Neobvyklé nálezy po bariatrické operaci − plikaci žaludku

Souhrn

Laparoskopická plikace žaludku (LGCP) je relativně nová bariatricko-metabolická operace, při které se velká křivina žaludku zavine do lumen a vznikne tvar podobný sleeve-gastrektomii. Ve své práci přinášíme některé neobvyklé nálezy, které by mohly být spojené s touto metodou – bezoár a divertikl stěny žaludku. Bezoáry se mohou tvořit s delším odstupem po operaci, jednou z možných příčin může být i snížená motilita žaludku. Bezoáry se častěji vyskytují po gastrických bandážích, v literatuře jsou publikovány v menší míře po gastrickém bypassu a ojediněle i po sleeve--gastr­ektomii. Divertikl stěny žaludku je komplikace specifická pro LGCP, kdy část zahrnuté velké křiviny žaludku vklouzne zpět na své původní místo. Obě komplikace lze diagnostikovat gastroskopicky a jsou relativně jednoduše řešitelné.

Klíčová slova:

komplikace – bariatrická chirurgie – laparoskopická plikace žaludku – bezoár – divertik

Světová zdravotnická organizace (WHO) již před lety prohlásila obezitu za globální epidemii, která představuje jeden z nejzávažnějších zdravotních problémů současné doby. Obezita je spojená s řadou dalších metabolických onemocnění, která vážně ohrožují zdraví nemocného a ve svých důsledcích vedou k invaliditě i ke zkrácení průměrného dožití [1].

Bariatricko-metabolická chirurgie je dlouhodobě nejúčinnější metodou léčby obezity a metabolických onemocnění s obezitou spojených, zejména diabetu 2. typu. Tuto nezpochybnitelnou a významnou skutečnost reflektují mnohá recentní závazná doporučení odborných společností, jako například American Diabetology Association (ADA), International Diabetes Federation (IDF) a další. Samotná bariatricko-metabolická chirurgie se v posledních desetiletích bouřlivě rozvíjí, a to zejména dvěma směry. Jednak jde cestou léčby metabolických onemocnění, při které je základním indikačním kritériem terapie (zlepšení či remise) metabolického či metabolických onemocnění pacienta (zejména diabetu 2. typu). Hmotnostní úbytky jsou pouze sekundárním, i když vítaným efektem u nemocných s obezitou vyšších stupňů. U nemocných s druhým, či dokonce prvním stupněm obezity (Body Mass Index – BMI 30−35 kg/m²) často dochází k omezené váhové redukci a zlepšení metabolického onemocnění probíhá nezávisle na snížení hmotnosti. Druhým zaměřením bariatricko-metabolické chirurgie je poskytnout léčbu obezity a metabolických onemocnění co nejšetrnějším, pokud možno málo invazivním zákrokem. Nejde však pouze o technickou stránku co nejšetrnějšího provedení samotné operace či zákroku (např. laparoskopické versus endoskopické), ale také o anatomickou šetrnost operace. V souvislosti s hledáním anatomicky šetrného, bezpečného a přitom pořád ještě přiměřeně účinného zákroku se kromě dalších možností objevila i takzvaná plikace žaludku (laparoskopická plikace velkého zakřivení žaludku). Laparoskopická plikace žaludku (LGCP) je bariatricko-metabolická operace, při níž se velká kurvatura žaludku zavine dovnitř lumen žaludku. Konečné anatomické uspořádání vede k zúžení žaludečního lumen obdobně jako při tubulizaci žaludku (sleeve gastrektomii), nicméně omezení objemu žaludku se vytvoří zavinutím jeho stěny dovnitř žaludku. Na rozdíl od zmíněné tubulizace, kdy se redukce objemu žaludku dosáhne resekcí těla a fundu žaludku. Při plikaci žaludku je tělo a fundus žaludku v oblasti velké křiviny zahrnuté a zajištěné klipy nebo stehy [4]. V literatuře je možné tento typ výkonu najít i pod názvem vertical gastric plication – VGP.

Tak jako kterýkoliv jiný bariatricko-metabolický zákrok může být i plikace žaludku v určité frekvenci výskytu spojena s některými zajímavými klinickými nálezy, souvisejícími s provedenou operací a vyžadujícími reintervenci, ať již chirurgickou, nebo například endoskopickou. V následujících dvou kazuistikách uvádíme dva raritní, nicméně zajímavé nálezy.

