Může robotická asistence při chirurgické léčbě karcinomu rekta zlepšit kvalitu totální mezorektální excize?

Can robotic rectal cancer surgery improve quality of total mesorectal excision?

Introduction:
The introduction of total mesorectal excision (TME) in the 1980s was pivotal in the surgical treatment for rectal carcinoma (RC). Routinely applied TME led to a significant reduction in the incidence of local recurrences. The purpose of our paper is to present the results of our non-randomized study comparing prospectively acquired data from radical resection / rectal extirpation using classic open access, laparoscopy and da Vinci robotic system.

Method:
The study group included 116 patients with RC who underwent radical surgical treatment between 1/2014–12/2016, after which the collected resection specimens were assessed in pathology laboratories of the referring hospital using the Quirke’s protocol. Analysis of data collected prospectively over a period of 3 years was done. The surgical procedures were open, laparoscopic and robotic. Robotic surgery could only be performed in patients whose health insurers guaranteed to cover the robotic resection expenses. Those patients whose health insurers did not cover the costs of the robotic assisted procedure were treated using the laparoscopic technique.

Results:
Over a period of 3 years (2014–2016), the teams at the Department of Surgery of the 2^nd Faculty of Medicine, Charles University and Central Military Hospital, Prague treated 116 patients (75 men and 41 women) for RC; resected specimens of the patients were processed according to the Quirke’s protocol. Mean age was 63 years (33–80). pCRO positivity was confirmed in 5 patients (4.3%) and complete or nearly complete TME was achieved in 94 patients (81%). More than a half of the procedures were performed using the minimally invasive surgery. No patient died.

Conclusion:
Despite the high rate of technically difficult cases (male sex, tumours in the distal third of the rectum), the robotic assisted treatment showed best results in our study group in terms of quality of the mesorectal excision. Our results thus provide evidence of an unequivocal benefit of robotic assistance compared to manual laparoscopy and open procedures in terms of TME as a quality indicator of surgery in patients with CR. Given the limited time span, there are no long-term results to be assessed in our patients.

Key words:
rectal carcinoma – TME – evaluation of surgical treatment – robotic rectal surgery

Autori: D. Langer ¹; I. Tučková ²; J. Kalvach ¹; M. Ryska ¹
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika 2. LF Univerzity Karlovy a ÚVN, Praha přednosta: prof. MUDr. M. Ryska, CSc. ¹; Oddělení patologie ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha primář: MUDr. P. Hrabal ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 2, s. 69-74.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod:
Klíčovým momentem chirurgické léčby karcinomu rekta (KR) se v 80. letech minulého století stalo zavedení totální mezorektální excize. Rutinní provádění totální mezorektální excize (TME) vedlo k významnému snížení výskytu lokálních recidiv. Cílem sdělení je seznámit čtenáře s výsledky naší nerandomizované studie, ve které jsme porovnávali prospektivně získaná data při radikální resekci/exstirpaci rekta provedené z klasického otevřeného přístupu, laparoskopicky a s použitím robotického systému da Vinci.

Metoda:
Soubor tvoří 116 nemocných s KR, kteří v období 1/2014–12/2016 podstoupili radikální operaci, po které byl získaný resekát zpracován na základě Quirkeho principu. Jedná se o analýzu údajů, které byly během 3 let prospektivně získávány. Operační výkony byly prováděny otevřeně, laparoskopicky a roboticky. Robotická asistence byla proveditelná pouze u pacientů se zárukou úhrady příslušné zdravotní pojišťovny. Laparoskopické resekce byly realizovány u nemocných, u kterých příslušná zdravotní pojišťovna neposkytovala úhradu za robotické operace.

Výsledky:
Během 3 let (2014–2016) jsme na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha pro KR ošetřili 116 nemocných: 75 mužů a 41 žen, u kterých byl nativní preparát protokolárně zpracován dle Quirkeho metodiky. Průměrný věk souboru pacientů činil 63 let (33–80 let). U 5 (4,3 %) pacientů byla potvrzena pozitivita pCRO a kompletní či téměř kompletní mezorektální excize byla zaznamenána u 94 (81 %) nemocných. Více než polovina operací byla provedena miniinvazivní technikou. Žádný nemocný nezemřel.

