Léčba poranění jater v traumacentru Fakultní nemocnice Plzeň

Súhrn

Úvod: Traumatické poranění jater je hlavní příčinou úmrtí v případech traumatického krvácení do dutiny břišní. Díky pokroku v přednemocniční péči, intenzivní péči a zdokonaleným chirurgickým technikám klesla mortalita u traumatického poškození jater z 65 % na 10 % během 40 let. Způsob léčby je konzervativní a operační. Chirurgické řešení je indikováno při oběhově nestabilitě nebo při komplikacích konzervativní léčby. Cílem je zhodnocení příčiny, typu léčby a terapeutických výsledků u pacientů ošetřených pro poranění jater v traumacentru FN Plzeň v letech 2006–2018.

Metody: Do retrospektivní studie bylo začleněno 322 pacientů s poraněním jater. Byl hodnocen typ poranění – polytrauma/sdružené poranění/monotrauma, mechanismus úrazu, The American Association for the Surgery of Trauma klasifikace, způsob léčby, komplikace, mortalita a doba hospitalizace.

Výsledky: V souboru bylo 191 mužů a 131 žen. Děti do 15 let tvořily 18,9 %. V 53,1 % bylo poranění jater součástí polytraumatu, v 35,4 % součástí sdruženého poranění a v 11,5 % se jednalo o monotrauma. Dominovalo tupé poranění (94,7 %) nad penetrujícím. Nejčastěji se jednalo o dopravní nehodu (57,8 %). Konzervativně bylo postupováno v 66,1 % případů. Operační výkony na játrech představovaly: tamponáda (34x), resekce jater (5x), explorativní laparotomie a drenáž (10x), laparoskopie (7x), radiofrekvenční ablace (3x), cholecystektomie (2x) a jedna revize žlučových cest. 30denní letalita představovala 7,7 %. Jeden pacient zemřel na oboustrannou pneumonii, ostatní v důsledku kraniotraumatu či dekompenzovaného traumaticko-hemoragického šoku při polytraumatu.

Závěr: Komplexní centralizovaná péče o pacienty s poraněním jater umožňuje nejen adekvátní primární ošetření, ale je též podmínkou pro řešení dalších specifických komplikací.

Klíčová slova:

traumatologie – viscerální chirurgie – poranění jater

Úvod

Játra jsou nejčastěji poraněným orgánem u traumat břišní dutiny, často v kombinaci s poraněním ostatních orgánů. Nejčastěji se jedná o slezinu. Většina poranění je způsobena dopravní nehodou [1]. Nezanedbatelné procento těchto poranění však tvoří i úrazy sportovní a kriminální. Poranění jater jsou většinou součástí polytraumat nebo sdružených poranění. Poranění jater je přítomno v cca 15 % všech poranění břicha [1]. Od osmdesátých let se letalita snížila z téměř 65 % na cca 10 % v závislosti na typu poranění [2] v důsledku dobře organizované přednemocniční péče, systému traumatologických center, významných pokroků v diagnostice, chirurgických technikách a v intenzivní péči. V diagnostice se uplatňuje ze zobrazovacích metod zvláště na jednotkách emergency ultrasonografie v rámci FAST (Focused assessement with sonography for trauma) [3]. U oběhově stabilizovaného pacienta má nezastupitelné místo CT. V případě hemobilie je vhodná CTAG. Poranění žlučového stromu je možné zobrazit pomocí magnetické rezonace cholangiopankretikografie (MRCP) [4]. Častěji je však používaná endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP), která slouží při poranění žlučových cest nejen jako metoda diagnostická, ale i terapeutická s možností stentáže žlučovodu [5]. MRCP i ERCP přicházejí v úvahu pouze u stabilních pacientů.

Pro poranění jater je zavedeno několik skórovacích systémů. Jedná se o Injury Severity Score, Mooreova klasifikaci a The American Association for the Surgery of Trauma klasifikaci (Tab. 1) [6].

