Současné využití a budoucnost kapslové kolonoskopie

Súhrn

Kapslová kolonoskopie (colon capsule endoscopy; CCE) je neinvazivní vyšetření tlustého střeva, které nevyžaduje sedaci a insuflaci vzduchu. Dle současných doporučení může CCE sloužit k vyšetření osob se středním rizikem kolorektální neoplazie, u osob s inkompletní kolonoskopií a u těch, kde je kolonoskopie kontraindikována. V následujícím textu představíme technické aspekty vyšetření, současné využití a možnosti vývoje CCE.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – screening − kapslová kolonoskopie

Úvod

Česká republika (ČR) patří mezi země s nejvyšší incidencí a mortalitou kolorektálního karcinomu (KRK). Důležitou roli v boji s tímto typem nádoru hraje sekundární prevence, tedy vyhledávání přednádorových lézí. V ČR probíhá od roku 2000 Národní program screeningu KRK. Asymptomatickým osobám starším 50 let je nabízen test na okultní krvácení do stolice (TOKS). V případě jeho pozitivity následuje kolonoskopické vyšetření. U osob starších 55 let se provádí kolonoskopické vyšetření i bez předchozího TOKS. Nicméně účast cílové populace na tomto programu stále není dostatečná, zejména ve srovnání s mezinárodními doporučeními. Kapslová kolonoskopie (colon capsule endoscopy; CCE) je metoda minimálně invazivní, snadno proveditelná a přesná. Ve srovnání s kolonoskopií není nutná intubace a insuflace střeva, které jsou pacientem často vnímány negativně. Z toho důvodu může být CCE metodou přispívající ke zvýšení adherence ke screeningu KRK.

Technické aspekty

Nejvíce publikovaných zkušeností s kolonickou kapslovou endoskopií se týkalo první a druhé generace PillCam Colon^® (Given Imaging Ltd., Yoqneam, Israel), která je podobná tenkostřevní kapsli od stejné firmy, používané již dvě dekády. Diagnostický systém zahrnuje endoskopickou kapsli, systém senzorů, datarekordér a pracovní stanici. Kolonická kapsle je oválné zařízení z biokompatibilního materiálu o velikosti 31x11 mm, které má dvě kamery (viz Obr. 1). Kapsle je po polknutí pasivně posouvána peristaltikou gastrointestinálním traktem. Nahrává přibližně 10 hodin záznamu, což je obvyklá maximální doba životnosti její baterie. Kapsle oboustranně komunikuje pomocí elektrod na břiše pacienta s datarekordérem, který má vyšetřovaný zavěšený u pasu. Datarekordér zároveň umožňuje kontrolu obrazu v reálném čase a identifikaci sliznice tenkého střeva (viz Obr. 2). Po ukončení vyšetření je připojen k pracovní stanici, obrázky jsou převedeny do filmové sekvence, kterou lze prohlížet díky speciálnímu softwaru (viz Obr. 3).

Kontraindikacemi k provedení vyšetření jsou poruchy střevní motility, břišní operace v předchozích 6 měsících (kromě odstranění žlučníku a slepého střeva), implantovaný kardiostimulátor a těhotenství. Výhodou kapslové kolonoskopie je bezbolestnost a minimální počet dosud dokumentovaných komplikací. Její nevýhodou je vysoká cena, která činí 500 USD (přibližně 12 000 CZK).

Střevní příprava

Podobně jako u klasické (optické) kolonoskopie je před vyšetřením kolonickou kapslí nutno provést střevní přípravu pomocí projímadla. Kapsle není vybavena k insuflaci vzduchu, aspiraci tekutiny a oplachování sliznice, proto musí příprava střeva pokračovat i v průběhu vyšetření. Úlohou střevní přípravy je adekvátní očista střevní sliznice, naplnění lumen čirou tekutinou a usnadnění pohybu kapsle tak, aby dosáhla anu před vybitím baterie. Pro dosažení adekvátní střevní očisty je vhodné použití roztoku polyethylenglykolu, rozděleného do dvou dávek (nejčastěji 2 litry přípravku Fortrans večer před vyšetřením a 2 litry ráno v den vyšetření). Po detekci tenkého střeva jsou podávány roztoky fosfátových solí, tzv. boostery. V případě uvíznutí kapsle v žaludku lze užít prokinetika [1].

