Význam mezioborové spolupráce u poranění hrudníku

Poranění hrudníku má podle závažnosti široké rozmezí od jednoduché zlomeniny žebra až po poranění nitrohrudních orgánů vyžadující provedení okamžité torakotomie. Potenciální ohrožení při hrudním traumatu u zraněného je způsobeno život ohrožujícími komplikacemi, jako jsou obstrukce dýchacích cest, tenzní pneumotorax, bloková zlomenina žeber, tamponáda srdeční a masivní hemotorax při poranění velkých nitrohrudních cév a srdce. Poranění hrudníku (tupé + penetrující) je primární nebo jednou z příčin úmrtí až u 50−70 % zraněných. U polytraumat je poranění hrudníku příčinou úmrtí u 25 % zraněných. Uvedené výsledky byly potvrzeny pitevními nálezy zemřelých zraněných s polytraumatem za období 3 let v Ústavu soudního lékařství ve FNKV. Vedle vysoké incidence poranění hrudníku (86 % zraněných s polytraumatem) bylo zjištěno, že primární příčinou úmrtí bylo u 48 % poranění hrudníku. U 37 % zraněných zemřelých na jiné poranění (nejčastěji kraniocerebrální) bylo nalezeno sdružené poranění hrudníku, které se podílelo na závažnosti traumatu. Postup při ošetření hrudního traumatu lze rozdělit na 3 zřetelné úrovně péče: 1) přednemocniční, 2) emergentní a 3) chirurgickou. Zajištění mezioborové spolupráce v péči o poranění hrudníku je dnes nedílnou součástí diagnostického a léčebného algoritmu ustanovených traumatologických center. Stav zraněného je bezprostředně po úraze závislý i na zkušenosti záchranářů, kteří včasným rozpoznáním komplikací u poranění hrudníku zahájí jejich ošetření v rámci ATLS (Advanced Trauma Life Support). Rozšíření edukace našich záchranářů znamená sofistikovanější zajištění zraněného s hrudním traumatem. Vedle včasné intubace a následné ventilační podpory jsou nezbytné i další úkony, jako punkce nebo drenáž hrudníku, volumová resuscitace. Následný postup na příjmovém místě úrazového centra nebo traumatologie je za účasti řady odborností, kde vedle traumatologa figurují intenzivista, všeobecný chirurg, hrudní chirurg, cévní chirurg, kardiochirurg a radiolog. Jejich dostupnost v traumatologickém centru umožní stanovení adekvátního „timingu“ jak v diagnostice, tak i načasování neodkladných výkonů, od drenáže hrudníku až po okamžitou torakotomii s použitím jednotlivých technik v rámci damage control. Cílem optimálního postupu v diagnostice je včasná indikace provedení vyšetření, a to v závislosti na aktuálním klinickém stavu zraněného, kde zásadně převažuje posouzení stability hemodynamiky. Novější diagnostické postupy, jako jsou zobrazovací metody (FAST, 3D MDCT) nebo miniinvazivní endoskopická/torako a laparoskopická chirurgie, jsou přínosem v diagnostice poranění hrudní stěny i nitrohrudních orgánů. Výsledky 3D MDCT s detailním anatomickým zobrazením jsou pokrokem jak v diagnostice poranění hrudní stěny (blokové zlomeniny žeber), tak i řady nitrohrudních poranění. Diagnostická role videotorakoskopie se týká především penetrujících poranění. U tupých traumat jde vedle definitivního potvrzení nebo vyloučení nitrohrudního poranění (zvláště ruptury bránice) především o využití videotorakoskopie v terapii, a to k cílenému odsátí hemotoraxu a následnému zavedení hrudního drénu. Damage control chirurgie u poranění hrudníku zahrnuje časově limitovanou revizi s kontrolou zdroje krvácení a definitivní, nebo dočasný uzávěr torakotomie s plánovanou reexplorací po stabilitaci zraněného. V současné době se podílí na okamžité chirurgické intervenci (technikou damage control torakotomie) řada odborností, a to především erudovaní všeobecní chirurgové, traumatologové a při okamžité dostupností i hrudní chirurgové. Hrudní chirurg není obvykle součástí trauma týmu ve většině traumatologických center v řadě zemí (Německo, USA). Péče o závažné hrudní trauma je v těchto podmínkách zajištěna trauma týmem emergentních oddělení s účastí traumatologa nebo erudovaného chirurga. A to i proto, že v rámci emergentní péče o poranění hrudníku převládá konzervativní postup, na kterém se vedle intenzivisty účastní traumatolog a erudovaný chirurg. Podíl dalších odborností, jako je intervenční radiologie, představuje zásadní přínos kontroly krvácení především u traumatické disekce hrudní aorty. Okamžitá potřeba resuscitační torakotomie u tupého poranění hrudníku (EDT − emergency department thoracotomy) je v traumatologických centrech většinou zajištěna vedoucím lékařem traumatologické služby, tj. traumatologem nebo erudovaným všeobecným chirurgem, a to i proto, že hrudní chirurgie je v rámci Traumatologického centra oborem zajištěným příslužbou. To znamená určitou časovou prodlevu do příchodu hrudního chirurga. Stejně tak pokud jde o penetrující poranění nitrohrudních orgánů. Proto by měl mít traumatolog, ale i erudovaný všeobecný chirurg odpovídající znalosti i zkušenost v technice otevření hrudníku a revize dutiny hrudní. Jak vyplývá z přehledu, je EDT nejlépe zajištěna chirurgem, který je dobře obeznámený a má zkušenosti v péči o penetrující hrudní poranění. Léčebný algoritmus třetí – chirurgické – péče u poranění hrudníku obsahuje indikace k chirurgické intervenci u jednotlivých poranění hrudní stěny a nitrohrudních orgánů, které jsou většinou předoperačně diagnostikovány. Tato část péče o hrudní trauma je již většinou zajištěna hrudním chirurgem.

Problémem v našich podmínkách zůstává někdy i nesprávné směřování zraněného s hrudním traumatem při nerespektování „triage“ pozitivity poranění. Nemožnost sekundárního transportu zraněného přivezeného do menší nemocnice se závažným hrudním traumatem znamená mobilizaci vlastních zkušeností službu majícího chirurga. Proto by měla směřovat i náplň nového postgraduálního vzdělání všeobecné i úrazové chirurgie k erudici ve viscerální traumatologii. Nejde jen o izolované poranění hrudníku, ale o poranění torakoabdominální.

doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.,

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz