Kombinovaná léčba měkkotkáňového sarkomu v oblasti pánve

Súhrn

Sarkomy měkkých tkání (STS) jsou heterogenní skupinou zhoubných nádorů mezenchymálního původu. Jde o nádory raritní, z anatomického hlediska mohou vzniknout kdekoliv. V lokalizacích, které umožňují snadné šíření masy nádoru, mohou dosáhnout enormních rozměrů. Překládáme kazuistiku mladé ženy s lokálně pokročilým liposarkomem v oblasti pánve. Příklad zdůrazňuje nezbytnost časné diagnostiky, neboť radikální chirurgický výkon jako jediný má v léčbě sarkomů kurativní potenciál.

Klíčová slova:
pokročilý sarkom pánve − multimodální léčba − mezioborový tým

ÚVOD

Sarkomy měkkých tkání představují skupinu velmi různorodých vzácných nádorů vycházejících z mezenchymálních buněk, které se za normálních okolností diferencují ve svalovou nebo tukovou tkáň, vazivo, kost nebo chrupavku. Vyskytují se napříč všemi věkovými skupinami. Incidence se na území EU pohybuje kolem 4–5 nových případů na 100 000 obyvatel ročně. Vyrůstat mohou kdekoliv, nejčastěji jsou diagnostikovány v oblasti končetin, končetinových pletenců a dutiny břišní. 

Nejčastějším (až 60 %) a typickým sarkomem pro dětský věk je rhabdomyosarkom (RMS). RMS jsou nádory léčené dle specifických léčebných protokolů. U pacientů dospělého věku histologicky dominují tzv. non-rhabdomyosarkomy (NRSTS). Poslední WHO klasifikace z roku 2013 rozlišuje více než 50 histologických subtypů [1]. Heterogenita těchto nádorů ovlivňuje rozdíly v rychlosti růstu, radiosenzitivitě, chemosenzitivitě, v případné odpovědi vůči cílené terapii malými molekulami (GIST – gastrointestinální stromální tumor nebude dále zmiňován). Heterogenita ovlivňuje rozdíly v prognóze onemocnění. S tím souvisí nutnost individualizovaného přístupu ke každému pacientovi samostatně, ideálně na pracovištích, která mají s touto raritní malignitou největší zkušenosti.

Diagnostika a léčba sarkomů vyžaduje mezioborový přístup s dostupností všech léčebných modalit [2,3]. Nezbytnou součástí diagnosticko-léčebných týmů je patolog zběhlý v diagnostice sarkomů.

Chirurgická léčba je považována za metodu volby a standardní přístup u pacientů se sarkomy nízkého stupně malignity a u NRSTS. Stejně tak u nádorů objemově malých a povrchově uložených. Radikální chirurgická resekce s dostatečným bezpečnostním lemem zdravé tkáně má jako jediná metoda kurativní potenciál. Jde o nejrychlejší a nejefektivnější způsob lokální léčby.

Léčba zářením (RT) je nejčastěji indikována jako léčba pooperační s cílem zlepšení lokální kontroly nádoru při zachování maximální funkčnosti postiženého orgánu. V literatuře nejsou kontroverzní data a podání adjuvantní radioterapie je standardním léčebným postupem vedoucím ke zvýšení lokální kontroly u vysoce maligních, povrchově i hluboce uložených nádorů končetin s největším rozměrem nad 5 cm. Ostatní indikace radioterapie (např. předoperační či pooperační u viscerálních sarkomů) by měly být řešeny jen v rámci multidisciplinárních týmů [2,3,5−7]. Důležitou roli má radioterapie i v léčbě paliativní, při této strategii lze také zvažovat stereotaktickou radioterapii (radiochirurgii), zvl. u oligometastatického postižení a u ložisek velikostí do 4−5 cm [6,7].

U dospělých pacientů není podání neoadjuvantní chemoterapie standardním léčebným postupem v léčbě operabilních sarkomů (s výjimkou Ewingova sarkomu). Její podání lze zvážit přísně individuálně dle rozhodnutí multioborového týmu, dle preferencí pacienta a pouze u potenciálně chemosenzitivních histotypů, a to s cílem provedení končetinu šetřícího výkonu či s cílem redukce nádorové masy, a tím dosažení „pohodlné“ R0 resekce. V ostatních případech by měla být tato léčba podávána pouze v rámci klinických studií. V současné době není adjuvantní chemoterapie u dospělých pacientů standardním léčebným postupem [2,3,5]. Výsledky studií prokázaly prodloužení pouze bezpříznakového období (EFS), bez zásadní změny celkového přežití (OS). V léčbě neresekabilního metastatického postižení (plíce, skelet, játra, vzácněji uzliny) má podání systémové léčby paliativní charakter a je metodou volby.

Výsledky léčby dospělých pacientů jsou horší než výsledky dosahované u dětí a adolescentů. Pětileté přežití se u dospělých pacientů se STS (vyjma GIST) pohybuje kolem 60 %, u dětí kolem 75 % v závislosti na stupni, velikosti, hloubce, lokalizaci a histologickém podtypu. I přes optimální multimodální terapii dochází asi u třetiny pacientů k lokální recidivě, především v případě sarkomů retroperitoneálních a hlavy/krku (až 60 %), méně časté jsou recidivy v oblasti končetin (10 %). Až u poloviny nemocných dochází k rozvoji metastatického onemocnění. V případě pouze plicního postižení je vždy zvažována radikální plicní resekce za předpokladu lokální kontroly nádoru a při vyloučení mimoplicního postižení. Radikální metastazektomie je však ve skutečnosti provedena jen u menšiny pacientů. Navíc až 20 % dospělých nemocných je již diagnostikováno s primárně generalizovaným onemocněním.

Kazuistika

46letá žena z menšího města jižní Moravy upadla v dubnu 2013 na kostrč. Byla vyšetřena na spádovém chirurgickém pracovišti. Dle RTG vyšetření byla diagnostikována fraktura křížové kosti ve střední části, léčebně byl volen konzervativní postup. Po přechodném ústupu obtíží se asi po dvou měsících od úrazu objevuje algický syndrom na levé straně pánve. Šlo o odlišný charakter obtíží na jiném místě nežli v poúrazovém období. Opakované vyšetření cestou praktického lékaře a na spádové chirurgii bylo v průběhu následujícího roku uzavíráno jako obtíže poúrazové. V létě 2014 došlo k výraznému zhoršení obtíží, s propagací do celého podbřišku. Po více než roce trvajících příznaků byla v říjnu 2014 v rámci gynekologické prevence zjištěna palpačně rezistence v oblasti malé pánve, na vaginálním UZ bez souvislosti s gynekologickými orgány. Byla došetřena na spádové chirurgii, ultrazvukové vyšetření popisovalo útvar asi 110 mm v průměru, charakteru organizujícího se hematomu. Pro další zhoršení obtíží byla odeslána na krajské chirurgické pracoviště. Po provedení CT vyšetření břicha v 11/2014 (Obr. 1) byl útvar velikosti 121x61x97 mm (invaze do m. obturatorius internus) popsán jako hematom a pacientka byla odeslána zpět na spádové chirurgické pracoviště.

