Kolorektální karcinom u seniorů – děláme to dobře?

Souhrn

Úvod:
Geriatričtí pacienti tvoří stále významnější část pacientů s diagnózou kolorektálního karcinomu a jejich podíl bude podle všech predikcí významně stoupat. Analýza kvality péče poskytnuté seniorům a její výsledky se proto v současnosti stále více dostávají do popředí klinického zájmu. Cílem práce bylo na vlastním souboru pacientů zhodnotit, v jaké míře jsou dodržovány standardy onkologické léčby kolorektálního karcinomu u seniorů a jaký je výskyt závažných pooperačních komplikací v porovnání s mladšími pacienty.

Metoda:
Byla provedena retrospektivní analýza dat 170 pacientů s diagnózou kolorektálního karcinomu, kteří podstoupili v letech 2014 a 2015 elektivní kurativní resekční operaci. Pacienti byli rozděleni do tří věkových skupin (<60 let, 60−79 let, ≥80 let). Sledována byla předoperační klasifikace ASA (American Society of Anesthesiologists), stadium nádoru (0-IV) a jeho lokalizace (kolon, rektum), výskyt závažných pooperačních komplikací 3−5 stupně dle klasifikace Clavien-Dindo a dodržení onkologických standardů v jednotlivých věkových skupinách.

Výsledky:
Pacienti starší 80 let měli signifikantně vyšší ASA skóre (p=0,0001) a signifikantně vyšší nádorové stadium dle TNM klasifikace (p=0,0413) ve srovnání s mladšími nemocnými. Vyšší četnost závažných pooperačních komplikací (<60 let – 14 %, 60−79 let – 13 %, ≥ 0 let − 30 %, p=0,1499) u seniorů nedosáhla statistické významnosti, signifikantně častěji však byla modifikována onkologická léčba (<60 let – 6 %, 60−79 let – 9 %, ≥80 let − 30 %, p=0,0095) proti ostatním věkovým skupinám.

Závěr:
Standardní postupy onkologické multimodální léčby kolorektálního karcinomu jsou obecně použitelné i u vybraných seniorů starších osmdesáti let. Vypracování spolehlivějších metod predikce rizik pooperačních komplikací se může stát nástrojem modifikujícím léčbu a zlepšujícím výsledky chirurgické péče o staré pacienty.

Klíčová slova:
geriatrický pacient – onkochirurgie − komplexní geriatrické hodnocení − kolorektální karcinom

ÚVOD

Problematika geriatrických pacientů v medicíně a zvlášť v chirurgii je stále aktuálnější. Vzhledem ke stárnoucí populaci je zřejmé, že starších pacientů, kteří budou operováni plánovaně a zejména akutně, bude přibývat [1]. Zvlášť významný je tento trend v kolorektální chirurgii, kde medián věku pacientů při diagnóze (C18−C20) je v České republice 69 let a v západní Evropě ještě vyšší [2,3]. Geriatričtí pacienti se v mnoha ohledech liší od mladších chirurgických pacientů zejména z hlediska fyzické kondice, fyziologických procesů a rezerv. Vyžadují proto často modifikované způsoby vedení léčby se specifickými požadavky především v peroperační a ošetřovatelské péči. V písemnictví lze nalézt, že tato skupina pacientů je v nezanedbatelném počtu nedostatečně vyšetřena v rámci stagingových vyšetření a také nedostatečně léčená v porovnání s obecnými léčebnými standardy uplatňovanými u mladších pacientů [4].

Pro geriatrické nemocné obecně neexistují standardní léčebná doporučení, která by umožnila na základě evidence based medicine vybrat nejvhodnější postupy. V současné době je chirurgická rozvaha u těchto pacientů značně individuální, intuitivní a z větší míry stále ještě subjektivní většinou podle zkušeností chirurga. Zhodnocení zdravotního stavu seniorů a jejich schopnosti zvládnout komplexní a agresivní onkologickou léčbu je důležitým aspektem terapeutického procesu.

Skupina geriatrických onkologických pacientů je heterogenní. Kapacita a funkční rezervy se u osob v dobrém stavu, zdravotně kompromitovaných a u osob sešlých velmi liší. Podle toho je také značně různorodá jejich schopnost tolerovat a překonat zátěž, kterou představuje operace, hospitalizace, omezení běžných aktivit a eventuální následná léčba.

V našem sdělení analyzujeme vlastní zkušenosti a výsledky u pacientů různých věkových skupin, kteří byli plánovaně operováni pro kolorektální karcinom. Cílem práce bylo zhodnotit, v jaké míře jsou dodržovány standardy onkologické léčby kolorektálního karcinomu u seniorů, a porovnat výskyt závažných pooperačních komplikací mezi jednotlivými věkovými skupinami pacientů.

