Pneumoperitoneum po kolonoskopii – „to cut or not to cut“

Souhrn

Perforace střeva je vážnou komplikací kolonoskopie. Správná diagnostika a management léčby zlepšují prognózu pacienta. Terapie může být dle okolností konzervativní, endoskopická nebo chirurgická. V této kazuistice je prezentován případ mikroperforace při kolonoskopii s endoskopickou polypektomií v céku a následně provedenou laparoskopií.

Klíčová slova:
kolonoskopie − komplikace – perforace − polypektomie

Úvod

Perforace střeva je vážnou komplikací při kolonoskopii a je definována jako přítomnost plynu či střevního obsahu mimo trávicí trubici [1]. K perforaci při diagnostické kolonoskopii dochází relativně zřídka (0,01−0,8 %) [2], příčinou může být tlak přístroje na střevní stěnu či barotrauma. Větší riziko perforace se vyskytuje u terapeutických kolonoskopií (0,1−3 %) [2], zejména při výkonech v patologicky změněném terénu. Mezi rizikové faktory patří vyšší věk, závažné komorbidity pacienta a ženské pohlaví [2]. Nejčastějším místem perforace je rektosigma (53 %), dále cékum (24 %), vzestupný a příčný tračník (v obou případech 9 %) a sestupný tračník (5 %) [5]. Pro lepší prognózu pacienta s perforací je zásadní správný management v diagnostice a následné léčbě. Perforace střeva je charakterizována přítomností volného vzduchu v dutině břišní na nativním snímku břicha, případně na CT břicha, které má větší senzitivitu [3]. Kontroverzním tématem je samotná léčba, která může být konzervativní, endoskopická nebo chirurgická (laparoskopicky nebo klasickým otevřeným způsobem). Při každé perforaci je nutná přítomnost a konzultace chirurga [4].

Kazuistika

71letá žena, bez závažných interních komorbidit, doposud léčená pro thyreopatii a dyslipidemii, podstoupila kolonoskopické vyšetření pro chronickou zácpu a algický syndrom břišní. Během vyšetření byly diagnostikovány ojedinělé malé divertikly, bez makroskopických známek komplikací, v sigmatu a dva polypy v céku, typ 0-Is dle Pařížské klasifikace o velikosti 8 mm a 10 mm. Oba polypy byly odstraněny po podpichu (roztok Patent Blue s ředěným Adrenalinem v poměru 1:10.000) metodou endoskopické polypektomie při standardním nastavení elektrokoagulační jednotky (Pulse Cut fast, level 40; ESG-100, Olympus Co, Tokyo, Japonsko) (Obr. 1). Drobná rezidua v okraji spodiny byla u obou polypů odstraněna bioptickými kleštěmi (Radial Jaw, Boston Scientific, Marlborough, USA) (Obr. 2, 3). Kolonoskopické vyšetření proběhlo bez komplikací a bez jakýchkoli subjektivních obtíží pacientky, kvalita střevní přípravy byla adekvátní (stupeň A dle modifikované Boston Bowel Preparation Scale, A–D). V průběhu observace pacientky po kolonoskopii došlo během jedné hodiny k rozvoji algického syndromu břišního lokalizovaného především do oblasti pupku a pravého podbřišku. Při fyzikálním vyšetření byl nález měkkého břicha s palpační bolestivostí v pravém podbřišku bez známek peritoneálního dráždění. Pacientce byla zavedena rektální rourka s následnou částečnou regresí obtíží, fyzikální nález po další hodině se neměnil. Proto byl doplněn nativní snímek břicha s popsaným pneumoperitoneem (Obr. 4). Následně byl konzultován chirurg, který indikoval akutní laparoskopickou revizi. Ještě před operací došlo u pacientky k rozvoji febrilií (38 °C), laboratorně byla zjištěna leukocytóza 14x10⁹/l, základní biochemické vyšetření včetně CRP byly v normě. Při laparoskopické revizi nebyla nalezena žádná patologická léze střevní stěny ani výpotek v dutině břišní. Do pravého parakolia byl zaveden drén, který v pooperačním průběhu odvedl minimální množství sérosanguinální tekutiny a byl extrahován 4. pooperační den. Pacientka byla dále v pooperačním průběhu zajištěna antibiotiky (ampicilin + sulbactam) podávanými celkem osm dní, z toho prvních pět dní intravenózně a přechodně jí byla podávána parenterální výživa. Pooperační průběh byl nekomplikovaný, na zavedené terapii došlo k normalizaci leukocytózy, současně byla podávána mukolytika na katar horních cest dýchacích. Pátý pooperační den byla propuštěna do domácího ošetření. Polypy byly dle histopatologického vyšetření hodnoceny jako tubulovilózní adenomy s nízkým stupněm dysplázie.