Účinnost a klinické indikace

Detekce přednádorových a nádorových lézí je považována za spolehlivý ukazatel v procesu ověřování neinvazivních zobrazovacích vyšetření tlustého střeva pro screening KRK. Proces ověřování spočívá v posouzení spolehlivosti neinvazivního testu v záchytu pokročilé neoplazie pomocí optické kolonoskopie jako nezávislého „zlatého standardu“. Protože kapslová kolonoskopie nemůže poskytnout histologickou diagnózu, jsou morfologická kritéria (polyp velikosti ≥6 mm nebo ≥3 polypy) přijímána jako náhradní ukazatele pokročilé neoplazie.

Studie s první generací kolonické kapsle [2,3] prokázaly, že kapsle je schopna vyšetřit tlusté střevo v celé jeho délce a současně identifikovat patologické léze tračníku. Zklamáním byla nižší senzitivita v identifikaci polypů ve srovnání s kolonoskopií.

Výsledky těchto studií vedly ke konstrukci druhé generace kolonické kapsle (CCE-2). Zorný úhel obou kamer se zvýšil na 172°, takže je možné zachytit téměř 360° sliznice tlustého střeva. S cílem ušetřit energii byl vyvinut tzv. adaptivní způsob snímání, kdy se rychlost obrázků mění v závislosti na pohybu kapsle (35 obrázků za sekundu v případě pohybu a 4 obrázky za sekundu, pokud je kapsle v klidu).

Po uvedení CCE-2 a zavedení standardizovaného režimu střevní přípravy došlo ke zvýšení účinnosti v detekci polypů. Čtyři prospektivní studie ukázaly senzitivitu mezi 79 % a 89 % a specificitu mezi 64 % a 94 % pro detekci signifikantních lézí (polyp ≥6 mm nebo ≥3 polypů) [4−7]. Tyto studie nejenom prokázaly zvýšenou senzitivitu CCE-2, ale také diagnostikovaly všechny karcinomy objevené optickou kolonoskopií. Relativně nízká specificita v uvedených studiích byla způsobená zejména diskrepancí ve velikosti polypů mezi oběma modalitami a falešně negativními nálezy (viz Tab. 1 a 2).

CCE není náhradou za optickou kolonoskopii, ale může se stát doplňkovým testem. Dle doporučení Evropské společnosti pro digestivní endoskopii (European Society of Gastrointestinal Endoscopy; ESGE) by měli jedinci s vysokým rizikem vzniku KRK podstoupit primárně optickou kolonoskopii [8]. Jedná se o nemocné s varovnými příznaky (krvácení z konečníku, anemie, hubnutí, porucha střevní pasáže), pozitivní rodinnou nebo osobní anamnézou kolorektálního karcinomu. CCE může sloužit k vyšetření osob se středním rizikem kolorektální neoplazie, u inkompletní kolonoskopie a k posouzení slizničního hojení u nespecifických střevních zánětů.

Inkompletní kolonoskopie

Do současnosti máme nejvíc údajů o využití CCE u pacientů s nekompletní kolonoskopií. Nejčastější příčinou neúplného vyšetření jsou střevní angulace způsobené adhezemi nebo divertikly [9]. Protože existuje riziko přítomnosti neoplazií v nezobrazené části tračníku, je nutné doplnit další vyšetření. CCE prokázala efektivitu v zobrazení celého tračníku a detekci dalších nálezů po předchozí nekompletní endoskopii. Navíc ve srovnání s CT kolonografií ukázala vyšší účinnost v detekci signifikantních polypů (≥6 mm) a byla pacienty lépe tolerována [10]. Mezi léze, které byly nejčastěji přehlédnuty CT kolonografií, patřily ploché polypy, převážně v pravém tračníku.

