Cholangioskopie a intraduktální sonografie v diagnostice karcinomu žlučových cest

Súhrn

Úvod: Cholangiokarcinom je nádor žlučových cest vycházející z biliárního epitelu. Vzhledem k jeho agresivní povaze a lokalizaci mohou být jeho diagnostika a léčba obtížné. Hlavní roli v diagnostice mají společně s anamnézou především zobrazovací vyšetření. Laboratorní vyšetření včetně onkomarkerů hrají menší roli. Přímá vizualizace žlučovodu pomocí cholangioskopie v kombinaci s intraduktální sonografií nabízí dle našeho názoru nejpřesnější možné zobrazení rozsahu postižení, hloubky infiltrace a prorůstání do cévních struktur.

Kazuistika: Předkládáme případ 74leté pacientky s karcinomem choledochu, která byla indikována k chirurgickému výkonu na základě předoperační cholangioskopie a intraduktální ultrasonografie, pomocí které jsme si ověřili rozsah nádorového postižení a následně jsme provedli radikální resekční výkon.

Závěr: ​Domníváme se, že rozsah nádorového postižení žlučových cest je nejpřesněji zobrazitelný pomocí cholangioskopie v kombinaci s intraduktální sonografií. Užití těchto metod bychom doporučili u pacientů s podezřením na karcinom žlučových cest, s cílem stanovit co nejpřesnější rozsah patologického procesu, a tím i možnosti posouzení resekability.

Klíčová slova:

cholangiokarcinom – karcinom žlučových cest – cholangioskopie – intraduktální ultrasonografie

Úvod

Karcinom žlučových cest je nádorové onemocnění vycházející z biliárního epitelu, které tvoří zhruba 3 % všech nádorových onemocnění gastrointestinálního traktu [1].

Předoperační zhodnocení rozsahu intraduktálního postižení může být v některých případech velmi obtížné. Diagnostika se opírá o klinické obtíže (bezbolestný ikterus, anorexie, hubnutí, únava [2], tupé bolesti v nadbřišku, příznaky akutní cholecystitidy, biliární koliky [3]...) a o výsledky zobrazovacích vyšetření. Diagnostický význam onkomarkerů je u cholangiokarcinomu omezený [4]. V naší kazuistice popisujeme klinické využití kombinace cholangioskopie s intraduktální sonografií (IDUS), které určí jednak rozsah intraduktálního nádorového postižení pomocí cholangioskopie, ale i infiltraci stěny a vztah k okolním cévním strukturám v případě IDUS. Na základě těchto metod může chirurg dle našeho názoru nejlépe posoudit potenciální resekabilitu.

Kazuistika

Pacientka ve věku 74 let s myeloproliferativním syndromem typu primární myelofibrózy na léčbě litalirem, s mutací genu pro methylentetrahydrofolátreduktázu (MTHFR), arteriální hypertenzí a známou klinicky němou cholecystolithiázou, byla vyšetřena na hematologii, kde byla dispenzarizována pro myeloproliferativní syndrom. Pacientka měla bezbolestný ikterus, tmavou moč, anorexii a celkovou slabost trvající přibližně 14 dnů. Ve vstupní laboratoři byla prokázána elevace obstrukčních enzymů (bilirubin celkový 91,7 µmol/l, bilirubin přímý 81,1 µmol/l, alkalická fosfatáza (ALP) 4,36 µkat/l, gamma-glutamyltransferáza (GGT) 8,45 µkat/l, aspartátaminotransferáza (AST) 2,3 µkat/l, alaninaminotransferáza (ALT) 6,2 µkat/l, zbytek krevních náběrů bez výraznější patologie. Bylo provedeno ultrazvukové vyšetření břicha, kde byl zobrazen hydropický žlučník s cholecystolithiázou v krčku, s chronicky rozšířenou stěnou a dilatací extra i intrahepatálních žlučových cest. Na základě těchto výsledků byla pacientka předána do péče chirurgického oddělení, kde byl dokončen terapeuticko-diagnostický proces a byla indikována endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP). ERCP prokázalo suspektní maligní stenózu žlučových cest ve středním úseku ductus choledochus (Obr. 1). Byla provedena papilotomie, brush cytologie a klíšťková biopsie ze stenózy a zaveden plastikový stent. Brush cytologie a biopsie byly bez průkazu malignity. Následující den byla provedena počítačová tomografie (CT) břicha, kde nebyl nalezen tumor ani známky generalizace (Obr. 2). Během jednoho týdne regredoval ikterus a pacientka byla dimitována ve stabilizovaném stavu do ambulantní péče. Za 6 dní od dimise nemocná absolvovala za krátké hospitalizace endoskopickou sonografii (EUS) s aspirační biopsií tenkou jehlou (FNAB) s nálezem maligní infiltrace stěny hepatocholedochu v oblasti junkce ductus cysticus. Na základě EUS bylo vysloveno i podezření na infiltraci vena portae (VP) včetně arteria hepatica propria (AHP) a na regionální lymfadenopatii. Závěr EUS dle TNM: T4N1. Z histologického nálezu byl potvrzen adenokarcinom žlučových cest. S těmito výsledky bylo kontaktováno naše pracoviště se žádostí o superkonziliární vyšetření. Diskrepance mezi CT a EUS nálezem není především u cholangiokarcinomu žádnou vzácností [5]. Vzhledem k nejasnému vztahu tumoru k VP a AHP byla na našem pracovišti indikována cholangioskopie s IDUS. Záměrem těchto vyšetření bylo co nejpřesnější posouzení výše etáže infiltrace žlučových cest a ověření vztahu k arteria hepatica propria a vena portae. Tato vyšetření byla provedena již na našem pracovišti. IDUS prokázala nádor v ductus choledochus a vyloučila infiltraci vena portae a arteria hepatica (Obr. 3). Na cholangioskopii byl patrný ulcerující typ tumoru s patologickou vaskularizací (Obr. 4). Při hodnocení cholangioskopických nálezů vycházíme z vlastních kritérií, publikovaných v článku Role single-operator cholangioskopie (SpyGlass) v intraoperační diagnostice intraduktálního šíření cholangiokarcinomu – pilotní studie v Časopise lékařů českých [5]. Naše kritéria principiálně vycházejí z monackých kritérií, ale jsou námi modifikovaná [6]. Vzhledem k již prokázanému adenokarcinomu z FNAB při předchozím EUS vyšetření jsme biopsii během cholangioskopie již neprováděli.

