Naše zkušenosti se stabilizací hrudníku

Súhrn

Úvod:
Nestabilní hrudní stěna je definována jako zlomenina nejméně tří sousedících žeber zlomených minimálně ve dvou rovinách. Následkem porušené mechanické pevnosti hrudní stěny dochází k paradoxním pohybům, jejichž následkem je nedostatečná plicní ventilace s rozvojem respirační insuficience s typickými následky – hypoxie, hyperkapnie a acidóza.

Metody:
V této práci popisujeme soubor 16 pacientů, u kterých byla provedena stabilizace hrudní stěny. Průměrný věk v souboru byl 56 let, nejmladšímu pacientovi bylo 23 a nejstaršímu 76 let. V průměru bylo u pacientů zlomeno 6,1 žebra, v rozmezí 4 až 8. V 11 případech byla stabilizace provedena pro dvířkovou zlomeninu, v 5 případech pro sériovou zlomeninu s deformitou hrudní stěny. Z implantátů byly použity systémy Matrix Rib a Stratos (Bionik). Stabilizováno bylo od 1 do 5 žeber.

Výsledky:
Průměrná délka hospitalizace byla 19 dní, interval od přijetí k operaci 4,46 dne, průměrná délka umělé plicní ventilace činila 2,63 dne. V našem souboru jsme zaznamenali pouze jeden hluboký infekt v ráně, který se sanoval pomocí podtlakové terapie. Z celkových komplikací byla v jednom případě bronchopneumonie, u jednoho pacienta se rozvinulo delirium. Nebyla nutná redrenáž pro fluido či pneumothorax.

Závěr:
Tato práce poukazuje na aktivní chirurgický přístup léčby sériových a blokových zlomenin žeber s deformací či manifestní nestabilitou hrudní stěny. Ne u všech pacientů z dvířkovou zlomeninou bylo nutné provést stabilizaci, naopak 5 pacientů se sériovou zlomeninou žeber bylo indikováno k chirurgické revizi pro deformitu hrudního koše a další komplikace.

Klíčová slova:
nestabilní hrudní stěna – léčba − indikace

ÚVOD

Zlomeniny žeber jsou nejčastějším poraněním stěny hrudníku. První čtyři žebra jsou v zadní části dobře chráněna lopatkou, k jejich zlomenině dochází při působení velkého násilí. Zvláště je třeba vyzvednout zlomeniny prvního a druhého žebra, které jsou indikátory těžkého traumatu s možností závažných komplikací ve formě léze a. subclavia, brachiálního plexu či poranění mediastina. Stejně tak zlomeniny devátého až dvanáctého žebra nutí myslet na poranění jater nebo sleziny. Zlomenina devátého žebra je nejčastější. Blokové zlomeniny žeber s paradoxním pohybem vylomeného segmentu hrudní stěny (Flail Chest) představují jedno ze život ohrožujících poranění v oblasti hrudníku. Obecně se za blokovou zlomeninu považuje postižení minimálně tří sousedících žeber na dvou místech. Podle deváté revize manuálu ATLS z roku 2012 je nestabilní hrudní stěna definována již jako zlomenina dvou a více sousedících žeber na dvou či více místech. Patologicko-anatomicky se dají rozlišit tři formy: přední typ, kdy jsou zlomeniny parasternálně v oblasti chrupavek, kombinované se zlomeninou sterna; laterální typ, který je nejčastější; zadní typ představující zlomeniny převážně paravertebrálně. S ohledem na masivní svalový korzet nejsou jejich následky tak závažné. Následkem nestability hrudní stěny a jejího paradoxního pohybu během nádechu a výdechu je rozvoj respirační insuficience. Při nádechu nemůže dojít k adekvátnímu rozepnutí plíce, při výdechu naopak k jejímu kolapsu. Z toho důvodu vázne efektivita ventilace, dochází k hypoxii a hyperkapnii, s následnou acidózou. Blokové zlomeniny hrudní stěny představují komplexní poranění, prakticky vždy jsou doprovázeny plicní kontuzí a pneumo-hemotoraxem. Dále často nacházíme podkožní emfyzém, při podrobném vyšetření může být diagnostikována dilacerace plíce, poranění srdce, bronchu, velkých cév, ruptura bránice, poranění páteře. U polytraumat se udává poranění hrudníku v 30 až 55 % [1]. Diagnostika nestabilní hrudní stěny by měla být učiněna co nejdříve, nejlépe již v rámci Primary Survey. Opíráme se především o klinický obraz, kde dominují bolest, dušnost, krepitace, podkožní emfyzém. Pokud je postižený segment dostatečně velký, je většinou dobře patrný i paradoxní pohyb hrudní stěny. Ze zobrazovacích metod máme k dispozici samozřejmě RTG, ale dnes již standardní CT s 3D rekonstrukcí [2]. V případě podezření na kontuzi srdce napoví mimo EKG a laboratorní parametry ECHO srdce. Bronchoskopie a ezofago-gastroskopie pomůže v případě podezření na poranění jícnu či dýchacích cest. U polytraumat se řídíme standardními algoritmy včetně FAST, jež nás bezprostředně informuje o tekutinové kolekci v pohrudničních dutinách a o možnosti srdeční tamponády. U stabilních pacientů je však standardní zobrazovací metodou multidetektorové CT [2].