Nespecifické střevní záněty

Slizniční hojení je považováno za hlavní cíl terapie ulcerózní kolitidy (ulcerative colitis; UC), protože může změnit průběh nemoci a snížit potřebu hospitalizací nebo operací. Slizniční hojení je definováno jako hodnota endoskopického skóre (Mayo score) 0 až 1 (normální nebo zarudlá sliznice bez defektů). Vzhledem k nutnosti histologické verifikace není CCE vhodným nástrojem pro primární diagnostiku UC. Může ale ovlivnit léčebnou strategii sledováním aktivity nemoci. Sung et al. prokázali senzitivitu první generace CCE v detekci aktivní UC 89 % a specificitu 75 % [11]. Nedávno publikovaná studie s druhou generací CCE u 30 pediatrických pacientů s UC ukázala senzitivitu 96 % a specificitu 100 % pro aktivní onemocnění [12]. Současně byla CCE lépe tolerována než optická kolonoskopie. S přihlédnutím k těmto výsledkům ESGE doporučuje CCE k monitoraci aktivity nemoci. U Crohnovy choroby (Crohn disease = CD) je použití CCE limitováno možnými strikturami a rizikem retence kapsle. Nicméně velkou výhodou ve srovnání s kolonoskopií je zobrazení jak tlustého, tak tenkého střeva v průběhu jednoho neinvazivního vyšetření. Hall et al. prokázali možnost využití CCE jako panenteroskopického testu k monitoraci aktivity nestenozující CD [13].

Screening kolorektálního karcinomu

Využití CCE ve screeningu je limitováno pro nemožnost provedení histologické diagnózy a pacienti s pozitivním nálezem musejí podstoupit klasickou kolonoskopii. Na druhou stranu má potenciál stát se tzv. filtrovým testem u jedinců s pozitivním testem na okultní krvácení do stolice (fecal immunochemical test; FIT). Většina osob s pozitivním FIT totiž nemá pokročilý adenom nebo karcinom na kolonoskopii, což vyvolává ekonomické otázky a současně zatěžuje pacienty zbytečným invazivním vyšetřením. V irské studii byla porovnávána účinnost CCE a kolonoskopie u jedinců s pozitivním FIT. Ze 62 vyšetřených jedinců mělo 31 osob polyp (58 %), 18 osob (29 %) signifikantní nález (polyp ≥6 mm nebo ≥3 polypů) a jedna osoba měla karcinom. CCE snížila nutnost provedení kolonoskopie o 71 % [14].

Budoucnost kapslové kolonoskopie

Kapslová kolonoskopie se ukázala být metodou snadno proveditelnou a přesnou v detekci patologických nálezů tračníku, jakými jsou polypy a karcinomy. V současné době je dostatek důkazů pro její využití v případě inkompletní kolonoskopie. Otázkou zůstává, zda lze CCE provést ihned po kolonoskopii a jakou zvolit střevní přípravu. Chybějí údaje pro použití kapsle za stejné přípravy pouze s přidáním boosteru, což by bylo pro pacienta méně zatěžující.

Další otázkou je načasování kolonoskopie u osob s pozitivním nálezem na CCE. Ideální by bylo provést kolonoskopii ve stejný den. Je k tomu potřeba splnit několik podmínek. Tou první je dostatečně rychlé vyhodnocení záznamu při současném zachování vysoké senzitivity metody. Poslední generace hodnotícího softwaru nabízí tzv. QuickView funkci, která je schopna vyhodnotit video během několika minut. Dosud ale nebyl tento způsob hodnocení ověřen ve studiích. Druhou podmínkou je zajištění dostatečně rychlé pasáže kapsle, aby bylo možné provést následnou kolonoskopii ještě v pracovní době. Adekvátní střevní příprava již nepředstavuje problém, protože současný režim dovoluje dosáhnout adekvátní očistu střevní sliznice u více než 80 % pacientů [15]. Překážkou jednodenního vyšetření je nerovnoměrná délka pasáže kapsle, kdy u části vyšetřených vůbec nedojde k vyloučení kapsle před koncem životnosti baterie. Ideální režim přípravy by tedy měl zajistit adekvátní očistu a současně homogenní a dostatečně rychlý průchod kapsle gastrointestinálním traktem.

