Splenektomie u pacientů starších 65 let – evaluace výsledků jednoho pracoviště

Souhrn

Úvod:

I přes současné snahy o co možná nejkonzervativnější přístup k poraněné slezině patří splenektomie stále k poměrně častému chirurgickému výkonu. Nejen poranění sleziny však bývá příčinou její indikace. Zvláště v seniu přibývá netraumatologických indikací splenektomie. Předchozí studie navíc často udávají poměrně široké rozmezí procenta komplikací a letality u splenektomovaných nemocných, aniž zohledňují věkové hledisko. Tato studie se proto věnuje v rámci gerontochirurgie úzké problematice splenektomií u starších pacientů a opírá se o retrospektivně vyhodnocené zkušenosti našeho pracoviště.

Metoda:

Byl vyhodnocen soubor našich splenektomovaných pacientů starších 65 let za posledních 11 let. U každého pacienta byla vyhodnocena demografická data, důvod splenektomie, mechanismus eventuálního poranění, stupeň poškození sleziny, komorbidity, délka hospitalizace, komplikace a letalita. Zvlášť byla vyhodnocena skupina pacientů splenektomovaná z příčiny traumatu sleziny a zvlášť skupina splenektomovaná z jiných důvodů. Byla věnována pozornost jednotlivým důvodům vedoucím ke splenektomii u netraumatologických pacientů. Míra komplikací a letality byla hodnocena ve vztahu k jednotlivým skupinám pacientů.

Výsledky:

Za časové období 2006−2016 bylo na našem pracovišti provedeno 269 splenektomií, pouze 57 (21,2 %) bylo ale provedeno u pacientů starších 65 let (32 mužů a 25 žen ve věku 65−90 let, průměrný věk 73,6 roku). Ještě vzácnějším se pak u nich tento výkon ukázal být v souvislosti s traumatickým postižením sleziny, kdy byl proveden pouze u 13 pacientů. Další důvody vedoucí ke splenektomii u starších nemocných byly: perioperační poranění sleziny (17 pacientů), gangréna, septická aktivace či spontánní ruptura sleziny (10 pacientů), operace jiného orgánu rozšířená o splenektomii (8 pacientů), splenomegalie (5 pacientů), aneuryzma lienální tepny (4 pacienti). Letalita v celém souboru byla 29,8 %, procento komplikací 57,9 %, značnou roli v hodnocení však hraje důvod provedení splenektomie a případné komorbidity. Průměrná délka hospitalizace v celém souboru byla 20,3 dne.

Závěr:

Splenektomie u nemocných starších 65 let je spojena s vysokým rizikem komplikací a velmi vysokou letalitou. Dobrou prognózu mají nemocní s monotraumatem sleziny a dále nemocní, u kterých byla splenektomie provedena plánovaně.

Klíčová slova:

gerontochirurgie − ruptura sleziny − splenektomie

ÚVOD

Splenektomie je z chirurgického hlediska většinou bezproblémový, rutinní operační výkon. Provádí se nejčastěji při poranění sleziny, další důvody splenektomie bývají spojeny s různými chronickými či akutními onemocněními, v rámci kterých je splenektomie indikována jako kurativní výkon. Literatura uvádí nemalou pooperační letalitu, která se pohybuje v rozmezí 3,3−28 % [1,2], přítomnost komplikací po výkonu se nejčastěji uvádí v rozmezí 22–47 % [3,4]. V těchto datech však nejsou sledovány důvody provedení splenektomie a není v nich zahrnuto ani věkové hledisko. Cílem naší práce proto byla evaluace výsledků u našich pacientů po splenektomii starších 65 let.

