiagramu hrudníku byl patrný kompletní kolaps pravé plíce, proto bylo indikováno zavedení hrudní drenáže. Vzhledem k recidivujícímu PNO a příhodně astenickému habitu pacienta byla provedena „uniportal VATS“ resekce apexu horního laloku s bulami a pleuroabraze s parciální pleurektomií (Obr. 2). Operační výkon trval 62 minut, pooperační průběh byl bez komplikací.

Kazuistika 3

65letý pacient při uklízení upadl levým hrudníkem na okraj židle. Pro bolesti a dušnost byl přivezen sanitou na sektorové chirurgické pracoviště. Dle zobrazovacích metod byl prokázán objemný hemopneumotorax a podkožní emfyzém vlevo se sériovou frakturou IV.–IX. žebra. Poranění břišních orgánů, zejména sleziny, bylo vyloučeno UZV. Vzhledem k nálezu sloužící chirurg provedl hrudní drenáž cestou 5. mezižeberního prostoru v přední axilární čáře a bylo evakuováno jednorázově 800 ml sangvinolentní tekutiny. Kontrolní RTG prokázal redukci výpotku, ale trvající pneumotorax s nárůstem podkožního emfyzému a výraznějším „air-leakem“ do drénu. Pacient byl přeložen na naše pracoviště k definitivnímu chirurgickému ošetření. Původní incizí v rámci Uniportal metody byla zavedena optika a prohlédnuta pohrudniční dutina. Nálezem byl retinovaný (již parciálně septovaný) hemotorax a jednoduchá, vpáčená fraktura IV. žebra, které propíchlo ventrální segment horního laloku a bylo příčinou perzistujícího pneumotoraxu a masivní parenchymové fistuly. Ošetření a zakrácení žebra bylo provedeno Luerovými kleštěmi se selektivní klipací inerkostálního cévního svazku (Obr. 3). Defekt parenchymu byl ošetřen pomocí endostapleru a stehu. Operační výkon trval 84 minut, pooperační průběh byl bez komplikací.

DISKUZE

Videoasistovaná mininivazivní chirurgie hrudníku a její implementace i do sfér akutního ošetření úrazu představuje výrazný pokrok v péči o traumatického pacienta ve specializovaných centrech. V posledních dvaceti letech byla jednoznačně prokázána účinnost v signifikantní redukci pooperační bolesti, rychlejší rekonvalescenci a zlepšení kvality života pacientů podstupujících akutní torakochirurgickou intervenci v komparaci s otevřenou torakotomií [6,7]. Kontraindikaci miniinvazivní terapie představuje oběhová nestabilita pacienta, kdy je upřednostňována „life saving surgery“. Redukce počtu pracovních portů nepředstavuje pouze estetický benefit, ale i výraznou redukcí pooperační bolesti. Bylo prokázáno, že „tříportální VATS chirurgie“ způsobuje útlakem tří separátních mezižebří časnou bolestivost porovnatelnou s konvenční posterolaterální torakotomií [8]. Proto je nyní snahou i u třiportální chirurgie s principem triangulace využít k vstupu do pohrudniční dutiny maximálně dvou mezižeberních prostorů. To znamená, že pracovní porty by měly být ve stejném mezižebří, minimálně dva mezižeberní prostory nad optickým portem [9]. Redukcí počtu pracovních portů a nepoužitím hrudního retraktoru u jednoportové incize lze dosáhnout akceptovatelnou pooperační bolestivost bez nutnosti použití opiátových analgetik. Pomocí jedné krátké incize s velikostí do 25 mm je možno ošetřit celé spektrum důsledků hrudních poranění [10]. Nejčastěji se jedná o poúrazové hemotoraxy, empyémy nebo pneumotoraxy. Lacerace plicního parenchymu nebo menší intraparenchymové hematomy (v kombinaci s hemotoraxem nebo pneumotoraxem) jsou rovněž vhodnou indikací. Umístění incize je variabilní. Operatér by její umístění měl přizpůsobit lokalizaci léze v komparaci s výsledkem zobrazovacích metod (CT, UZV). Většinou volíme ventrální přístup cestou 4.–5. mezižebří, analogicky s tzv. „Hansenovým přístupem“ modifikovaným dle Gonzales-Rivase a Roccu (Obr. 4). Nevyhnutnou podmínkou je použití 30stupňové optiky vzhledem k monodimenziálnímu pohledu přes incizi. Jedná se o „jiný pohled do operačního pole“ než u multiportální VATS se samostatným kamerovým portem. Spíše připomíná pohled přes konvenční torakotomii [11]. Omezený manipulační prostor a stížená přehlednost vizualizace pohrudniční dutiny předpokládá určitou zkušenost chirurga s VATS i konvenčními operacemi v zamezení vzniku iatrogenních peroperačních komplikací (Obr. 5) [12]. Minimální počet VATS operací před přechodem na uniportal metodu by měl být dle našeho názoru alespoň 30–40. Jak již bylo zmíněno, touto technikou lze provádět i anatomické plicní resekce. Je však nutné zdůraznit, že hrudní traumatologie se řídí jinými zásadami než elektivní plicní onkochirurgie. Proto je v našich podmínkách non lege artis postupem pokoušet se ošetřit poranění centrálních cévních struktur nebo provést vynucenou anatomickou resekci „monoportálním přístupem“.

ZÁVĚR

Rozvojem miniinvazivních metod v hrudní traumatologii a postupnou redukcí počtu operačních portů je za adekvátních podmínek možno dosáhnout ještě lepšího klinického efektu chirurgické léčby pro jednotlivého pacienta. Dominujícím benefitem je zejména redukce pooperační bolesti, časná rehabilitace a neopomenutelný kosmetický efekt oceňovaný zejména ženskou částí populace. Nárůst indikací a redukce kontraindikací umožňuje širší terapeutické možnosti a aplikaci metody do konvenční torakochirurgické praxe i při ošetřování poranění hrudníku. Monoportální ošetření důsledků poranění hrudníku je zcela novou, unikátní technikou s perspektivou do budoucnosti. Naše kazuistické sdělení nepředstavuje „návod“ k ošetření důsledků hrudních traumat, ale novou alternativu konvenčním chirurgickým přístupům, které je možno bezpečně provádět ve vysoce specializovaných centrech hrudní chirurgie v kontextu nejmodernějších poznatků hrudní traumatologie.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Michal Benej, Ph.D.

I. Chirurgická klinika LF MU a 

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: michal.benej@fnusa.cz