METODA

Do studie byli zařazeni pacienti s kolorektálním karcinomem, kteří v letech 2014−2015 podstoupili elektivní kurativní resekční výkon. Pacienti s paliativní by-passovou operací nebo derivační stomií nebyli do souboru zařazeni. Soubor 170 pacientů byl rozdělen do tří věkových skupin: 1. pacienti mladší 60 let, 2. pacienti ve věku 60−79 let a 3. pacienti 80 let a starší. Předoperační stav zohledňující rizika operačního výkonu byl klasifikován podle ASA skóre [5]. Stadium nádoru bylo hodnoceno podle TNM klasifikace, 7. edice [6]. Pooperační komplikace byly hodnoceny podle klasifikace Clavien-Dindo [7]. Jako závažné byly hodnoceny komplikace stupně 3−5, tedy komplikace, které vyžadovaly terapeutický zásah, způsobovaly selhání orgánového systému nebo vedly ke smrti pacienta. Plán konkrétního diagnosticko-terapeutického postupu léčby kolorektálního karcinomu byl výsledkem rozhodnutí multioborového týmu. Onkologická léčba byla považována za standardní, pokud odpovídala doporučeným postupům České onkologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně [8]. Jiný postup byl hodnocen jako léčba modifikovaná. Výsledky byly vyjádřeny popisnou statistikou a statisticky analyzovány pomocí χ² testu. P-value menší než 0,05 bylo interpretováno jako statisticky významný výsledek.

VÝSLEDKY

K retrospektivní analýze byla použita data 170 pacientů s nádorem tlustého střeva a rekta, kteří byli operováni elektivně v letech 2014−2015. Soubor se skládal ze 112 mužů (66 %) a 58 žen (34 %). Průměrný věk pacientů byl 66±14 let, medián 68 let (rozmezí 16−97 let). Pro statistickou analýzu jsme rozdělili pacienty podle věku do tří věkových skupin, uvedených v metodice. Toto rozdělení ukazuje Graf 1. ASA klasifikace v jednotlivých věkových skupinách zobrazuje Tab. 1. Pro pacienty starší 80 let je rozdíl v ASA klasifikaci statisticky významný (p=0,0001).

Mezi srovnávanými skupinami nebyl statisticky signifikantní rozdíl v relativní četnosti výskytu karcinomu kolon, resp. rekta (p=0,5615). Pacientů s karcinomem rekta bylo v první skupině do 60 let 39 %, v druhé skupině od 60−79 let 36 % a v nejstarší skupině 25 %. Zastoupení stadií kolorektálního karcinomu dle TNM klasifikace v jednotlivých věkových skupinách uvádí Tab. 2. Rozdíly v relativních četnostech stadií karcinomu s ohledem na věkové skupiny dosáhly statistické významnosti (p=0,0413).

Hodnoceno dle věku, třicet jedna pacientů (86 %) z první skupiny mělo komplikace mírné a 5 pacientů (14 %) závažné. V druhé skupině mělo 99 pacientů (87 %) mírné komplikace a 15 pacientů (13 %) závažné. V nejstarší skupině pacientů mělo 14 pacientů (70 %) mírné komplikace a 6 pacientů (30 %) závažné komplikace. Výskyt závažných komplikací v nejstarší věkové skupině nedosáhl statistické významnosti (p=0,1499). Výskyt mírných a závažných komplikací ukazuje Graf 2.

Tři pacienti (1,8 %) zemřeli během hospitalizace. Dva z nich (80 a 90 let) byli z nejstarší skupiny. Příčinou úmrtí devadesátileté pacientky byla sepse při pravostranné bronchopneumonii. Osmdesátiletý pacient zemřel na kardiopulmonální selhání, klinické podezření na embolii plicní nebylo potvrzeno pitvou. Pacientka ze skupiny 60−79 let zemřela na sepsi vyvolanou sterkorální cirkumskriptní peritonitidou při hemoragické infarzaci a perforaci v.s. ischemické oblasti příčného tračníku. Prvotním výkonem byla u této pacientky pravostranná hemikolektomie.

Četnost standardního onkologického postupu a modifikované léčby ukazuje Graf 3. Hlavními důvody k zařazení pacientů do skupiny modifikované onkologické terapie bylo ustoupení od neoadjuvantní chemoradioterapie u nádorů rekta ve stadiu II a III, adjuvantní chemoterapie u stadia II, III u karcinomu rekta nebo adjuvantní chemoterapie u karcinomu kolon stadia III. U pacientů do 60 let nebyl dodržen standardní onkologický postup u 2 pacientů (6 %), ve skupině pacientů od 60 do 79 let u 10 pacientů (9 %) a v nejstarší skupině u 6 pacientů (30 %). Tento rozdíl je významně statisticky signifikantní (p=0,0095).