METODA

Jedná se o retrospektivní studii zkoumající naše výsledky u nemocných starších 65 let za posledních 11 let. V období let 2006–2016 bylo na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Plzeň provedeno celkem 269 splenektomií. Pouze 57 z nich však bylo provedeno u nemocných starších 65 let (21,2 %). Jednalo se o 32 mužů a 25 žen ve věku 65−90 let (průměrný věk 73,6 roku). Ve snaze o evaluaci našeho činění jsme se zaměřili na důvody vedoucí ke splenektomii u těchto nemocných včetně druhu poranění sleziny u traumat a rovněž na pooperační období, komplikace, komorbidity a letalitu. Pro potřeby tohoto sdělení jsme použili Baltimorskou klasifikaci poranění sleziny (Tab. 1) [5].

VÝSLEDKY

Pouze u 13 pacientů (22,8 %) byla splenektomie provedena z důvodu traumatické ruptury sleziny (Tab. 2). Z úrazových lacerací sleziny bylo 7 (53,8 %) sdruženo s polytraumaty (věk 66–80 let, průměrný věk 66 let, Injury Severity Score 29−48 bodů, průměr 40 bodů) a všichni tito pacienti utrpěli úraz při dopravních nehodách – 3x šlo o osádku automobilu, 2x o cyklistu sraženého automobilem, 2x o chodce sraženého automobilem. Čtyři pacienti (57 %) utrpěli traumatickou laceraci sleziny při pádech (2x z výše a 2x ze schodů), z toho 2x bylo poranění sleziny monotraumatem a 2x součástí sdruženého poranění. Jeden pacient utrpěl bodné poranění sleziny a jeden laceraci sleziny rovněž při autonehodě – jeho poranění však nedosáhlo kritérií polytraumatu. U všech těchto pacientů šlo o poranění stupně IVb.

U většiny pacientů (77,2 %) však byla provedena splenektomie z jiných než traumatologických příčin. Jde o nehomogenní skupinu nemocných ve věku 65−90 let (průměrně 75 let) operovaných ať již plánovaně, nebo akutně z nejrůznějších důvodů (Tab. 3). Do této skupiny spadá i celkem 17 (29,8 %) pacientů, jimž byla provedena splenektomie pro peroperační poranění sleziny. Ve všech těchto případech se jednalo o technicky náročné operace a velice závažné stavy. Slezina byla poraněna 7x při náročných cévně-chirurgických výkonech; 5x při ruptuře aneuryzmatu abdominální aorty (AAA), 1x při operaci thorakoabdominálního aneuryzmatu aorty, 1x při resekci insuficientního endograftu abdominální aorty. 7x byla poraněna při operaci pro karcinom lienální flexury, 1x při operaci karcinomu žaludku s těsným vztahem ke slezině, 1x při operaci pro metastázy levého laloku jater, 1x byla slezina poraněna při hysterektomii.

Pooperační komplikace (Graf 1) jsme zaznamenali ve 33 případech (57,9 %), z toho 9 pacientů (15,8 %) mělo vícečetné komplikace. Jednoznačnou souvislost mezi provedenou splenektomií a následnou komplikací lze vysledovat u 4 pacientů. U 3 z nich se jednalo o pokračující krvácení z lůžka sleziny a u jednoho pacienta o zánětlivou komplikaci ve smyslu abscesu lůžka. Celkem zemřelo 17 pacientů (29,8 %), z toho 11 pacientů (19,3 %) do 30 dnů od operace. Nejčastějšípříčinou smrti byla sepse, resp. septický šok (6 pacientů; 35,3 %), hemoragický šok (5; 29,4 %), gangréna útrob splanchniku (3; 17,6 %). Ve všech případech úmrtí se jednalo o nemocné v těžkém klinickém stavu, kdy byla splenektomie provedena jako součást rozsáhlejších výkonů (např. ruptura AAA) nebo u těžce polytraumatizovaných nemocných, zatížených vysokou letalitou. Nemocní v pooperačním období vyžadovali intenzivní až resuscitační terapii, často též s nutností umělé plicní ventilace a hospitalizací na lůžku intenzivní péče či anesteziologických lůžkách. Nejčastějšími vysledovanými komorbiditami byly hypertenze (37 nemocných; 65 %), ischemická choroba srdeční (25; 43,8 %), diabetes mellitus II. typu (15; 26,3 %), obezita (7; 12,3 %) a s ní spojená dyslipidemie (14; 24,5 %), chronická obstrukční plicní nemoc (11; 19,3 %) a z důležitých rizikových faktorů anamnesticky stav po proběhlé onkologické léčbě (9; 15,8 %). Zcela bez komorbidit bylo pouze 7 pacientů (12,3 %), jednu mělo 17 (29,8 %), dvě 14 (24,6 %), tři a více 19 nemocných (33,3 %). Délka hospitalizace u seniorů operovaných z traumatologických příčin byla průměrně 25,6 dne, z toho při monotraumatu (5 pacientů) 16,4 dne, při sdruženém poranění (1 pacient) 74 dnů a při polytraumatu (7 pacientů) 25,3 dne. Hospitalizace po splenektomii z ostatních příčin trvala průměrně 18,7 dne; toto nízké číslo souvisí s vysokou letalitou v této skupině (14 osob, tj. 31,8 %). Průměrná délka hospitalizace v celém souboru byla 20,3 dne.