Pacientka byla indikována k radikálnímu operačnímu výkonu, který podstoupila dva týdny po IDUS a přibližně šest týdnů od prvních příznaků onemocnění. Byla provedena pankreatoduodenektomie s cholecystektomií v bloku (Obr. 5). V rekonstrukční fázi byla provedena pankreatiko, hepatiko a duodenojejunoanastomóza. Peroperační histologie z resekátu společného hepatiku vyloučila přítomnost nádorových struktur. Z definitivní histologie byl potvrzen středně až méně diferencovaný adenokarcinom biliárního typu postihující ductus choledochus, ductus cysticus i žlučník, G2-3, pT3pN0(0/8), R0, M0. Na základě cholangioskopického nálezu, kdy se jednalo o postižení ductus cysticus a hepatocholedochu, se domníváme, že se jedná o malignitu žlučových cest. Operační výkon byl bez komplikací. Během pooperačního období došlo k dekompenzaci arteriální hypertenze, která byla upravena antihypertenzní terapií. Chirurgické komplikace v pooperačním období nebyly. Pacientka byla propuštěna v dobrém klinickém stavu do domácí péče. Dle rozhodnutí multidisciplinárního týmu byla dále předána do péče onkologa, který vzhledem k již probíhající léčbě litalirem pro myelofibrózu chemoterapii neindikoval. Ačkoliv se jednalo o R0 resekci, vzhledem k blízkosti resekčního okraje byla pacientce nabídnuta pooperační radioterapie, kterou dobře tolerovala. Nyní je pět měsíců od operace bez známek recidivy, klinicky ve velmi dobrém stavu a cítí se dobře.

Diskuze

Cholangiokarcinom je nejčastější malignita žlučových cest [7]. V České republice je každý rok diagnostikováno s tímto onemocněním průměrně 558 pacientů (mezi lety 2012–2016), přičemž přibližně 485 pacientů na toto onemocnění ročně zemře [8]. Příčina karcinomu žlučových cest není stále objasněna, nicméně mezi rizikové faktory, které se však vztahují na méně než 30 % případů [9], se řadí primární sklerotizující cholangoitida, ulcerózní kolitida, infekční parazitární onemocnění, hepatolithiáza, cysty žlučových cest, toxiny a další [7,10]. Dle anatomické lokalizace se cholangiokarcinomy dělí na intrahepatální, perihilární (Klatskinův tumor) a distální [11].

Zcela stěžejní pro správnou diagnózu jsou zobrazovací vyšetření. Histologický průkaz před zahájením terapie vzhledem k vysokému procentu falešně negativních nálezů se nevyžaduje. Z neinvazivních vyšetření se používají především ultrazvuk, CT břicha, magnetická rezonance, respektive cholangiopankreatikografie provedená na magnetické rezonanci (MRCP). Z invazivních vyšetření pak ERCP, EUS v kombinaci s FNAB. U všech výše uvedených vyšetření však chybí možnost přímé vizualizace žlučových cest, kterou nám umožňuje cholangioskopie. Při té se duodenoskopem zavádí ultratenký endoskop, kterým jsou zobrazeny žlučové cesty. V minulosti vyžadovala cholangioskopie součinnost dvou zkušených endoskopistů. Byla vyhraněna pouze na vysoce specializovaná pracoviště a užívala se jen okrajově. Od roku 2007, kdy byla vyvinuta jednooperátorová cholangioskopická technika (Spy-glass®), došlo k výraznému rozvoji této metody. Především pak v roce 2014, kdy byla představena druhá generace cholangioskopů s vyšší kvalitou obrazu (SpyGlass DS®) a s vylepšením stability, ergonomie a širším pracovním kanálem, se postupně rozšířila o další indikace [12].