METODY

K prezentaci našich výsledků stabilizace hrudní stěny je zpracován soubor pacientů s poraněním hrudníku za pětileté období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2015. Za toto období bylo na naší klinice ošetřeno celkem 1697 pacientů s poraněním hrudníku. Z toho 165 mělo sériovou zlomeninu žeber, u 26 pacientů byla diagnostikována dvířková zlomenina žeber. Z tohoto počtu bylo provedeno celkem 16 stabilizací hrudní stěny. Z implantátů byly použity systémy Matrix Rib a Stratos (Bionik). Stabilizováno bylo od jednoho do pěti žeber. Operace byly prováděny v selektivní plicní ventilaci v poloze na boku, pod antibiotickou clonou (standardně Cefazolin 2 gr. i.v. 30 minut před zákrokem). Vždy byla provedena torakotomie za účelem definitivní sanace pohrudniční dutiny s revizí a ošetřením přidružených poranění. Typicky sutura perforace plicního parenchymu kostním fragmentem, rozrušení tvořících se adhezí a septovaného reziduálního hemotoraxu. Pohrudniční dutina byla drénována standardně dvěma drény Ch 32, jeden drén směřující do hrotu, druhý zahnutý nad bránici. Ve většině případů byla operační rána drénována redonovou drenáží. Hrudní drény byly zaváděny před vlastní stabilizací.

Charakteristika souboru:

Celkem bylo operováno 16 pacientů, z toho 12 mužů a 4 ženy. Průměrný věk v souboru byl 56 let, nejmladšímu pacientovi bylo 23 a nejstaršímu 76 let. V průměru bylo u pacientů zlomeno 6,1 žebra, v rozmezí 4 až 8. V 11 případech byla stabilizace provedena pro dvířkovou zlomeninu, v 5 případech pro sériovou zlomeninu. Přehledně shrnuto v Tab. 1.

VÝSLEDKY

Interval od přijetí do operace byl v průměru 4,46 dne, v rozmezí od 1 do 10 dní. Délka hospitalizace byla v průměru 19 dní. Nejkratší doba hospitalizace byla 7 dní. Nejdelší doba 94 dní byla u polymorbidní pacientky, u které se pooperační průběh komplikoval rozvojem klebsielové pneumonie, závislostí na ventilátoru – 28 dní a infekcí v ráně s nutností opakovaných chirurgických revizí, přičemž pomocí systému podtlakové terapie se podařilo ránu sekundárně uzavřít bez nutnosti odstranění implantátů. Kultivací z rány byla prokázána Klebsiella pneumoniae, stejně jako v kultivačním nálezu ze sputa. Pokud bychom tuto pacientku se souboru vyřadili, činila by průměrná doba hospitalizace 12,8 dne.