DISKUZE

Z hlediska operační a multimodální nádorové léčby mají senioři svá specifika. S vyšším věkem dochází k postupnému poklesu fyziologických rezerv, s tím souvisí horší tolerance operační zátěže, radioterapie a systémové léčby. Jeden ze dvou starých nemocných s nádorem je podvyživený, má kognitivní poruchu, nedostatečnou kontinenci a je špatně mobilní. Jeden ze čtyř geriatrických pacientů má známky deliria nebo deprese [9]. Nemůže být potom překvapením, že u seniorů je vyšší riziko peroperačních, pooperačních, systémových a toxických komplikací.

Současným standardem, kterým se hodnotí operační riziko nejenom u seniorů, je klasifikace Americké anesteziologické společnosti (ASA) [5]. Chirurgové většinou hodnotí „biologické stáří“ pacientů a jejich „kondici“ spíše intuitivně [10]. Objektivně lze sledovat zejména nutriční stav, zánětlivé parametry, komorbidity a v případě onkologických pacientů přihlédnout k TNM klasifikaci [5]. V našem souboru měli pacienti starší 80 let signifikantně vyšší ASA skóre a s tím související signifikantní zvýšení peroperačních i pooperačních rizik.

Nástrojem zaměřeným na hodnocení stavu a rizik geriatrických nemocných je komplexní geriatrické zhodnocení pacientů (CGA – Comprehensive Geriatric Assesment). Představuje multidisciplinární analýzu biologických, funkčních, psychologických a sociálních funkcí a rezerv pomocí laboratorních výsledků, klinických vyšetření a cílených dotazníků. Výsledky mohou pomoci v rozhodnutí o modifikacích onkologické léčby u seniorů a v porovnání s ASA skórem umožňuje podle některých autorů CGA přesnější predikci pooperačních komplikací [11,12]. Na základě CGA lze starší pacienty rozdělit do tří skupin: fit (fyzicky zdatné, v dobré kondici), intermediate/vulnerable (středně zdatné), frail (křehké) [13]. „Fit“ jsou senioři v dobrém celkovém stavu, bez komorbidit, u kterých je dobrý předpoklad zvládnutí operace. „Intermediate/vulnerable“ jsou pacienti, kteří jsou zranitelní a mají mít léčbu „šitou na míru“. Tato skupina pacientů profituje z předoperační přípravy (např. „prehabilitace“). „Frail“ jsou „křehcí“ pacienti. Mají sníženou sílu, mobilitu, energii, jsou podvyživení a mají nízkou celkovou fyzickou aktivitu. Jsou to významně rizikoví starší pacienti, kteří mají být léčeni symptomaticky, resp. paliativně [11].

Praktickým problémem CGA je jeho pracnost a časová náročnost a mimo geriatrii se téměř neužívá. Pro klinické využití zejména v operačních oborech byly vypracovány jednodušší screeningové testy, které více či méně přesně identifikují pacienty vhodné k eventuálnímu podrobnějšímu vyšetřování. Příkladem může být TUG (Timed Up and Go) test [14]. Někteří autoři dokonce uvádějí TUG jako možnou alternativu k CGA, který dokáže spolehlivě odlišit rizikové křehké seniory „frail“ od zdatných „fit“ [14]. Velkou výhodou TUG testu je jednoduché provedení i hodnocení. K identifikaci skupiny zranitelných seniorů (Intermediate/Vulnerable) však není TUG test dostatečně senzitivní a je nutné provedení kompletního CGA [15]. Spolehlivý, jednoduchý a klinicky validní vyšetřovací algoritmus, který by umožnil predikovat vážné komplikace geriatrického pacienta a zařadit jej do určité rizikové skupiny, však zatím pro všeobecnou chirurgii chybí.