DISKUZE

Co se týče problematiky splenektomií v seniu, jsou současné dostupné informace velmi sporé. Obecně lze indikace ke splenektomii rozdělit na traumatické, hematologické a ostatní (splenektomie pro rozsáhlý absces či cystu, pro nádorové postižení primární či metastatické, pro spontánní rupturu většinou septicky aktivované sleziny nebo pro její infarzaci). Literatura udává postsplenektomickou letalitu 3,3−15 % a komplikace 22−38 % [4,6]. Naše celkové výsledky (letalita 29,8 %, komplikace 57,9 %) jsou však s těmito údaji v diskrepanci. Tento rozdíl si vysvětlujeme tím, že ve výše uvedených výsledcích z větších studií není zohledněno věkové hledisko. S věkem často spojená polymorbidita a nízké fyzické rezervy gerontologických nemocných rezultují v brzké vyčerpání kompenzačních mechanismů, v horší spolupráci při rehabilitaci atp. [7]. Prognóza těchto nemocných je tak nepochybně horší, což se též odráží v našich horších výsledcích. Co se týče komorbidit, nevysledovali jsme v našem souboru jasnou souvislost mezi konkrétní komorbiditou a komplikacemi, respektive letalitou po provedené splenektomii – spíše je v celkovém výsledku operace zohledněn celkový závažný stav pacienta. Gerontologičtí pacienti po splenektomii mají však i další odlišnosti od mladších věkových skupin. Spolu s věkem procentuálně významně přibývá splenektomií (v našem souboru 77,2 %) provedených z jiných důvodů než traumatických (iatrogenní poranění sleziny, spontánní ruptury např. u septicky aktivované sleziny, plánovaně např. z důvodu splenomegalie, prorůstajícího tumoru atd.). Tito pacienti tvoří většinu našeho souboru a jedná se o velice heterogenní a z pohledu splenektomie obtížně hodnotitelnou skupinu, neboť splenektomie samotná zpravidla není tím faktorem, který má vliv na celkový stav a prognózu nemocného.

Výjimku zde tvoří nemocní, u kterých byla splenektomie provedena plánovaně jako jediný výkon. Ti mají výsledně krátkou dobu hospitalizace (průměrně 8,2 dne), malé procento komplikací (z 9 pacientů se vyskytly pouze u jednoho) a nulovou letalitu. V této skupině jsou tak naše data ve shodě s literárními prameny, a to i bez přihlédnutí k věkovému hledisku [8,9].

