Česká chirurgie a její postgraduální vzdělávání

Vážení kolegové, všichni víme, že všeobecná chirurgie není dnes pro mladou generaci atraktivním oborem. Navíc odjíždí její část po promoci pracovat a vzdělávat se na západ od našich hranic. Nejistota, pramenící ze změn v našem postgraduálním vzdělávání, je druhou nejčastější příčinou jejího odchodu.

Jaká je tedy situace v našem oboru? Tu lze hodnotit jednak kvantitativně, jednak kvalitativně. Kvantitativně – jestli je něčeho moc nebo málo, je vždy relativní podle toho, k čemu to, co hodnotíme, vztahujeme. Kvantitativně, a to asi většinu čtenářů překvapí, je nás chirurgů moc. Porovnáme-li počty chirurgů například s Rakouskem, s kterým máme společnou historii a asi i společnou výstavbu starších nemocnic, je 2834 chirurgů registrovaných v ČLK při srovnání s 1771 chirurgy v Rakousku (osm a půl milionu obyvatel) přece jen moc. Podle Eurostatu z roku 2013 má například Německo 94 %, Maďarsko 42 %, Švédsko 72 %, UK 83 %, Dánsko 62 %, Švýcarsko 74 % chirurgů na 100 000 obyvatel ve srovnání s námi! Takže je nás v absolutním počtu moc. Přesto v nemocnicích chirurgové chybějí. Při poslední dotazníkové akci 52 % primářů, kteří odpověděli, nemělo plný stav lékařů. Kde tedy chirurgové jsou, nechám na posouzení laskavému čtenáři.

Kvalita – kvalitativní hodnocení chirurga se odvíjí již od samého počátku jeho výcviku v rámci předatestačního vzdělávání. Jak starší vědí, to bylo dříve dvoustupňové. První stupeň (první atestaci) získal chirurg po tříletém vzdělávání a její zisk opravňoval k ambulantní práci. V rámci tohoto tříletého výcviku musel absolvent mimo „malou chirurgii“ provést operace pro náhlé příhody břišní (apendektomie, operaci uskřinuté kýly, stomii, suturu perforovaného vředu). K získání atestace druhého stupně, tedy plné kvalifikace ve všeobecné chirurgii, potřeboval kandidát dalších pět let. Výcvik tedy trval osm let. Dnes, jak víme, máme dvouletý kmen, který neslouží pouze chirurgům, ale například také rehabilitačním lékařům, a tak v něm nejsou předepsané žádné operační výkony – mimo šití ran je tam uvedeno zavedení žaludeční sondy, močového katétru atd. K vlastnímu praktickému operačnímu výcviku má tedy kandidát čtyři roky. Podle vyhlášky minimálně.

Německý filozof Wilhelm Hegel postuloval zákon o vztahu kvantity a kvality. Jistá změna kvantity vede k následné změně kvality. Myslím, že tento zákon platí i v případě našeho vzdělávání. Proč jsme na toto zkrácení přistoupili? Opakovaně nám bylo vysvětlováno, že to jinak nejde, jsme přece v EU a jiné medicínské obory to mají podobně. Marně jsme argumentovali, že je to doba krátká, že za čtyři roky se všeobecná chirurgie prakticky naučit nedá. Že na většině pracovišť ani tolik operačních příležitostí není. Jak dlouho by musel mladý chirurg stážovat například na urologii, aby si udělal nefrektomii a ošetřil poraněný ureter, jak to vyhláška předepisuje, nebo provedl na neurochirurgii trepanaci lebky a laminektomii? Navíc je otázka, zda při postupující feminizaci medicíny v chirurgii nedá mnohá kolegyně přednost ambulantní chirurgii před resekcí žaludku či tračníku. Ono slůvko „minimálně“ čtyři roky jistě nevylučuje šest, osm či deset let výcviku. Horší je, že v novém návrhu, který zatím nebyl Senátem schválen, jsou již jenom roky tři. Kam až tato řada půjde?

Jak je to s postgraduální výchovou v „jednotné EU“ v tak tradičních zemích, jako jsou například UK či Německo? V UK má odborný trénink tři části. Po promoci dvouletý obecný Foundation Training. Po něm následuje Core Surgical Training v délce dalších dvou let. Poslední je Speciality Training, jenž trvá šest let. Po ukončení desetiletého „meningu“ a v praxi často i delšího dělá kandidát třídenní náročnou (a drahou) zkoušku. V Německu k získání titulu Facharzt für Allgemeine z oboru chirurgie potřebuje kandidát šest let chirurgického výcviku.

Nejen dobu výcviku mají různé země různě dlouhou. Výcvik se liší i náplní. Někde se například požaduje výcvik v sonografii, jinde v endoskopii apod. Slováci v břišní chirurgii nahradili druhou atestaci atestací z gastroenterochirurgie, aby bylo zřejmé, co jednotlivec umí a v čem je vycvičený. Jsme si přece všichni vědomi, že největší část všeobecné chirurgie v lůžkové péči je břišní chirurgie. Traumatologie je zatím základním oborem, stejně tak jako všeobecná chirurgie a velmi pravděpodobně jí i zůstane. Ani kompetence na tomto poli nejsou jednoznačné.

Jak postupovat, abychom zlepšili kvalitu našeho výcviku? Aby českých chirurgů nebylo tolik, ale aby výcvik byl kvalitnější, aby člověk po získání atestace byl opravdu prakticky vycvičen a neopakoval u atestační zkoušky pouze naučené teoretické znalosti podobně jako medik u státnice. Ostatně, jak vnímáme hodnotu toho či těch, kterých je moc? Nepodepisujeme se sami pod pohled, který na nás společnost má?

Lze v této situaci vůbec něco dělat? Myslím, že ano. Podle mého názoru je třeba ovlivnit minimální délku výcviku. Všichni přece víme, že za 4 roky se chirurgie naučit nedá. Umím si představit tlak mladých na svého primáře atestovat co nejdříve, i když nemají „splněno“. Vždyť jim jde o plat. Primáři jsou ostatně lidé, kteří určí budoucnost a kvalitu naší chirurgie. Jistě je možné ji řídit i při vlastní atestaci a tím dát signál vysílajícímu pracovišti. Za nesplnění požadované erudice ale nese odpovědnost primář, který by podle mého názoru měl být přítomen atestaci svého mladšího kolegy, za jehož výcvik odpovídá. Osobně jsem se setkal s podvodnými údaji o provedených operacích a nevím, zda to byla náhoda, či je to častější. Předložení operačních protokolů bez jména a rodného čísla operovaného by situaci jednoduše vyřešilo. Na druhé straně bychom možná měli jít s duchem doby (specializace) a upravit požadavky na zkoušku z všeobecné chirurgie.

Musíme se snažit, aby budoucnost naší chirurgie byla v našich rukách, a postavit se názoru našich organizátorů, že se nedá nic dělat. Měli bychom si uvědomit svou nenahraditelnost, jak to před časem udělali letečtí dispečeři. Možná ale, že bychom k tomu potřebovali trochu víc sebevědomí. V Anglii ho asi mají...

prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

emeritní přednosta

III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: pavel.pafko@fnmotol.cz