Zbiroh 2019

Na zámku Zbiroh se 5. 4. 2019 uskutečnilo tradiční XXVIII. Jarní setkání HPB sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP a 15. Postgraduální kurz Společnosti gastrointestinální onkologie ČLS JEP. Letošní téma bylo: Karcinom pankreatu – můžeme čelit hrozbě 21. století? Na pořádání akce se podílely Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a ÚVN Praha, dále HPB sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP, Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP ve spolupráci s Českou onkologickou společností ČLS JEP, Společností všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružením praktických lékařů ČR.

Pozvání organizátorů letos přijali dva přední odborníci v oboru. Jedním z nich byl nestor evropské pankreatické chirurgie – prof. J. R. Izbicki, který stál řadu let v čele Evropské chirurgické společnosti (ESA) a vedl Chirurgickou kliniku Hamburg-Eppendorf. Druhým byl čelný představitel americké pankreatické chirurgie prof. B. H. Edila.

Karcinom pankreatu (PC) se stává hrozbou pro toto století. Ukazuje se, že to není problém jen pro klinické pracovníky, ale již dnes a hlavně v budoucnu se začíná týkat i praktických lékařů. Pokud se vbrzku neposune diagnostika do časnějších stadií onemocnění, nemůžeme očekávat lepší výsledky léčby. Stačilo by pro začátek, aby se s přispěním praktických lékařů zvýšil podíl pacientů, u kterých bude onemocnění diagnostikováno ve stadiu, kdy lze provést resekci s kurabilním záměrem. A to zatím nehovoříme o dosud nevyužitých možnostech molekulárního a genetického přístupu v diagnostice a v léčbě.

V úvodní přednášce prof. Izbicki shrnul nejen aktuální epidemiologickou situaci v Evropě, ale i současné léčebné možnosti, ve kterých jednoznačně dominuje chirurgický přístup. Pacient s provedenou tzv. radikální resekcí s kurabilním záměrem má výrazně větší šanci na dlouhodobější přežití než pacient, u kterého nelze radikální výkon provést. Není bez zajímavosti, že ve srovnání s přednáškou, kterou přednesl prof. Izbicki v Praze před 5 lety, ustoupil od radikální resekce u nemocného s nádorovou arteriální invazí. Tuto změnu si lze vysvětlit nikoliv menší snahou nádor odstranit, ale získaným přesvědčením, že arteriální invaze je vyjádřením celkové, nikoliv pouze lokální pokročilosti karcinomu.

Prof. Izbicki svojí přednáškou prokázal velké zkušenosti a zralý náhled na současné možnosti jak diagnostiky, tak i chirurgické léčby s poukazem na skutečnost, že ostatní léčebné metody je nutné stále považovat za paliativní.

Autor sdělení následně komentoval současná domácí epidemiologická data získaná z ÚZIS a Českého statistického úřadu od prof. L. Duška. Je nepochybné, že data Národního onkologického registru, zcela mimořádná ve srovnání s jinými vyspělými státy včetně USA (podle kritického ohodnocení prof. Edila), mohou nejen prokázat postupnou centralizaci péče o nemocné s karcinomem pankreatu v ČR, ale potenciálně, po doplnění z dat ZP, i efektivitu naší zdravotní péče. Pro přesnější obraz bude třeba provést analýzu vykázaných chirurgických výkonů, které zjevně nemusejí s operací slinivky souviset. V každém případě prezentovaná data ukazují zvyšující se trend incidence a nedostatečnou prooperovanost pacientů ve stadiu I. a II.

Prof. J. Žaloudík v diskuzi poukázal na některé aspekty prezentovaných dat, zejména na srovnatelnou incidenci s jinými evropskými státy (např. Albánie, Rumunsko), kde lze nižší vykazovanou incidenci přičíst spíše na vrub nepřesnosti tamních registrů či dokonce jejich absence.

Prof. M. Zavoral ve své přednášce konstatoval, že nelze v nejbližším období počítat se skríningovým programem, ale je nutné udělat vše pro stanovení časnějších diagnóz. Poukázal na HRS (high risk stigmata) karcinomu pankreatu a na diagnostické možnosti endosonografie a konfokální laserové endomikroskopie. Dále se věnoval nádorovým prekurzorům a současné možnosti jejich odhalování. Poukázal na skutečnost, že časná diagnostika je v rukou praktických lékařů, a to nejen ve spojitosti s odlišením diabetu 2. a 3. typu, ale zejména i s nutností stanovovat skóre rizika tohoto onemocnění u pacientků v ordinacích.