Účinnost CCE v detekci plochých lézí také není známá. Diagnostika těchto lézí je obtížná, proto můžou být snadno přehlédnuty. Autoři v dosud publikovaných studiích používali Pařížskou klasifikaci lézí jak u CCE, tak u optické kolonoskopie. Zajímavým poznatkem bylo, že léze, které se jevily jako ploché na kolonoskopii, byly CCE zobrazeny jako prominující [16]. Hlavním důvodem je vodní médium použité k roztažení střevního lumen v průběhu CCE, kdy na polypy není vyvíjen takový tlak jako při insuflaci vzduchu v průběhu kolonoskopie. Ploché léze si získaly pozornost díky zvýšenému malignímu potenciálu.

CCE může hrát roli ve zvýšení adherence ke screeningu. Žádná zobrazovací modalita dosud nemohla být prováděna mimo zdravotnické zařízení, což představuje nevýhodu ve srovnání s testem na okultní krvácení do stolice. Díky datarekordéru umožňujícímu obousměrnou komunikaci s kapslí a automatickou detekci tenkého střeva má CCE potenciál stát se procedurou prováděnou doma. Adler et al. hodnotili efektivitu a proveditelnost CCE v domácích podmínkách. Až 100 % vyšetřených osob dodrželo předepsaný režim přípravy. Kompletního vyšetření tračníku bylo dosaženo u 85 % osob, v souladu se studiemi ve zdravotnických zařízeních [17].

Využití CCE ve screeningu kolorektálního karcinomu nicméně dosud nebylo objasněno. V České republice probíhá od roku 2016 multicentrická prospektivní studie porovnávající účinnost druhé generace CCE a kolonoskopie v detekci polypů a karcinomů tlustého střeva u FIT pozitivních jedinců. V plánu je vyšetřit 230 osob ve třech endoskopických centrech se zkušeností ve vyšetřování kolonickou kapslí (Interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Ústřední vojenská nemocnice Praha; II. interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Fakultní nemocnice Hradec Králové; Klinika hepatogastroenterologie Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha). Do studie jsou zařazeni asymptomatičtí jedinci mezi 50. a 75. rokem, bez rodinné či osobní anamnézy kolorektální neoplazie, s pozitivním semikvantitativním imunochemickým testem (QuikRead go, Orion Diagnostica, cut-off 75 ng/ml).

Hlavním sledovaným parametrem je negativní prediktivní hodnota CCE-2 pro velké polypy (≥10 mm). Mezi vedlejší sledované parametry patří účinnost CCE-2 v diagnostice pokročilých adenomů a karcinomů u screeningové populace a současně možnosti její implementace do screeningového programu. Bylo by zajímavé zjistit, zda CCE dokáže přilákat FIT pozitivní pacienty, kteří původně nechtěli podstoupit konvenční kolonoskopii.

Závěr

Konvenční kolonoskopie je nadále zlatým standardem pro vyšetření tlustého střeva a konečníku. CCE je a pravděpodobně dalších několik let zůstane doplňkovým testem, určeným pro jedince se středním rizikem vzniku kolorektálního karcinomu, u inkompletní kolonoskopie a k posouzení slizničního hojení u nespecifických střevních zánětů. Její potenciál ve screeningu kolorektálního karcinomu ukážou další studie.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-29614A, MO1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Michal Voška

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

michal.voska@uvn.cz