Závěr:
Přes vysoký podíl technicky obtížných případů (mužské pohlaví, lokalizace tumoru v distální třetině rekta) vykazovala v našem souboru skupina roboticky operovaných nejlepší výsledky v hodnocení kvality excize mezorekta. Na našem souboru nemocných jsme tak prokázali jednoznačný přínos robotické asistence ve srovnání s manuálně laparoskopickým a otevřeným výkonem ve smyslu provedení totální mezorektální excize jako ukazatele kvality chirurgického výkonu u nemocného s karcinomem rekta. Vzhledem k limitovanému časovému období nelze u našeho souboru nemocných hodnotit dlouhodobé výsledky.

Klíčová slova:
karcinom rekta – TME – kvalita chirurgické léčby – robotická operace rekta

Úvod

Klíčovým momentem chirurgické léčby karcinomu rekta (KR) se v 80. letech minulého století stalo zavedení totální mezorektální excize [1]. Rutinní provádění totální mezorektální excize (TME) vedlo k významnému snížení výskytu lokálních recidiv [2]. TME se stala standardem chirurgické léčby karcinomu střední a distální třetiny rekta [3]. Parciální mezorektální excize (PME) je prováděna u nádorů v orální třetině rekta.

Cílem našeho sdělení je seznámit čtenáře s výsledky naší nerandomizované studie, ve které jsme porovnávali prospektivně získaná data při radikální resekci/exstirpaci rekta provedené z klasického otevřeného přístupu, laparoskopicky a s použitím robotického systému da Vinci. Důraz je kladen na srovnání kvality mezorektální excize provedené otevřeně, laparoskopicky a roboticky.

Metoda

Soubor tvoří 116 nemocných s KR, kteří v období 1/2014–12/2016 podstoupili radikální operaci, po které byl získaný resekát zpracován na základě Quirkeho principu. Metodika zpracování resekovaného materiálu byla v českém písemnictví publikována [4,5]. Prospektivně byly získávány a následně analyzovány epidemiologické údaje (pohlaví, věk, BMI), lokalizace nádoru, neoadjuvantní léčba, typ operačního výkonu, krevní ztráta, operační čas, délka hospitalizace, komplikace a onkologické parametry (počet mízních uzlin, pCRO, kvalita mezorektální excize, lokální recidiva). Kromě souhrnného zpracování prezentujeme dílčí výsledky i po jednotlivých letech s možností porovnání jednotlivých skupin v časové ose.

Operační výkony byly prováděny otevřeně, laparoskopicky a roboticky. U nemocných s předpokladem provedení minimálně invazivní operace (absence předchozí resekce levé části tračníku či konečníku nebo komplikované abdominální operace, absence nádorové invaze do okolních orgánů, dostatečná kardiopulmonální kondice umožňující toleranci kapnoperitonea...) a garance úhrady ze strany zdravotní pojišťovny byl preferován výkon s robotickou asistencí. Laparoskopické resekce byly realizovány u nemocných, u kterých příslušná zdravotní pojišťovna neposkytovala úhradu za robotické operace. Velkou část otevřených výkonů provedli chirurgové, kteří laparoskopicky rektum neoperují s tím, že tento podíl na našem pracovišti cíleně snižujeme ve prospěch miniinvazivního přístupu. Nemocní byli do projektu zařazováni konsekutivně. Vyřazeni byli někteří pacienti s lokálně pokročilým nádorem (T4b) a recidivou rektálního karcinomu.

Totální mezorektální excize (TME)

TME spočívá v současném odstranění rekta a kompletní mezorektální tkáně en bloc (Obr. 1, 2). Po předchozím (vysokém) podvazu dolní mezenterické tepny jsme lymfatickou tkáň ostře disekovali v embryonálně definovaných (avaskulárních) vrstvách za současného šetření autonomních nervů. V pánevní oblasti jsme mezorektální tkáň cirkulárně separovali od semenných váčků a prostaty, resp. pochvy a presakrální fascie až na pánevní dno. U nádorů lokalizovaných v orální třetině konečníku byla odstraněna jen proximální část mezorekta. Transekce mezorektální tkáně byla vedena minimálně 5 cm aborálně od malignity (PME). Konečník či esovitou kličku tračníku jsme přerušovali endostaplerem.