Kazuistika 1

Jako první uvádíme případ 43leté pacientky, BMI 46,8 kg/m², která pro obezitu podstoupila laparoskopickou gastrickou plikaci (LGCP) na našem pracovišti v září 2009. Pacientka prošla na našem pracovišti standardním předoperačním multidisciplinárním vyšetřením (internista-obezitolog, psycholog, gastroenterolog, nutriční terapeut, anesteziolog a bariatrický chirurg), bez kontraindikací k výkonu. Po intervencích jednotlivých specialistů již předoperačně zlepšila svůj jídelníček, začala se stravovat pravidelně a zlepšila pitný režim. Samotný operační zákrok proběhl zcela bez komplikací, druhý pooperační den byla propuštěna do domácího ošetřování. První rok po operaci docházela pravidelně na kontroly, zredukovala 20,5 kg. Druhý rok po operaci jí byly doporučeny kontroly 2x ročně na našem pracovišti a v mezidobí kontroly na spádové obezitologii. Na další kontrolu k nám ale již pacientka nedorazila a objevila se až 3 roky po operaci pro občasné bolesti v epigastriu objevující se zejména mezi jídly. Z původně zredukovaných více než 20 kg přibrala postupně zpět 12,8 kg. Vzhledem k tomu, že žila na vesnici, převážná část její stravy byla velkoobjemová, a to zejména v letních měsících, kdy její hlavní složkou byly zelenina a ovoce. Od konce léta udávala občasné zvracení, což začala kompenzovat převážně měkkými a kaloričtějšími jídly, po kterých neměla nauzeu a nezvracela. Při klinickém vyšetření bylo břicho bez patologického nálezu, pouze s lehkou citlivostí v epigastriu. Pacientka byla odeslána na naši gastroskopii, kde gastroenterolog popisoval lehce dilatovaný žaludek, s nálezem po plikaci oploštěného hřebenu (plikou) zavinutého žaludku, zejména ve spodní polovině žaludku. V lumen žaludku byl patrný volný steh, kterým byla původní plikace zajištěna. Steh dosahoval až téměř do pyloru a na volném konci stehu byl patrný relativně měkký bezoár, velikosti asi 3x4x3 cm (Obr. 1). Stěna žaludku byla v oblasti antra a prepyloricky lehce iritovaná bez známek čerstvého krvácení nebo vředů.

Po společném konziliu gastroenterologové odstranili volný steh těsně u jeho výstupu ze sliznice žaludku in toto, spolu s bezoárem, který byl při bližším vyšetření zjevně tvořen zbytky vlákniny. Následně jsme pacientku ponechali týden na tekuté stravě, byla preventivně zajištěna PPI (Helicid 20 mg cps 2x denně). Při kontrole za měsíc byla zcela bez potíží, s normálním gastroskopickým nálezem včetně sice oploštěného, ale pořád ještě identifikovatelného hřebene zahrnuté velké křiviny žaludku. Pacientka byla opět schopna jíst normální racionální stravu. Při dalších kontrolách anamnesticky přiznávala porušování doporučeného dietního režimu v pooperačním období, kdy jedla větší porce než doporučených 150 ml. Z opakovaných multidisciplinárních vyšetření prováděných pravidelně po odstranění bezoáru vyplynulo, že pacientka je schopna opětovně dodržovat režim, přetrvával u ní dostatečně dlouho pocit sytosti po snědení i malých doporučených porcí a pokračovala v redukci hmotnosti. Proto u ní nebyla doporučena žádná další bariatrická intervence.

Kazuistika 2

Druhá kazuistika se týká 48letého pacienta s BMI 51,2 kg/m², který podstoupil operaci – laparoskopickou gastrickou plikaci (LGCP) na našem pracovišti v lednu 2011. Jednalo se o diabetika 2. typu na PAD (Glucophage 1000 mg 2x1 tbl), s hypertenzí na monoterapii a s hyperurikemií. Předoperačně se stravoval pravidelně, i když s vysokým kalorickým příjmem. Byl doporučen multidisciplinárním týmem k bariatricko-metabolické operaci bez kontraindikací. Operace samotná proběhla standardně, stejně tak i časný pooperační průběh byl bez komplikací a pacient byl, po převedení na perorální příjem tekutin, propuštěn druhý pooperační den do domácí péče. Docházel pravidelně na kontroly, redukoval, nicméně za 6 měsíců po operaci, v době, kdy již zredukoval 18 kg, si opakovaně stěžoval na nechutenství a pocit zápachu z úst. Při stomatologickém vyšetření, které bylo pacientovi doporučeno, mu byla provedena sanace kariézního chrupu. Nechutenství a zápach z úst však přetrvávaly, proto bylo pacientovi doporučeno ještě ORL vyšetření, které ale příčinu nenalezlo. Pacient byl proto objednán na kontrolní gastroskopii na našem pracovišti. Gastroenterolog popsal nález divertiklu v horní části žaludku, na přechodu mezi fundem a tělem žaludku velikosti asi 5x5x4 cm (Obr. 2). Divertikl tvořila část stěny žaludku, která prolabovala mezi stehy plikace, obsahem divertiklu byla natrávená potrava. Sliznice divertiklu byla klidná, plikace jinak v celé její délce byla zcela zachovalá. Vzhledem k nálezu na gastroskopii doporučena reoperace se zanořením divertiklu. Pacient připraven k operačnímu řešení a operace provedena v březnu 2012 při BMI 40,5 kg/m². Operace provedena laparoskopicky s porty v původních jizvách. Preoperačně jsme nalezli plikovaný žaludek s objemným divertiklem stěny žaludku mezi stehy v oblasti fundu. Velikost divertiklu asi 5x5x5 cm, prostor mezi stehy v tomto místě (krček divertiklu) byl asi 2,5 cm v průměru. Peroperační nález jinak zcela potvrdil nález gastroskopický, tj. zachovanou plikaci v celé její délce. Dle peroperačního nálezu při revizi byl nejprav­děpodobněji příčinou vzniku divertiklu v horní části pli­kační linie větší rozestup mezi stehy. Při operaci jsme divertikl zanořili zpět do plikační linie a horní třetinu žaludku pojistili ještě jednou plikační linií. Operační revizní výkon proběhl zcela bez komplikací, již první pooperační den byl pacient zatížený tekutou stravou, v celkově dobrém stavu propuštěn následující den do domácí péče. Postupně převeden na kašovitou a následně racionální stravu. Pacient pokračoval v kontrolách na naší ambulanci, zápach z úst se již neobjevil. S odstupem dvou měsíců provedena kontrolní gastroskopie s normálním nálezem plikačního hřebene. Pacient celkem zredukoval na BMI 33,2 kg/m² a redukovanou hmotnost drží.