Diskuze

Přítomnost volného vzduchu v podbráničním prostoru bez známek peritoneálního dráždění a sepse není, dle dostupné literatury u pacientů s adekvátní střevní přípravou při kolonoskopii (Boston Bowel Preparation Scale 6−9), jasnou indikací k chirurgické revizi. Pacienti s těmito obtížemi mají lepší prognózu s nižší morbiditou a kratší dobou hospitalizace při podání intravenózní ATB terapie, tzv. střevním klidu (bowel rest) a pravidelné klinické kontrole břicha za hospitalizace. Při větším pneumoperitoneu lze provést odlehčující paracentézu, která vede ke zmenšení obtíží pacienta [7]. Chirurgická revize bývá přesto ve většině případů indikována promptně po zjištění perforace s tím, že management samotného výkonu se odvíjí od perioperačního nálezu. Jedná se buď o primární uzávěr perforace, či o resekci střeva s anastomózou v případě intraabdominální kontaminace. Jasnou indikací k chirurgické revizi jsou známky peritoneálního dráždění a rozvoj sepse [2,4,5]. V případě, že je perforace rozpoznána do 24 hodin, je častěji možný primární uzávěr. U pacientů s rozpoznanou perforací po více než 24 hodinách bývá častěji zaznamenána extenzivní fekální kontaminace s nutnou střevní resekcí [2]. V rektosigmatu je nejčastější příčinou perforace tlak přístroje na střevní stěnu, v céku samotný terapeutický výkon nebo barotrauma [5]. Mechanické poranění střeva během kolonoskopie způsobuje větší lézi střevní stěny, a tudíž i větší rozsah chirurgického výkonu [2]. Většina vzniklých perforací se manifestuje už při kolonoskopii nebo během několika hodin po vyšetření. Při pozdní perforaci se symptomy mohou objevit s větším odstupem hodin až dnů po výkonu [3]. Typickým příkladem pozdní perforace je tzv. elektrokoagulační syndrom, který je definován jako fokální iritace peritonea s klinickými projevy lokální peritonitidy při absenci jasné transmurální léze u pacientů po endoskopické slizniční resekci s použitím elektrokoagulace. Syndrom vzniká častěji při odstranění větších přisedlých lézí (>20 mm) [3]. Pacienti po laparoskopickém výkonu mají oproti klasickému otevřenému přístupu signifikantně menší rozsah resekce (16±15 mm vs. 163±54 mm) [2], kratší dobu hospitalizace (5,1±1,7 dní vs. 9,2±3,1 dní) [2] a méně perioperačních komplikací (2 vs. 5) [2]. Endoskopická terapie uzavřením perforace endoklipem je miniinvazivní metodou, jejíž úspěšnost závisí na lokalizaci, velikosti léze a zkušenosti endoskopisty. Bývá používána především při periproceduálním zjištění perforace [2,4]. Další možností endoskopického ošetření perforace je nasazení tzv. OVESCO klipu, který se díky speciálním vlastnostem používá především k uzávěru většího defektu střevní stěny (≤20 mm) [6]. Při endoskopicky nejasné, ale klinicky suspektní perforaci je vhodné doplnit nativní skiagram břicha, případně CT vyšetření, které může diagnostikovat i tzv. krytou perforaci do mezenteriální části střeva, která se neprojeví vznikem pneumoperitonea, a není tak odhalena na skiagramu [3]. Krytá perforace se klinicky může manifestovat výrazně menšími obtížemi než perforace do volné dutiny břišní [8].

Závěr

Zásadním faktorem v určení terapie perforace při kolonoskopii je klinický stav pacienta a předpokládaný mechanismus vzniku perforace. V případě absence peritoneálního dráždění a sepse je možné postupovat konzervativně, při observaci za hospitalizace. Multioborový přístup k pacientovi (gastroenterolog, chirurg, radiolog) je nezbytný.

S podporou MO1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise

MUDr. Klára Kmochová

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: klara.kmochova@uvn.cz