Kompletní TME (roboticky asistovaná resekce rekta) – fotografie resekátu
Fig. 1: Complete TME (robotic assisted LAR) – photo of the resection specimen — **Obr. 1. Kompletní TME (roboticky asistovaná resekce rekta) – fotografie resekátu Fig. 1: Complete TME (robotic assisted LAR) – photo of the resection specimen**

Kompletní TME (roboticky asistovaná exstirpace rekta) – fotografie resekátu
Fig. 2: Complete TME (robotic assisted APR) – photo of the resection specimen — **Obr. 2. Kompletní TME (roboticky asistovaná exstirpace rekta) – fotografie resekátu Fig. 2: Complete TME (robotic assisted APR) – photo of the resection specimen**

Roboticky asistovaný výkon

Technika provedení manuálně laparoskopické a roboticky asistované resekce rekta je obdobná. Všechny robotické výkony byly provedeny s pomocí da Vinci systému Si. Od roku 2016 jsme prováděli plně robotické operace v rámci jediného přistavení robotické soustavy z levé strany operovaného („single docking“). Způsob provedení robotické resekce i používané instrumenty autoři specifikovali v předchozím sdělení [6].

Zpracování resekátu

Resekát byl v nativním stavu na operačním sále hodnocen chirurgem (včetně pořízení fotografie) a bezprostředně zpracován patologem dle standardizovaného protokolu. Po makroskopickém zhodnocení byl nativní preparát obarven tuší [Obr. 3] a fixován v 10% formalinu. Následně zhotovené 5mm příčné řezy [Obr. 4] byly makroskopicky i mikroskopicky hodnoceny. Jednotlivé etapy histopatologického zpracování preparátu byly fotograficky dokumentovány. Kromě obligátních ukazatelů (posouzení proximálního a distálního resekčního okraje, průkaz vaskulární a lymfatické invaze nebo perineurálního šíření novotvaru) byl kladen důraz na makroskopické hodnocení kvality resekované mezorektální tkáně a metrické stanovení pCRO (Quirkeho metodika).

Fotografie resekátu s obarvením extraperitoneální části mezorektální tkáně tuší
Fig. 3: Photo of the resection specimen – inked extraperitoneal mesorectal surface — **Obr. 3. Fotografie resekátu s obarvením extraperitoneální části mezorektální tkáně tuší Fig. 3: Photo of the resection specimen – inked extraperitoneal mesorectal surface**

Příčná lamela resekátu v místě nádoru
Fig. 4: Transverse lamella of the resection specimen at the tumour site — **Obr. 4. Příčná lamela resekátu v místě nádoru Fig. 4: Transverse lamella of the resection specimen at the tumour site**

Statistika

Získaná data jsme zpracovali deskriptivními statistickými metodami.

Výsledky

Během 3 let (2014–2016) jsme na našem pracovišti pro KR ošetřili 116 nemocných: 75 mužů a 41 žen (Tab. 1), u kterých byl nativní preparát protokolárně zpracován dle Quirkeho metodiky. Průměrný věk souboru činil 63 let (33–80 let). U 5 (4,3 %) pacientů byla potvrzena pozitivita pCRO a kompletní či téměř kompletní PME/TME byla zaznamenána u 94 (81 %) nemocných. 54,3 % operací bylo provedeno miniinvazivní technikou. Žádný nemocný nezemřel.

V roce 2014 (Tab. 2) podstoupilo operační léčbu pro KR 44 pacientů (29 mužů a 15 žen), pozitivita pCRO byla zaznamenána ve 3 (6,8 %) případech a kompletní či téměř kompletní PME/TME byla provedena u 31 (70,5 %) nemocných. Podíl otevřených operací činil 63,6 %.

Soubor nemocných a výsledky v roce 2014
Tab. 2: Patient group characteristics and outcomes in 2014 — **Tab. 2. Soubor nemocných a výsledky v roce 2014 Tab. 2: Patient group characteristics and outcomes in 2014**

V roce 2015 (Tab. 3) obsahuje soubor 37 nemocných, 21 mužů a 16 žen. V žádném preparátu nebyla potvrzena pozitivita pCRO a nekompletní TME se vyskytla v 7 (18,9 %) případech. 62,2 % nemocných bylo operováno miniinvazivně.

Soubor nemocných a výsledky v roce 2015
Tab. 3: Patient group characteristics and outcomes in 2015 — **Tab. 3. Soubor nemocných a výsledky v roce 2015 Tab. 3: Patient group characteristics and outcomes in 2015**

V roce 2016 byly zhodnoceny výsledky u 35 pacientů, 25 mužů a 10 žen (Tab. 4). Patolog potvrdil I. nebo II. stupeň kvality TME u 33 (94,3 %) nemocných, ve 2 (5,7 %) případech byl pCRO pozitivní. 62,9 % operací bylo provedeno s robotickou asistencí.