O týden později sama vyhledala jiné krajské pracoviště. Zde byla koncem 11/2014 provedena operační revize s peroperačním nálezem rozsáhlé, tuhé rezistence v levé polovině pánve, pevně adherující k pánevní kosti vlevo, s impresí do foramen obturatorium, s propagací dorzálně až ke kyčelnímu kloubu. Navíc peroperačně byl vztah k ureteru i nervově-cévnímu svazku nejasný. Patologem bylo kryo vyšetření hodnoceno jako mezenchymální tumor. Nádor byl hodnocen jako inoperabilní. Bylo odebráno dostatečné množství materiálu k validní histologizaci. Erudovaným patologem byl nález uzavřen jako dediferencovaný liposarkom G III. Pacientka byla předána na naše pracoviště a dále řešena cestou mezioborové Komise pro muskuloskeletální tumory (KMST). Při klinickém vyšetření byla rektálně vlevo dobře hmatná rezistence velikosti velkého pomeranče, v oblasti levého podbřišku jen bolestivost při hluboké palpaci. Doplněný staging (CT hrudníku, scintigrafie skeletu) byl bez průkazu vzdálené diseminace, pacientka bez komorbidit, PS 0. Doplněné vyšetření magnetickou rezonancí 12/2014 bylo s nálezem tumoru 80x80x130 mm vyrůstajícího z malé pánve, s deviací urogynekologických orgánů i rekta, s těsným vztahem/prorůstáním do n. ischiadicus, s intimním vztahem ke skeletu pánevní kosti. Bylo přítomno i prosáknutí kostní dřeně stydké kosti a předního okraje acetabula. Komisí byl tento nález hodnocen jako radikálně inoperabilní, byl doporučen pokus o indukční léčbu chemoradioterapií se zvážením resekce ve druhé době.

Pacientka byla léčena indukční chemoterapií kombinačním režimem doxorubicin/ifosfamid za podpory růstových faktorů. Po 2. sérii chemoterapie bylo provedené CT vyšetření hodnoceno komisí jako stacionární. Následovalo ozáření léze s neoadjuvantním záměrem a na oblast malé pánve aplikována dávka 25x1,8 Gy o energii 18 MV technikou konvergentních polí. Za 3 týdny po ukončení ozáření byla podána 3. série chemoterapie s následným přešetřením. CT (Obr. 2) i doplněné MR vyšetření v 4/2015 prokázalo víceméně stacionární nádorovou formaci (81x73x127 mm) s mírnou regresí v dolní porci ve fossa ischiorectalis. Strukturálně byla patrná parciální regrese solidních části tumoru a jejich náhrada cystoidní složkou. Dorzálně formace kapkovitě zasahovala pod musculus gluteus maximus, okrajem i k cévnímu svazku a n. ischiadicus. Po doplnění angioCT byla nakonec u této mladé ženy indikována operační revize s peroperačním nálezem tumoru bez jasného vlastního ohraničení, s prorůstáním do cévních svazků, rekta, ureteru, stěny močového měchýře a dna pánevního. V těchto oblastech nebylo možné dosažení ani marginální resekce, proto byl proveden alespoň výkon charakteru maximálního debulkingu (R2). Histologicky (makro 140x120x60 mm) nalezen prakticky kompletně nekrotický nádorový infiltrát, ojedinělé viabilní bunky G I nalezeny v okrajích. Vzhledem k histopatologickému efektu bylo pokračováno podáním dalších 4 sérií chemoterapie do začátku 9/2015, vzhledem k předchozí toleranci pouze monoterapií doxorubicinem do kumulativní dávky 370 mg/m². Pooperační „doozáření“ nebylo indikováno, ponecháno pro případ progrese. Pooperační CT vyšetření 8/2015 ukázalo reziduální cystoidní formaci velikosti 70x48x105 mm (Obr. 3). Pacientka byla dále sledována v intervalu 3 měsíců (CT střídavě s PET/CT 11/2015 i 3-6-10/2016: stacionární cystické reziduum 70x40x100 mm…67x40x95 mm). V lednu 2017, tedy 16 měsíců od poslední léčby, dochází dle vyšetření PET/CT k velikostní i metabolické progresi, nově s propagací tumoru dorzálně při zadním sloupci acetabula (Obr. 4). Bez průkazu vzdálené diseminace. Současně se nově objevuje symptomatologie v oblasti levé kyčle. Aktuálně pacientka absolvuje 2. sérii ozáření, je plánována dávka 15x2,0 Gy v závěru radiace s možností navýšení dávky dle kontrolního CT vyšetření. Vše se souhlasem pacientky, která je poučena o zvýšeném riziku vzniku pozdních ireverzibilních následků radioterapie. Další linie systémové léčby ponechána pro případ progrese. Prognóza pacientky „quoad vitam“ je nepříznivá.