U oběhově stabilního traumatizovaného pacienta s tupým traumatem (I.–III. stupeň poranění) je většinou postupováno konzervativně. Chirurgické řešení je indikováno při oběhově nestabilitě, významném hemoperitoneu (300 ml), při známkách pokračujícího úniku kontrastu z cévního poranění, při klinických známkách peritonitidy nebo při komplikacích konzervativní léčby [7,8]. Explorace poraněných jater je samozřejmě indikovaná i v případě jiné indikace k laparotomii. Specifickými komplikacemi při poranění jater jsou recidiva krvácení, absces jater, biliom, hemobilie, subfrenický absces, pravostranný fluidothorax a sepse [9].

Metoda

Do retrospektivní studie bylo začleněno 322 pacientů s poraněním jater, kteří byli přijati do nemocniční péče od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2018. Byl hodnocen typ poranění s rozdělením na polytrauma, sdružené poranění a monotrauma. Dále bylo zaznamenáno, zda šlo o penetrující nebo tupé trauma. Byl evidován mechanismus úrazu, The American Association for the Surgery of Trauma klasifikace (Tab. 1) [6], způsob léčby, komplikace, mortalita a doba hospitalizace. Ve studii nebyli zahrnuti pacienti zemřelí v přednemocniční péči.

Výsledky

Muži představovali většinu poraněných (59 %). Jednalo se o 191 pacientů (medián 28 let, min. 9 měsíců, max. 82 let). Žen bylo 131 (medián 27 let, min. 1 rok, max. 83 let). Děti do 15 let tvořily 18,9 % souboru.

V 53,1 % bylo poranění jater součástí polytraumatu, v 35,4 % součástí sdruženého poranění a v 11,5 % se jednalo o monotrauma. Dominovalo tupé poranění (94,7 %) nad penetrujícím. Mechanismy úrazu jsou shrnuty v Tab. 2, přičemž v kategorii „ostatní“ jsou zahrnuty i dva případy iatrogenního poranění. Jednalo se o komplikaci jaterní biopsie a fisuru jater po kardiopulmonální resuscitaci po fibrilační srdeční zástavě, při nepřímé srdeční masáži došlo k odtržení lig. falciforme. V terapii převažoval konzervativní přístup, bylo tak postupováno v 66,1 % případů. Rozdělení dle závažnosti poranění jater je zobrazeno v Tab. 3. Výčet operačních výkonů je zaznamenán v Tab. 4. Pooperační komplikace v období 30 pooperačních dnů byly započteny do výsledků studie, pokud dosáhly stupně III a více dle klasifikace Clavien Dindo [10], výčet komplikací je v Tab. 5. Takto definované komplikace dosáhly 27,4 %. 30denní letalita představovala 7,7 % všech pacientů, kteří byli přijati k nemocniční péči. Jeden pacient zemřel na oboustrannou pneumonii, 5 pacientů v důsledku kraniotraumatu a 19 pacientů zemřelo na dekompenzovaný traumaticko-hemoragický šok při polytraumatu.

Diskuze

Z chirurgických modalit ošetření poranění jater máme k dispozici tamponádu, použití kompresních sítěk a hemostyptických metod, jako jsou aplikace argonové elektrokoagulace, tkáňového lepidla či užití hemostyptických materiálů. K resekci jater a k sutuře parenchymu přistupujeme až při vyčerpání ostatních možností. Peroperačně je možné uplatnit samotný Pringleův manévr nebo totální vaskulární okluzi, hemodynamicky je však lépe snášena selektivní vaskulární okluze. Podmínkou správné revize jater je uvolnění lig. falciforme a ligg. triangularia [11]. U polytraumatizovaného pacienta probíhá chirurgické ošetření v režimu damage control se snahou vyhnout se tzv. letální triádě: acidóze, hypotermii a koagulopatii [8]. V tomto případě volíme tamponádu jater neboli perihepatický packing s definitivním ošetřením s odstupem 24–48 hod. při úpravě hemokoagulace, tělesné teploty a acidobazické rovnováhy [12].

