Laparoskopická cholecystektomie u pacientky se situs viscerum inversus totalis a empyémem žlučníku − kazuistika

Laparoscopic cholecystectomy in patient with situs viscerum inversus totalis and gallbladder empyema – a case report

The case report presents the successful performance of laparoscopic cholecystectomy for situs viscerum inversus totalis in a female patient with chronic cholecystitis and cholecystolithiasis and summarizes current knowledge and approaches to this issue. Gallbladder empyema was found perioperatively, which has only been published once in a similar case before. Laparoscopic cholecystectomy in situs viscerum inversus totalis is a safe method to remove the gallbladder.

Key words:

situs viscerum inversus totalis − laparoscopic cholecystectomy − gallblader empyema

Autori: J. Žatecký ¹ ; J. Hájek ¹; P. Ihnát ²
Pôsobisko autorov: Chirurgické oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p. o. ¹; Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 10, s. 469-472.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Kazuistika prezentuje úspěšné provedení laparoskopické cholecystektomie při situs viscerum inversus totalis u pacientky s chronickou cholecystitidou a cholecystolitiázou a shrnuje poznatky a přístupy k této problematice. Peroperačním nálezem byl empyém žlučníku publikovaný u tohoto případu v minulosti pouze jednou. Laparoskopická cholecystektomie při situs viscerum inversus totalis je bezpečnou metodou k odstranění žlučníku.

Klíčová slova:

situs viscerum inversus totalis − laparoskopická cholecystektomie − empyém žlučníku

Úvod

Situs viscerum inversus je vzácný autosomálně recesivní stav stranové transpozice tělních orgánů vyskytující se s incidencí 1:5 000 až 1:20 000 [1]. Pokud jsou transponovány pouze orgány v dutině hrudní nebo jen v dutině břišní, jedná se o situs viscerum inversus partialis, pokud jsou transponovány v obou kompartmentech, nazývá se situs viscerum inversus totalis. Tento stav může být asociovaný s Kartagenerovým syndromem způsobující ciliární dyskinezi manifestující se chronickými bronchitidami, sinusitidami a neplodností. Ve většině případů jsou pacienti asymptomatičtí a jedná se o náhodný nález zjištěný při použití běžných zobrazovacích metod.

U pacientů se situs viscerum inversus nebyla prokázána zvýšená incidence cholelitiázy, ale běžněji se vyskytují anatomické variace v oblasti hepatoduodenálního ligamenta [2,3].

Metodou volby u situs viscerum inversus při prokázané cholecystolitiáze je laparoskopická cholecystektomie, jejíž úspěšné provedení poprvé publikovali Luis Campos a Earl Sipes v roce 1991.

Naše kazuistika popisuje úspěšné provedení laparoskopické cholecystektomie u pacientky se situs viscerum inversus totalis se symptomatickou cholecystolitiázou a empyémem žlučníku.

Kazuistika

68letá žena léčící se s hypertenzí a hypercholesterolemií přivezena rychlou záchrannou službou na chirurgickou ambulanci pro bolesti břicha umístěné do oblasti epigastria a opakované zvracení. Anamnesticky pacientka udává, že v dětství jí byla zjištěna dextrokardie. Vstupně provedeno UZV břicha s nálezem akutní cholecystitidy a cholecystolitiázy při situs viscerum inversus. Pacientka hospitalizována na chirurgickém oddělení. Pro opakované zvracení tmavé tekutiny doplněna ezofagogastroduodenoskopie s nálezem drobné axiální hiátové hernie a refluxní ezofagitidy 1. st. při situs viscerum inversus. Zahájena konzervativní terapie spočívající v podávání infuzních roztoků, hemostyptik a inhibitorů protonové pumpy. Pacientka po stabilizaci stavu následně dimitována do domácí péče.

S odstupem jednoho roku pacientka opětovně přijata na chirurgické oddělení pro bolesti v epigastriu a levém hypochondriu. UZV břicha odhalilo exacerbaci chronické cholecystitidy při vícečetné cholecystolitiáze. Opětovně popisován situs viscerum inversus totalis. Laboratorně byla zjištěna leukocytóza a elevace CRP. Zvolena strategie odložené cholecystektomie. Pacientka léčena konzervativně mimo jiné i antibiotickou terapií. Po ústupu klinických obtíží a normalizacilaboratorního nálezu propuštěna do domácí péče s naplánovaným termínem k cholecystektomii s odstupem tří měsíců. V mezidobí byla pacientka bez potíží.