Pro chirurga je cholangioskopie dle našeho názoru přínosná. Na základě cholangioskopického nálezu je snadnější posoudit operabilitu těchto nádorů. Přímou vizualizací lze ozřejmit rozsah a etáž patologického procesu, délku stenózy a infiltraci. Hlavní nevýhodou cholangioskopie je tak nemožnost posouzení rozsahu infiltrace a vztahu k okolním strukturám. Tento problém řeší intraduktální sonografie, která je nejpřesnější v hodnocení rozsahu infiltrace a vztahu nádoru především k cévním strukturám. V porovnání se standardní EUS má IDUS vzhledem k používání vyšších frekvencí vyšší rozlišovací schopnosti. Dokáže kvalitně zobrazit především proximální část žlučových cest a přiléhající struktury jako vena portae, arteria hepatica propria a její větve, ligamentum hepatoduodenale [17]. Znalost infiltrace cévních struktur je pro chirurga stěžejní při rozhodování o resekabilitě nádoru. Kvůli omezené hloubce penetrace je nicméně zobrazení distální části žlučových cest omezené [18,19]. Další možnou nevýhodou IDUS je omezené hodnocení charakteru lymfatických uzlin a nemožnost provedení FNAB, které EUS nabízí [17]. Biopsie může být nicméně cíleně odebrána při cholangioskopii. V současné době je cholangioskopie v České republice dostupná přibližně ve třinácti centrech. Považujeme ji tedy za metodu obecně dostupnou. Co se týká IDUS, je situace výrazně složitější především v důsledku ekonomické náročnosti, a její dostupnost je tak u nás zatím limitována pouze na tři centra. Optimální řešení pro posouzení rozsahu postižení cholangiokarcinomem je kombinace cholangioskopie a IDUS. Jsme tak schopni posoudit jak rozsah slizničního postižení, tak hloubku invaze a infiltraci okolních struktur.

Podle etáže postižení žlučového stromu indikujeme rozsah výkonu. Pokud předpokládáme nedostatečný jaterní parenchym po resekci jater – FLVR (future liver remnant volume), embolizujeme předoperačně pravou nebo levou portální žílu. To se provádí, pokud z totálního objemu jater je FLVR 25–30 %, u pacientů s alterovanou jaterní funkcí (například s jaterní cirhózou či v terénu jaterní steatózy) je hranicí 40 % [13,14]. Při selhání této metody zvažujeme i ALPPS (associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy). Jedná se však o velmi rizikový výkon jen pro vybrané pacienty [15,16].

U pacientů s intraheptálním cholangiokarcinomem bez mimojaterního postižení se provádějí dle lokalizace anatomické nebo neanatomické resekční výkony. V rámci klinických studií v některých centrech podstoupili pacienti transplantaci jater. Zatím však není dostatečná evidence, která by transplantaci jater na úkor resekce podpořila. V České republice se toho času transplantace jater pro cholangiokarcinom neprovádějí [20]. Tumory distálních žlučových cest jsou častěji resekabilní. Obvykle se provádí pylorus šetřící pankreatoduodenektomie. V některých zcela ojedinělých případech postačuje samotná resekce žlučových cest [20].

Závěr

Jediné potenciálně kurativní řešení pro pacienty s karcinomem žlučových cest je radikální chirurgická resekce. Vzhledem k rozsáhlosti a náročnosti operačních výkonů, které jsou pro pacienta často velmi zatěžující, je nutné provést přesnou předoperační/intraoperační diagnostiku, která jediná dává možnost na radikální výkon. Navíc dochází ke snížení počtu explorativních laparotomií, které jsou zatíženy častou morbiditou. V tomto článku uvádíme příklad kurabilního výkonu u pacienta, který byl na základě dostupných vyšetření kontraindikovaný k radikální resekci (T4 tumor s infiltrací porty, arteria hepatica). Na základě kombinace cholangioskopie a IDUS došlo k upřesnění stagingu, na jehož podkladě byla provedena kurabilní resekce. Domníváme se, že předoperační, eventuálně peroperační cholangioskopie v kombinaci s IDUS je schopna posoudit lokální šíření nádoru s mnohem větší přesností než standardně dostupná vyšetření US, EUS, ERCP/MRCP, CT a nebo jejich kombinace.

Seznam zkratek:

AHP – arteria hepatica propria

ALP – alkalická fosfatáza

ALPPS – spojená resekce jater a podvaz portální žíly

ALT – alaninaminotransferáza

AST – aspartátaminotransferáza

CT – výpočetní tomografie

ERCP – 
endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie

EUS – endoskopická ultrasonografie

FLVR – objem ponechaného jaterního parenchymu

GGT – gamma-glutamyltransferáza

IDUS – intraduktální ultrasonografie

MR – magnetická rezonance

MRCP – cholangiopankreatikografie provedená na magnetické rezonanci

MTHFR – methylentetrahydrofolátreduktáza

VP – vena portae

Práce byla podpořena výzkumným projektem Univerzity Karlovy PROGRES Q28 – Onkologie.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Kateřina Lawrie

Chirurgická klinika 3. LF a FN KV, Praha

e-mail: katerina.lawrie@fnkv.cz