Při provádění perihepatického packingu přikládáme složené roušky v celém rozsahu jaterního povrchu, je nutné se vyhnout kompresi dolní duté žíly a renální žíly z důvodu možnosti abdominálního kompartment syndromu. V druhé době je možné přistoupit k debridementu nebo k neanatomické resekci macerované jaterní tkáně. Anatomická resekce je indikovaná u devaskularizované části jater a poranění velkého žlučovodu [12].

Základní rozhodovací algoritmus chirurgického ošetření poranění jater viz Obr. 1 [11]. K zástavě intraparenchymálního krvácení je možné v některých případech použít radiointervenční přístup s embolizací krvácející tepny [2], čehož jsme využili např. u 65leté pacientky s poúrazovým krvácením do jaterního hemangiomu. K radiointervenčním metodám patří i drenáž pod CT, kterou lze využít u komplikací poranění jater, jako např. jaterní nebo subfrenický absces.

Konzervativní přístup není doporučen u pacientů alterovaných jiným poraněním, léky či abusem drog [11]. Neoperativní léčba je spojená s nižším počtem transfuzí, s nižším výskytem infekčních komplikací a s kratší dobou hospitalizace [10].

Prezentovaná studie navazuje na obdobnou publikaci z našeho pracoviště z roku 2006 [2]. Ve srovnání s předchozí studií došlo k nárůstu počtu pacientů s poraněním jater za rok (z 20,34 na 24,77 pacienta za rok). Svůj podíl na tom má zvýšení počtu dopravních nehod s poraněním jater (14,36 za roku vs. 11,83 za roku). Od roku 2006 došlo ke změně složení pacientů. Podíl žen se v souboru zvýšil z 30 % na 41 %. Konzervativní postup v 66,1 % odpovídá současnému přístupu k terapii jaterního poranění [13] a došlo k jeho mírnému navýšení oproti předchozí studii (61 %). V Tab. 5 uvedená resekce jater pro komplikaci po primární tamponádě byla provedena jako dokončení traumatické resekce po rozsáhlé laceraci segmentů 6 a 7. Zjištěná letalita 7,7 % se oproti předchozím výsledkům z roku 2006 nesignifikantně zmenšila (původně 8,4 %, p value Chi kvadrát test = 0,7820). Nyní prezentované výsledky jsou zcela srovnatelné např. s recentní norskou studií, kde letalita u pacientů s poraněním jater činila 7 % [14]. I v této studii byli započítáni pouze pacienti přijatí do nemocniční péče. Absenci pacientů s poraněním VI. st. v naší studii lze vysvětlit jejich pravděpodobným úmrtím v přednemocniční péči. Většinu zaznamenaných úmrtí zapříčinil traumaticko-hemoragický šok. Patrný je podíl pacientů (20 %) s kraniotraumatem v rámci polytraumatu na celkové mortalitě.

Závěr

Komplexní centralizovaná péče o pacienty s poraněním jater, která jsou často součástí polytraumat, umožňuje nejen adekvátní primární ošetření, ale je též podmínkou pro řešení dalších specifických komplikací, jako jsou biliární leak, absces jater, biliom, hemobilie a subfrenický absces. Prezentované výsledky léčby poranění jater by nebyly možné bez multioborové spolupráce v traumacentru s nepřetržitým diagnosticko-terapeutickým servisem zdravotníků se zkušenostmi s těmito závažnými poraněními. Limitací prezentované práce je absence pacientů s poraněním jater zemřelých v přednemocniční péči, což jistě snížilo počty pacientů s nejvyšším stupněm poranění jater v prezentované studii.

Seznam zkratek:

AAST – American Association for the Surgery of Trauma klasifikace

CT – výpočetní tomografie

CTAG – výpočetní tomografie angiografie

ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie

FAST – Focused assessement with sonography for trauma

MRCP – magnetická rezonance cholangiopankreatikografie

Podpora

UNCE/MED/006: Centrum klinické a experimentální jaterní chirurgie.

PROGRES P36 – Náhrada, podpora a regenerace funkce některých životně důležitých tkání a orgánů

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Ondřej Vyčítal

Chirurgická klinika FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň 1 – Severní Předměstí​

e-mail: vycitalo@fnplzen.cz