Důležitým parametrem, který vypovídá o jednom z hlavních přínosů stabilizace hrudní stěny, je délka umělé plicní ventilace. V našem souboru byli po operaci na umělé plicní ventilaci 3 pacienti, a to v délce 1, 4 a 28 dní. Průměr tedy činí 2,63 dne, pokud bychom opět vyřadili výše uvedenou pacientku závislou na ventilátoru, zkrátila by se doba umělé plicní ventilace na 0,33 dne. Přehledně uvedeno v Tab. 2.

Tab. 3 ukazuje na místní a celkové komplikace. V našem souboru jsme zaznamenali pouze jeden hluboký infekt v ráně (Klebsiella), z celkových komplikací v jednom případě bronchopneumonii (Klebsiella), u jednoho pacienta se rozvinulo delirium. Po odstranění hrudních drénů byl na RTG kontrole ve dvou případech apikální pneumotorax bez nutnosti redrenáže. Ultrazvukovou kontrolou jsme neprokázali reziduální hemotorax.

Tab. 4 uvádí přidružené diagnózy. U všech pacientů v našem souboru byla podle CT prokázána plicní kontuze, u všech pacientů byl prokázán traumatický hemotorax.

S výjimkou jednoho zahraničního pacienta byli všichni pacienti nadále sledováni ve specializovaných poradnách naší kliniky, se zaměřením na fluido či pneumotorax, postavení implantátů a stav měkkých tkání. V žádném případě nebyla nutnost další chirurgické intervence. Implantáty jsme neodstraňovali ani u jednoho z operovaných.

Příklady jednotlivých poranění a jejich ošetření dokumentují následující obrázky 1 až 12.

DISKUZE

Úrazy hrudníku představují 10 až 15 % všech úrazů. 30 až 55 % polytraumat je provázeno poraněním hrudní stěny. Nestabilní hrudní stěna je popisována u 10 až 15 % tupých poranění hrudníku s průměrnou mortalitou kolem 20 % [1]. Mortalita se zvyšuje s věkem a počtem zlomených žeber [3]. Optimální léčba závažného poranění hrudníku s nestabilní hrudní stěnou není zcela standardizována. Retrospektivní studie však jasně prokazují zkrácení doby nutné k obnově či zlepšení respiračních parametrů, zkrácení doby umělé plicní ventilace a nižší výskyt komplikací u pacientů, kteří podstoupili operační stabilizaci hrudní stěny [4,5,6,7,8,9]. I přes značnou různorodost studií je patrný jednoznačně pozitivní efekt aktivního chirurgického přístupu, zkrácení doby umělé plicní ventilace se uvádí až o 83 %. Rovněž jsou uváděny lepší parametry pO₂, pCO₂ a saturace kyslíku u pacientů po stabilizaci hrudníku než po konzervativní léčbě [10]. To vše se odráží v poklesu incidence komplikující pneumonie, zkrácení pobytu pacienta na jednotce intenzivní péče a zkrácení celkové doby hospitalizace. Konzervativní léčba může mít za následek trvalou deformitu hrudního koše provázenou bolestí a chronickou respirační insuficiencí [11]. Přesto je konzervativní léčba s umělou plicní ventilací a pozitivním přetlakem doporučována u sdružené kontuze plicního parenchymu [2].

Indikace ke stabilizaci blokové zlomeniny žeber z pohledu chirurga by se daly shrnout pod následující body: refrakterní bolestivost při dýchacích pohybech, závažná nestabilita hrudní stěny, deformace – defekt hrudní stěny, torakotomie pro nitrohrudní komplikaci blokové zlomeniny. Dále náhlé zhoršení ventilačních funkcí při konzervativní léčbě nebo nemožnost odpojení z umělé plicní ventilace následkem nedostatečné mechanické opory hrudního koše [2,12]. Lze zmínit i poruchu hojení žeber, zejména při velké dislokaci. I přes uvedená indikační kritéria bývá často rozhodování ovlivněno subjektivními i objektivními faktory, tzn. nedostatkem zkušeností nebo nedostatečným vybavením. Přesto všechno ale platí zcela prostá rovnice: nestabilní hrudní stěna = nestabilní ventilace [15]. Timing operačního řešení závisí na různých faktorech. Literární údaje uvádějí rozsah 3 až 15 dní, s průměrnou dobou 6,5 dne [13]. Stabilizace hrudní stěny v případě deformit snižuje následnou invalidizaci pacienta přibližně o polovinu. Obecně je uvažováno snížení následků z 60 % zhruba na 30 % [15].