Soubor nemocných a výsledky v roce 2016
Tab. 4: Patient group characteristics and outcomes in 2016 — **Tab. 4. Soubor nemocných a výsledky v roce 2016 Tab. 4: Patient group characteristics and outcomes in 2016**

Diskuze

TME se stala standardem chirurgické léčby extraperitoneálně lokalizovaného karcinomu rekta. Randomizované studie potvrdily zvýšení úspěšnosti terapie KR po zavedení TME do léčebného procesu [2]. Kromě samotného provedení ovlivňuje prognózu nemocného zejména stupeň úplnosti TME, jejíž stanovení je zásadním kritériem hodnocení kvality resekční léčby. Rozlišují se tři kvalitativní stupně mezorektální excize – kompletní, částečně kompletní a nekompletní. Kompletní TME představuje resekát s celistvým povrchem mezorektální fascie. Druhým stupněm jsou klasifikovány případy, u kterých jsou identifikovány defekty hlubší než 5 mm. Mezi nekompletní TME jsou řazeny preparáty s trhlinami zasahujícími ke svalové vrstvě. Neúplná TME vede prokazatelně ke zvýšenému výskytu lokálních recidiv [7].

Významným ukazatelem ovlivňujícím výsledek léčby KR je metrické stanovení cirkumferenčního resekčního okraje (CRO) [8]. CRO představuje vzdálenost tumoru od horizontální linie resekce (fascia recti propria). Hodnotu CRO lze stanovit v předléčebném období prostřednictvím zobrazení magnetickou rezonancí (MR), která poskytuje zcela přesné údaje [9]. Stanovení CRO na základě vyšetření MR se spolupodílí na terapeutické strategii KR. Pozitivita (mrCRO ≤1 mm) je jedním z důvodů zahájení neoadjuvantní chemoradioterapie. MR je optimální diagnostickou zobrazovací metodou [10], která je nedílnou součástí diagnostického algoritmu před zahájením léčby KR. Patologem potvrzená pozitivita (pCRO ≤1 mm) je spojena s vyšší četností výskytu lokálních recidiv i vzdálených metastáz [8,11].

Histopatologické zpracování preparátu dle Quirkeho metodiky s hodnocením kvality TME a metrickým stanovením CRO nebylo v minulé dekádě v České republice publikováno. Nebyla známa kvalita a rozsah diagnostiky i operační léčby KR na jednotlivých pracovištích v ČR. Naše pracoviště bylo (vedle pěti klinických center) v letech 2012−2015 spoluřešitelem multicentrického grantového projektu IGA MZ ČR NT/13726-4 (řešitel: FN Motol – prof. MUDr. J. Hoch, CSc.) „Parametrické sledování kvality TME jako nástroj k omezení lokálních recidiv po operacích pro karcinom rekta“. Významnou část projektu vedle radikálního odstranění nádoru představovalo patologické zpracování nativního preparátu s kvalitativním hodnocením resekátu dle metodiky prezentované Quirkem na základě vypracovaného protokolu odvozeného z Pelican Centre, Basingstoke ve Velké Británii [6]. Výsledky citované studie byly v loňském roce publikovány [10]. Účast v uvedeném projektu vedla na našem pracovišti k osvojení techniky TME a trvalému zavedení protokolárního zpracování nativního resekátu s hodnocením kvality TME a metrickým stanovením pCRO.

Některé mezinárodní multicentrické randomizované kontrolované studie srovnávaly vedle klinických a onkologických parametrů i kvalitu TME a četnost pozitivity pCRO při otevřené, laparoskopické a robotické resekci rekta [12–14]. V uvedených pracích nebyl statisticky signifikantní rozdíl v kvalitě či radikalitě chirurgické léčby mezi jednotlivými metodami prokázán. Výsledky studie ROLARR, srovnávající laparoskopickou a robotickou léčbu KR, nebyly doposud publikovány. Na mezinárodních kongresech byly prezentovány pouze dílčí údaje.

Kvalita TME i frekvence pozitivity pCRO je závislá nejen na kvalitě chirurgické resekce, ale i na zručnosti, zkušenostech a pečlivosti zainteresovaného patologa. Patolog je arbitrem kvality chirurgické práce a operatérovi poskytuje důležité zpětnovazebné informace. Někteří autoři ve svých pracích zmiňují posouzení kvality patologického zpracování dle průměrného počtu vyšetřených mízních uzlin a zvýšené frekvence pozitivního pCRO [15].