Geriatrický pacient má omezené možnosti adaptace na zátěž a stres a chirurgická léčba geriatrického pacienta je obecně spojena s vyšší mortalitou a morbiditou [16]. Jak dokazují čísla z analýzy více než 6000 pacientů z oblasti severní Anglie, věk ovlivňoval pooperační třicetidenní i šestiměsíční mortalitu [17]. U pacientů starších 60 let byla třicetidenní mortalita 7,9 % a šestiměsíční mortalita 17 % [17]. Třicetidenní mortalita i šestiměsíční mortalita měly vzestupnou tendenci s vyšším věkem a vyšší ASA skóre bylo spojeno s vyšší mortalitou ve všech věkových kategoriích [17]. Tento trend se objevil i v našem souboru, i když zde vyšší četnost závažných pooperačních komplikací, hodnocená stupněm 3−5 dle Clavien-Dindo klasifikace, nedosáhla statistické významnosti. Na nárůst pooperačních komplikací mohlo mít vliv kromě věku i navýšení incidence pokročilejších stadií nádorového onemocnění u starších pacientů našeho souboru. Z hlediska poměru karcinomů lokalizovaných v oblasti kolon a rekta byly naše soubory pacientů srovnatelné. Vysvětlením, proč nárůst závažných komplikací u seniorů nedosáhl statistické významnosti, je s vysokou pravděpodobností nedostatečná velikost souboru (chyba 2. typu). Výsledky jsou také ovlivněny nehomogenností srovnávaných souborů a „intuitivní“ předoperační selekcí seniorů indikovaných k operaci. Pooperační hospitalizační mortalita byla v našem souboru 1,8 %. Rozdíl v mortalitě pro nejstarší skupinu pacientů byl statisticky významný (p=0,0114) a tento výsledek odpovídá údajům v literatuře [17].

Operace je významným stresorem pro starší pacienty. Pooperační fyzická inaktivita způsobuje ztrátu kondice (tzv. deconditioning) centrálních i periferních komponentů kardiovaskulárního systému, která se projevuje atrofií srdeční svaloviny, snížením srdečního výdeje a zvýšením klidové srdeční frekvence. Existují však konkrétní způsoby snižující pooperační mortalitu a morbiditu ve formě „prehabilitace“, fyzioterapie, nutriční, farmakologické a kognitivní podpory [18]. Z hlediska předoperační přípravy je zajímavý koncept „prehabilitace“, tj. zlepšení kondice, původně zamířený jako prevence poranění. Cílem „prehabilitace“ je zlepšení respiračních, kardiovaskulárních a muskuloskeletálních parametrů zdatnosti, které přispívají k optimalizaci rezerv pacientů. Pozitivní výsledky „prehabilitace“ byly dokumentovány i u vysoce rizikových pacientů, kteří profitovali z kratší doby hospitalizace, rychlejšího návratu k základním fyziologickým funkcím (baseline physical function) a menší pooperační bolesti [19,20]. Nezanedbatelným přínosem tohoto konceptu je aktivní zapojení pacienta do předoperační přípravy a vytvořením proaktivního prostředí se zlepšuje i pooperační spolupráce s pacientem [21]. Koncept „prehabilitace“ se v některých bodech podobá protokolu ERAS (Enhanced recovery after surgery), jehož aplikace zejména u starších pacientů zatím není zcela běžnou praxí [22,23]. Otázkou je, zda je odklad operační léčby z důvodů „rehabilitace“ přijatelný.

Kolorektální karcinom je onemocněním starší populace. Výsledky mezinárodní geriatrické společnosti (SIOG) potvrzují, že při porovnání s mladšími pacienty jsou starší pacienti častěji nedostatečně vyšetřeni v rámci stagingu, podstupují méně elektivních operací a méně často podstupují i multimodální léčbu. Senioři jsou také nedostatečně zastoupeni v klinických studiích [24]. To potvrzují výsledky francouzských autorů, kteří retrospektivně analyzovali data 415 pacientů s kolorektálním karcinomem [4]. Pacientů starších 75 let bylo 110 (26,5 %) a z této skupiny pacientů podstoupilo operaci s kurativní resekcí pouze 45 (47,9 %) pacientů [4]. Pouze 11 % seniorů podstoupilo adjuvantní terapii [4]. Seniorům v našem souboru byla daleko častěji poskytována modifikovaná onkologická léčba a tento rozdíl dosáhl statistické významnosti. Nejednalo se však o modifikace chirurgické, ale o onkologické, spočívající ve vyloučení adjuvantní nebo neoadjuvantní léčby.

ZÁVĚR

Geriatričtí pacienti s kolorektálním karcinomem, kteří podstoupili kurativní chirurgický výkon, měli vyšší ASA skóre a častěji podstoupili modifikovanou multimodální léčbu. Rozdíl v počtu závažných komplikací nebyl signifikantní, což poukazuje na podíl efektivního rozhodování o průběhu léčby u seniorů. Aktuálně je toto rozhodování spíše intuitivní, i když stávající klasifikační systémy, byť omezeně, umožňují volit léčbu vcelku správně dle stavu a možností nemocného. Vypracování efektivního a klinicky snadno použitelného nástroje predikce rizik komplikací u seniorů, s využitím již známých skórovacích geriatrických systémů, by umožnilo dále zlepšit výsledky.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. David Kostrouch

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: david.kostrouch@fnmotol.cz