Významným pomocníkem při indikacích k operaci je 3D CT s možností rekonstrukcí. Na rozdíl od RTG snímku nám poskytuje prostorovou orientaci, přesnější posouzení deformací a dislokací včetně přidružených komplikací, zejména posouzení stavu kontuze plicní tkáně [2].

Z pohledu současných dostupných implantátů jejich výběr nečiní problém. Lze zvolit nitrodřeňové implantáty, anatomicky tvarované LCP dlahy, systémy typu Stratos, přemosťující sternální implantáty a v neposlední řadě i biodegradabilní materiály [14]. Nelze opomenout ani českou firmu Medin se systémem Judetových dlah, jejich použití bylo v literatuře publikováno [16]. Volba implantátu je samozřejmě závislá jak na zkušenostech, typu zlomeniny, tak na vybavení daného pracoviště. Nicméně obecně se dá říci, že u zadního (paravertebrálního) typu zlomenin se jednodušeji aplikuje nitrodřeňový implantát, i s rizikem perforace žebra navenek, což v naprosté většině případů nemá žádné následky. Laterální typ (segment) většinou nečiní potíže při stabilizaci, snad s výjimkou hrubě kominutivních zlomenin. V těchto případech se nám osvědčil stabilizační systém Stratos (Bionik), který po natvarování retenčních segmentů vytvoří zevní obal pro kostěné fragmenty. Problém při stabilizaci může být u předního (parasternálního) postižení, kde upevnění implantátů do chrupavčitých konců žeber nemusí být spolehlivé. Někdy je nutné prodloužit fixaci na sternum, nebo kontralaterálně na pevné žebro. Rozsáhlá destrukce parasternálního segmentu může být důvodem k osteosyntéze sterna i klíční kosti. Při volbě implantátu může hrát roli i rozhodnutí, zda chce operatér provést kompletní torakotomii, či prostou stabilizaci skeletu. V případě prosté stabilizace je velice elegantní řešení pomocí nitrodřeňových plochých dlažek systému Matrix Rib. Diskutovat lze i počet žeber či implantátů nutných ke stabilizaci. Obecně se uvádějí zkušenosti s použitím stabilizace minimálně tří žeber. Toto je však zcela individuální a závisí to na konkrétní situaci. Nicméně neplatí rovnice, že počet stabilizovaných žeber musí odpovídat počtu zlomených žeber. Vždy je však nutné obnovit objem a pevnost hrudního koše tak, aby byla zajištěna možnost efektivní ventilace.

ZÁVĚR

Poúrazová nestabilita hrudní stěny představuje závažný stav, kdy následkem porušené mechanické opory hrudního koše dochází k významným změnám ventilace a ventilačních parametrů. Tyto změny mohou nastat u blokových zlomenin s manifestní nestabilitou, ale i u dislokovaných sériových zlomenin, které jsou doprovázeny restrikcí objemu postiženého hemitoraxu. Z toho pohledu je nutné individuálně posuzovat každé poranění. S výhodou se lze opřít o 3D CT, které poskytne představu jednak o skeletálním postižení, ale i o dalších poraněních, jakými jsou plicní kontuze, pneumo-hemotorax, hrubé dislokace žeber s prominencí fragmentů do plicního parenchymu a další. Časná chirurgická revize se sanací postiženého hemitoraxu a stabilizací hrudního koše představují vhodnou metodu léčby, která minimalizuje rizika a komplikace konzervativní terapie založené na dlouhodobé umělé plicní ventilaci.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Michal Reška, Ph.D.

Fillova 110/13

638 00 Brno

e-mail: michal.reska@fnusa.cz