Diskuze

Bezoáry jsou tělesa vytvořená agregací nestrávených zbytků potravy v zažívacím traktu, často rostlinného původu po stravě bohaté na celulózu. Některé druhy ovoce, jako například citrusové plody, mají vysokou predispozici k tvorbě fytobezoárů [2−4]. Mezi známé rizikové faktory tvorby bezoárů patří přítomnost cizího tělesa v žaludku (v tomto případě volný konec nevstřebatelného stehu) a také například snížená rychlost vyprazdňování žaludku. Obstrukce žaludku bezoárem se může projevovat bolestí břicha, nauzeou, zvracením, dysfagií, hubnutím a obstipací [3]. Naše pacientka přiznávala vysoký příjem stravy bohaté na celulózu, a i když nenastala kompletní obstrukce žaludku bezoárem, udávala některé symptomy typické pro intermitentní obstrukci.

Léčba bezoárů záleží na jejich lokalizaci. Bezoáry v žaludku se nejčastěji odstraňují gastroskopicky, zatímco bezoáry z tenkého střeva vyžadují chirurgickou intervenci [3,4]. V našem případě se bezoár nacházel v žaludku fixován k prolenovému stehu, což umožnilo gastroskopickou intervenci s přerušením stehu a odstraněním bezoáru. V souboru našich pacientů jsme se s výskytem bezoárů setkali poprvé. LGCP je relativně novou bariatrickou operací, takže procento výskytu této specifické komplikace může s přibývajícím časem a počtem pacientů vzrůstat.

I když jde o vzácnou komplikaci, u pacien­tů po LGCP je nutno na ni myslet v případě obstrukčních příznaků. U nejasných potíží, které mohou vést k podezření na intermitentní obstrukci žaludku, je třeba pátrat po jídelních zvyklostech pacienta v delším období před výskytem komplikací. Obecně se po bariatrické chirurgii doporučuje zvýšit frekvenci rozžvýkání soust přijímané potravy, dostatečný příjem tekutin, dbát na adekvátní hygienu dutiny ústní a vyvážený jídelníček [3]. Při podezření na žaludeční bezoár je prakticky suverénní diagnostickou, a často i terapeutickou metodou urgentní gastroskopie s extrakcí bezoáru a eventuálně přítomného cizího tělesa, kolem kterého se bezoár vytvořil.

Divertikly žaludku po LGCP jsou další, relativně vzácnou specifickou komplikací. Nejčastějším příznakem je „foeter ex ore“, nechutenství a hubnutí, někdy i zvracení částečně natrávené, zapáchající potravy s delším odstupem po jídle [5,6]. Prevencí této specifické komplikace, kdy dochází k prolapsu stěny žaludku mezi stehy plikační linie, je zachování adekvátního rozestupu mezi stehy, který by, podle našich zkušeností, neměl být více než 1−1,5 cm. V případě výskytu této komplikace je gastroskopie rychlou diagnostickou metodou s dobrou výtěžností, která může být v případě potřeby ještě doplněná RTG kontrastním vyšetřením žaludku.

Chirurgická intervence, v tomto případě zahrnutí a přešití divertiklu, je relativně jednoduchou a bezpečnou intervencí. S rozvojem intraluminárního, endoskopického šití by do budoucna byla možná i gastroskopická intervence.

Závěr

Tlak v epigastriu, nauzea a zvracení se mohou vyskytovat častěji po LGCP než po jiných bariatricko-metabolických operacích. Tyto příznaky by neměly být podceňovány, nejvhodnějším diagnostickým postupem a intervencí se jeví gastroskopie, která je např. v případě bezoárů i terapeutická.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Karin Doležalová Kormanová,

OB klinika, a. s.

Pod Krejcárkem 975

130 00 Praha 3

e-mail: karinkorm@seznam.cz