Pro odstranění žlučníku zvolen laparoskopický přístup ze čtyř portů zrcadlově umístěných oproti standardní metodě (10mm port subumbilikálně pro optiku, 12mm separační port v epigastriu, 5mm port laterálně v mezogastriu a 5mm port paramediálně v pravém mezogastriu) (Obr. 1). Operatérem byl zkušený chirurg s dominancí pravé horní končetiny stojící napravo, 1. asistence stála mezi abdukovanými dolními končetinami pacientky. Po insuflaci kapnoperitonea Verresovou jehlou a zavedení portů bylo nejprve započato s revizí dutiny břišní, která prokázala situs viscerum inversus totalis. Ozřejměn hydropický žlučník s výraznými subakutními zánětlivými změnami (Obr. 2). Provedena obtížná vizualizace hepatoduodenálního ligamenta a ductus cysticus, který byl s krátkým odstupem z ductus choledochus, jehož průběh byl opakovaně verifikován (Obr. 3). Operatér preparoval střídavě pravou a levou horní končetinou přes epigastrický a paramediální port. Ductus cysticus ligován dvěma kovovými klipy proximálně a jedním distálně. Preparace arteria cystica, která byla rovněž ligována kovovými klipy (Obr. 4). Provedena velmi obtížná retrográdní cholecystektomie, při které došlo k perforaci flegmonózního žlučníku a kontaminaci dutiny břišní hnisavým obsahem (Obr. 5). Hnisavá tekutina byla odsáta, opakovaně byla provedena laváž dutiny břišní fyziologickým roztokem. Drobné krvácení z lůžka žlučníku bylo ošetřeno elektrokoagulací. Žlučník obsahující dva kameny byl extrahován z epigastrického portu, zaveden cílený subhepatální drén. Po extrakci portů byly operační rány uzavřeny po vrstvách. Operace trvala 80 minut, krevní ztráty byly 60 ml.

Rozložení portů<br>
Fig. 1: Port positions — Obr. 1. Rozložení portů
Fig. 1: Port positions

Hydropický žlučník se subakutními zánětlivými
změnami při situs viscerum inversus<br>
Fig. 2: Gallbladder hydrops with subacute inflammation
in situs viscerum inversus — Obr. 2. Hydropický žlučník se subakutními zánětlivými změnami při situs viscerum inversus
Fig. 2: Gallbladder hydrops with subacute inflammation in situs viscerum inversus

Hepatoduodenální ligamentum<br>
Fig. 3: Hepatoduodenal ligament — Obr. 3. Hepatoduodenální ligamentum
Fig. 3: Hepatoduodenal ligament

Ligace a střižení a. cystica, ductus cysticus ligován<br>
Fig. 4: Clipping and cutting of the cystic artery, cystic duct
clipped — Obr. 4. Ligace a střižení a. cystica, ductus cysticus ligován
Fig. 4: Clipping and cutting of the cystic artery, cystic duct clipped

Perforace flegmonózního žlučníku s empyémem<br>
Fig. 5: Perforation of phlegmonous gallbladder with empyema — Obr. 5. Perforace flegmonózního žlučníku s empyémem
Fig. 5: Perforation of phlegmonous gallbladder with empyema

Pro peroperační komplikace pacientka sledována jeden den na jednotce intenzivní péče, následně přeložena na standardní chirurgické oddělení. Pooperační průběh byl bez komplikací. Dle zvyklostí našeho pracoviště byla pacientka 4. pooperační den dimitována do domácí péče.

Histologicky byla prokázána chronická cholecystitida a pericholecystitida.

Diskuze

Naše kazuistika prezentuje laparoskopickou cholecystektomii komplikovanou dvěma skutečnostmi – situs viscerum inversus a empyémem žlučníku. Dle databází EBSCO a MEDLINE byl případ pacienta se situs viscerum inversus s nálezem empyému žlučníku publikován pouze jednou, a to P. Gohem v roce 1992 [4]. Nejčastějším nálezem dle literatury při laparoskopické cholecystektomii u situs viscerum inversus byla chronická cholecystitida [5], kterou histologické vyšetření v našem případě taktéž prokázalo.