DISKUZE

Sarkomy jsou nádory raritní. Je na ně třeba myslet (např. měkkotkáňová masa s dynamikou růstu, progrese obtíží nejasné etiologie…), a to především na úrovni lékařů prvního kontaktu s pacientem, což je patrné i z uvedené kazuistiky. Jedinou kurativní metodou je radikální chirurgická resekce, proto je pro další osud pacienta zcela zásadní časná diagnostika a také péče na pracovišti se zkušenostmi s těmito vzácnými malignitami [2,3,5−7].

Hlavním zdrojem dat o epidemiologii, diagnostice, léčbě a jejích výsledcích je na území naší republiky Národní onkologický registr (NOR) [8]. Sledování nově diagnostikovaných malignit je povinné a je legislativně ukotveno. NOR lze považovat za součást komplexní onkologické péče. Sarkomy měkkých tkání představují 0,78 % všech zhoubných novotvarů kromě jiných kožních (C00–C97, vyjma C44). V posledním dostupném pětiletém období (2008–2012) činí roční incidence sarkomů měkkých tkání u nás 442 nově diagnostikovaných případů [9], častěji u ženské populace (4,35 vs. 4,07 na 100 000). Celoživotní riziko vzniku tohoto nádoru činí 0,34 %. Převažují pacienti starší, střední věk nemocných činí 62 let. Incidence v naší populaci pozvolna narůstá, za posledních 10 let nárůst činil 24,1 % na 4,5 nově diagnostikovaných případů/100 000 obyvatel v roce 2012. Nárůst mortality ve stejné době činil 21,5 %, z rozdílu vyplývá nárůst prevalence tohoto onemocnění (o 65,6 % v posledních 10 letech). Nejčastějšími histotypy jsou hladkosvalové nádory – leiomyosarkomy (20 %), nádory z fibrózní tkáně (16 %), gastrointestinální stromální nádory (12 %) a tukové nádory – liposarkomy (10 %).

V neposlední řadě můžeme vidět v rámci NOR i dlouhodobé výsledky léčby pacientů a detailní analýzy dávají jasnou odpověď na otázku, zda je léčba těchto raritních diagnóz u nás centralizována či nikoliv. V posledních 15 letech můžeme pozorovat jen velmi pozvolný nárůst pětiletého relativního přežití (z 55 % v letech 1990–1994 na 62,5 % v letech 2005–2009). Vzhledem k pokroku, jaký byl v uplynulých 15 letech dosažen v případě některých jiných malignit, nás tento údaj v žádném případě nemůže uspokojit. Chirurgická léčba jako jediná má v léčbě sarkomů kurativní potenciál. Ve většině případů je pro další osud pacienta stěžejní právě první chirurgický počin. Dle výstupů NOR je vidět, že prvotní chirurgická léčba je vedena cestou pracovišť v rámci komplexních onkologických center pouze v 53,9 %. Letité volání po centralizaci diagnostiky i léčby těchto pacientů v souladu s mezinárodními i národními doporučeními se jeví jedinou cestou, jak zlepšit výsledky léčby našich pacientů, neboť ze zkušenosti nutno říci, že „s kvantitou roste kvalita“. Nelze čekat, že bude někde objevena zázračná molekula, která léčebné výsledky sarkomových pacientů zásadně změní.

Závěr

Poslední diagnostická a léčebná doporučení vydaná evropskou pracovní skupinou pro léčbu sarkomů měkkých tkání z října 2014 [4] jsou nadále platná, obdobně pak ročně aktualizovaná doporučení americká (NCCN, verze 2-2017 [5]). Jde o nádory raritní, je nutné na ně především myslet. I přes výsledky publikovaných studií v posledních letech zůstává základním předpokladem úspěchu včasná a kvalitní diagnostika a léčba tam, kde jsou největší zkušenosti. Radikální chirurgický výkon je pro další osud pacienta zásadní.

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Dagmar Adámková Krákorová, Ph.D

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: dadamkova@mou.cz