Naše výsledky jsme hodnotili celkově i po jednotlivých letech od zavedení výše specifikované metody zpracování nativního resekátu patologem. Potvrzují, že s počtem provedených operací se postupně zvyšovala patologem stanovená kvalita PME/TME. Četnost pozitivního pCRO byla v jednotlivých etapách i v souhrnném hodnocení srovnatelná s literárními údaji zahraničních center [16]. Počet konvenčně operovaných byl identický se skupinou roboticky operovaných pacientů. I když ve skupině nemocných operovaných s da Vinci asistencí byl poměr mužů a žen nejvyšší, stejně jako frekvence novotvaru lokalizovaného v distální třetině konečníku, bylo v této skupině nemocných dosaženo nejlepších výsledků v kvalitě mezorektální excize. Prezentované výsledky jsou patrně ovlivněny skutečností, že operace byly prováděny různými chirurgy a soubor s laparoskopickými výkony nebyl početně srovnatelný s ostatními skupinami. Finální hodnocení resekátu garantoval jediný patolog. V letech 2015 a 2016 tak jako v celém souboru dominovala miniinvazivní chirurgická léčba.

Přínos da Vinci systému v léčbě KR včetně stanovení úplnosti TME by mohla brzy potvrdit nebo vyvrátit interpretace výsledků multicentrické randomizované studie ROLARR.

Závěr

I přes řadu změn zavedených do léčby KR zaujímá radikální odstranění nádoru v multimodálním terapeutickém procesu klíčové postavení, které je v současnosti nezastupitelné. Vedle standardních ukazatelů radikality operační léčby KR je kladen důraz na kvalitu mezorektální excize a metrické stanovení pCRO. Kvalita excize mezorekta a hodnota pCRO jsou významnými parametry ovlivňujícími léčebný postup a výsledky multidisciplinární protinádorové léčby, resp. prognózu nemocných.

Přes vysoký podíl technicky obtížných případů (mužské pohlaví, lokalizace tumoru v distální třetině rekta) vykazovala v našem souboru skupina roboticky operovaných nejlepší výsledky v hodnocení kvality excize mezorekta. Na našem souboru nemocných jsme tak prokázali jednoznačný přínos robotické asistence ve srovnání s manuálně laparoskopickým a otevřeným výkonem ve smyslu provedení totální mezorektální excize jako ukazatele kvality chirurgického výkonu u nemocného s karcinomem rekta. Vzhledem k limitovanému časovému období nelze u našeho souboru nemocných hodnotit dlouhodobé výsledky.

Seznam zkratek:

KR karcinom rekta

TME totální mezorektální excize

PME parciální mezorektální excize

BMI body mass index

MR magnetická rezonance

CRO cirkumferenční resekční okraj

pCRO patologem hodnocený cirkumferenční resekční okraj

mrCRO cirkumferenční resekční okraj stanovený na základě vyšetření MR

LAR nízká přední resekce rekta

APR abdominoperineální exstirpace rekta

Podpořeno IP ZRO MO1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Daniel Langer

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: daniel.langer@uvn.cz

Zdroje

1. Heald RJ, Husband EM, Ryal RD. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613−6.

2. Kapiteijn E, Putter H, van de Velde CJ. Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in the Netherlands. Br J Surg 2002;89:1142−9.

3. How P, Shihab O, Tekkis P, et al. A systematic review of cancer related patient outcomes after anterior resection and abdominoperineal excision for rectal cancer in the total mesorectal excision era. Surg Oncol 2011;20:149−55.

4. Ferko A, Örhalmi J, Nikolov DH, et al. Radikalita resekční léčby pro karcinom rekta (Analýza prediktivních faktorů spojených s nekompletní mezorektální excizí.) Rozhl Chir 2013;92:12−8.

5. Hovorková E, Hadži ND, Ferko A, et al. Problematika stanovení bezpečných resekčních okrajů u karcinomu rekta. Rozhl Chir 2014,93;2:92−9.

6. Langer D, Kalvach J, Tučková I, et al. Da Vinci asistovaná léčba karcinomu rekta - průběžné výsledky nerandomizované studie. Rozhl Chir 2015;94:526−30.

7. Quirke P, Steele R, Monson J, et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet 2009;373:821−8.

8. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008;26:303−12.

9. MERCURY study group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology 2007;243:132−9.

10. Hoch J, Ferko A, Blaha M, et al. Parametrické sledování kvality totální mezorektální excize a chirurgické léčby karcinomu rekta – výsledky multicentrické studie. Rozhl Chir 2016;95:262−71.

11. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der Worp E, et al. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol 2002;20:1729−34.

12. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365:1718−26.

13. Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11:637−45.

14. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210−8.

15. Nelson H, Petreli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001;93:583−96.

16. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: The ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA 2015;314:1356−63.