Obtížnost cholecystektomie u situs viscerum inversus je dána především atypickým uložením orgánů a tím nutností modifikace operační techniky. Při preparaci v Calotově trojúhelníku se dle dostupných studií jeví výhodou dominance levé horní končetiny [6]. V našem případě operoval chirurg s dominancí pravé horní končetiny, preparaci prováděl střídavě pravou a levou rukou přes epigastrický a paramediální port, přičemž druhým nástrojem manipuloval s Hartmannovou výchlipkou, 1. asistent nadzvedával fundus žlučníku přes port laterálně v levém mezogastriu.

Rozmístění portů a postavení operačního týmu je často věcí zvyklostí pracoviště. V našem případě byly při laparoskopické cholecystektomii použity čtyři porty (epigastrický, subumbilikální a po jednom v pravém a levém mezogastriu). Počet portů lze snížit použitím pouze dvou pracovních portů pro operatéra a jednoho portu pro kameru, což bylo u situs viscerum inversus opakovaně publikováno [7]. V roce 2011 provedl H. J. Han první laparoskopickou cholecystektomii u situs viscerum inversus metodou SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) [8]. Metoda NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) nebyla u tohoto typu operace dle dostupné literatury prozatím publikována.

Při operačním výkonu jsme použili zrcadlového postavení operačního týmu, operatér stál vpravo od pacienta a 1. asistent mezi abdukovanými dolními končetinami. Nejčastěji je ve studiích udáváno postavení operatéra napravo, 1. asistent pak stojí nalevo od pacienta [1]. Některé kazuistiky popisují postavení operatéra mezi abdukovanými dolními končetinami, případně napravo od pacienta s rozdílem, že i 1. asistent stojí také vpravo [9].

Operační čas se v dostupných studiích pohyboval v rozmezí 60–95 minut [10]. V našem případě operace trvala 80 minut, což je déle než průměrný operační čas běžné laparoskopické cholecystektomie (30−40 minut) [7].

Klinické potíže se u pacientů s cholelitiázou u situs viscerum inversus mohou manifestovat atypicky bolestmi v oblasti pravého hypochondria, epigastria či ve skapulární oblasti. Důvodem je neúplná transpozice viscerálních nervů způsobujících tuto symptomatologii [7]. Zobrazovací metody (nejčastěji ultrasonografie či CT břicha) by měly rozpaky při diagnostice vyřešit, ve specifických případech při přetrvávající bolesti v epigastriu je doporučena ezofagogastroduodenoskopie.

Závěr

Laparoskopická cholecystektomie u situs viscerum inversus je dle dostupné literatury bezpečnou metodou k odstranění žlučníku, pokud je prováděna zkušeným chirurgem. Při diagnostice je nutno myslet na atypické klinické projevy, které mohou zastírat diagnózu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Žatecký

Chirurgické oddělení

Slezská nemocnice v Opavě, p. o.

e-mail: janzatecky.jz@gmail.com

Zdroje

Lochman P, Hoffmann P, Kočí J. Elective laparoscopic cholecystectomy in a 75-year-old woman with situs viscerum inversus totalis. Wideochirurgia I Inne Techniki Maloinwazyjne 2012;7:216–9.
Albek MB, Arafat S, Aldirani A. A case report of laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: Technique and anatomical variation. International Journal of Surgery Case Reports 2016;28:124–6.
Croschet RF, Harnarayan P, Bremner N. Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 1996;41:183–4.
Ghot P, Tekant N, Shang S, et al. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with empyema of the gallbladder and situs inversus. Endoscopy 1992;24:799–800.
Samala IA, Abdullah MH, Houseni M. Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: Feasibility and review of literature. International Journal of Surgery Case Reports 2013;4:711–5.
Oms LM, Badia JM. Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: The importance of being left-handed. Surgical Endoscopy 2003;17:1859–61.
Ousco DR, Sacco S, Ismail I, et al. Three-trocar laparoscopic cholecystectomy in patient with situs viscerum inversus totalis: case report and review of the literature. Il Giornale Di Chirurgia 2012;33:10–13.
Han HJ, Choi SB, Kim CHY, et al. Single-incision multiport laparoscopic cholecystectomy for a patient with situs inversus totalis: report of a case. Surgery Today 2012;41:877–80.
Kumar S, Fusai G. Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis with left-sided gall bladder. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2007;89:W16−18
Phothong N, Akaraviputh T, Chinswantanakul V, et al. Simplified technique of laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus: a case report and review of techniques. BMC surgery 2015;15:23.