V mladším věku je většina operovaných tvořená pacienty s traumatem sleziny [10]. V našem širším souboru 212 nemocných mladších 65 let tak jde o téměř 90 % pacientů s traumatickou lacerací sleziny. Většina z těchto traumat se přitom stala v rámci dopravních nehod. Fakt, že senioři mají procentuální zastoupení splenektomií činěných pro trauma významně nižší (22,8 %), je snadno vysvětlitelný jejich větší opatrností, nižší fyzickou aktivitou, celkovou změnou životního stylu, méně častým a opatrnějším řízením motorových vozidel atp.

Věnujeme-li tedy pozornost operovaným seniorům z traumatologických příčin, dojdeme k následujícím závěrům. Polytraumatizovaní pacienti pooperačně vyžadovali hospitalizaci na anesteziologicko-resuscitačních lůžkách. U všech 7 byla hospitalizace spojená s vícečetnými komplikacemi (100 %) a vysokou letalitou (3 úmrtí, resp. 42,8 %). Zvýšená míra komplikací a letality u těchto pacientů při srovnání s většími retrospektivními studiemi, které probíhaly na věkově neselektovaných polytraumatizovaných pacientech, tedy rovněž odpovídá [11,12].

Zaměříme-li se na nečetnou skupinu nemocných (Tab. 2), kteří utrpěli traumatickou laceraci sleziny jako monotrauma či jako součást lehčího sdruženého poranění (4 pacienti), dostáváme rázem zcela jiný obraz. Tito pacienti se zhojili v relativně krátkém čase, s nutností průměrně 19 dnů hospitalizace, kdy po krátkém přechodném pobytu na lůžku intenzivní péče bylo dále možno nemocné již hospitalizovat na standardním oddělení. Komplikace se vyskytly ve 2 případech (absces v lůžku a nekrotizující fasciitis) a byly úspěšně vyřešeny. K úmrtí nedošlo. I zde jsou tedy naše výsledky v souladu s výsledky udávanými literaturou. Pokud se u traumatizovaných pacientů zaměříme na časový faktor od poranění k definitivnímu ošetření stran letality, zjistíme následující. Polytraumatizovaní pacienti mají nejkratší dobu od úrazu k laparotomii (medián 3 hodiny), zároveň však mají největší letalitu (42,8 %). Přeživší polytraumatizovaní pacienti mají medián 4,75 hodiny a nejdelší čas od úrazu k laparotomii pak mají monotraumatizovaní nemocní (medián 6,5 hodiny) – v obou těchto skupinách však k úmrtí nedošlo. Z našich výsledků tak vyplývá, že časový faktor na letalitu zásadní vliv nemá; nicméně hodnocená skupina nemocných byla malá. Polytrauma (jak je zřejmé též z předchozích publikací) pak v závislosti na věku nemocného a na Injury Severity Score letalitu ovlivňuje velmi významně.

Vzhledem k nízkému počtu posttraumaticky operovaných seniorů v našem souboru tak bohužel nejsou data reprezentativní. Je z nich však možné vyčíst trend ve smyslu dobré prognózy nemocných s monotraumatem sleziny a dále nemocných operovaných plánovaně.

ZÁVĚR

Polytraumatizovaní senioři a ti, u kterých byla splenektomie provedena v rámci jiných náročných chirurgických operací či při jiném akutním a život ohrožujícím stavu, mají pooperačně vysoké riziko komplikací a velmi vysokou letalitu. Splenektomie zde však není kauzálním faktorem vedoucím ke komplikacím, prodloužení léčení a úmrtí.

Relativně dobrou prognózu, odpovídající literárním údajům i bez ohledu na věk, mají dle našich výsledků staří nemocní s monotraumatem sleziny a dále senioři, u kterých byla splenektomie provedena plánovaně jako jediný výkon (nebyla součástí rozsáhlejšího chirurgického výkonu).

Při malém množství těchto výkonů prováděných v seniu by pro získání reprezentativnějších dat bylo nutné vyhodnotit výsledky z více pracovišť najednou.

Seznam zkratek

AAA – aneuryzma abdominální aorty

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Doležal

Chirurgická klinika, UK, LF v Plzni, FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: dolezalj@fnplzen.cz