Na tuto přednášku navázal prof. Z. Krška prezentací 64leté pacientky, která svojí „úporností“ docílila při svých nespecifických klinických obtížích opakovaným vyšetřením prokázání časné formy PC. Radikální resekce vedla k vysoké šanci na její dlouhodobé přežití.

Na problematiku praktických lékařů velmi příhodně navázali dr. Král a doc. Seifert a poukázali na to, že není jednoduché identifikovat ve velkém množství pacientů v ordinaci praktického lékaře právě ty, u kterých jsou vyjádřeny nespecifické příznaky PC. Bylo by vhodné vypracovat jednoduchý algoritmus vyhledávání. Pro zlepšení situace v terénu by bylo třeba vypracovat schémata dostupnosti efektivní, dostupné a včasně diagnostiky.

Na 3 kazuistikách z brněnské chirurgie v Bohunicích upozornil MUDr. J. Hlavsa, že u pacientů v 6.–8. deceniu bývá nebolestivá cholestáza a obstrukční ikterus nejčastěji maligní etiologie a pacienti by měli být směřováni k diagnostice a další léčbě primárně na chirurgické pracoviště.

Prof. L. Petruželka při hodnocení současných možností systémové protinádorové terapie kromě jiného upozornil, že vzhledem k celkovému výkonnostnímu stavu a komorbiditám v době diagnózy není 15–20 % nemocných vhodných pro chemoterapii. Rozšíření armamentaria chemoterapie přineslo pro správně vybrané pacienty možnost léčby ve druhé a výjimečně i třetí linii. Ke druhé linii systémové léčby je vhodných méně než 30 % nemocných a méně než 10 % k linii třetí. Medián OS je ve druhé linii jen 3,5 měsíce. Hlavní příčinou stále neuspokojivých výsledků chemoterapie je primární a sekundární rezistence. Dále konstatoval, že PC není imunogenní pro přítomnost imunosupresivních buněk a cytokinů (Treg, MDSC/TAM), nízkou expresi PD-L1, nízkou mutační nálož (TMB), snížený výskyt funkčních T-buněk v nádoru a nízký výskyt mikrosatelitově nestabilních nádorů (MSI-H). Není klinická evidence účinnosti monoterapie „check point inhibitory“ a samostatného podávání vakcín.

Prof. B. H. Edil se věnoval ve své „State of the art“ přednášce výzkumu v oblasti protinádorových vakcín. Současná úroveň výzkumu prokazuje velký potenciál vakcinace u některých druhů malignit (např. melanomů a malobuněčných nádorů plic). On sám je jako výkonný chirurg šéfem výzkumného projektu věnovaného imunitní odpovědi u pacientů s PC v Oklahomě. Zdůraznil, že v současné době je jejich výzkum na úrovni fáze III.

Na otázku týkající se základního a aplikovaného výzkumu u PC se snažil odpovědět prof. A. Šedo. Konstatoval, že zásadně chybějí specifické a senzitivní laboratorní diferenciálně diagnostické markery, použitelné k časné diagnostice PC. V současné době jsou hledány především v oblasti miRNA 196 a 200, jako slibného ukazatele rozvoje PC s potenciálem rozlišit jej od chronické pankreatitidy, dále v prolin-specifické proteáze a v cirkulujících biopeptidech. Velmi nadějné výsledky naznačuje pro časnou diagnostiku PC komplexní analýza cirkulujících lipidů. Tato metoda překonává dnes obvyklé stanovení CA 19-9 a je porovnatelná s použitím pokročilých zobrazovacích metod. Poslední ve vyjmenované řadě jsou multiparametrické přístupy – „multiplex assay“. Například přístup analýzy „liquid biopsy“ zvyšuje senzitivitu při zachování vysoké specificity. V obecné rovině mají největší potenciál senzitivity a specificity markery kauzálně související s patogenezou a progresí konkrétního nádoru. Pro nalezení takových molekul je ovšem třeba nejen systematický „klinický“ screeningový přístup, ale biologické a funkční studie v oblasti základního výzkumu.

Českou multicentrickou prospektivní studii CA-209-9KH fáze I/II pro lokálně pokročilý inoperabilní PC představil MUDr. M. Vošmík. Přidání stereotaktické radioterapie řízené obrazem k anti-PD1 terapii by mohlo překonat popisovanou rezistenci PC k imunoterapii právě nastartováním protinádorové imunity. Do studie jsou zařazováni pacienti s histologicky potvrzeným, lokálně pokročilým, inoperabilním adenokarcinomem pankreatu v dobrém klinickém stavu (ECOG PS 0-1), kteří neprogredují po indukční léčbě FOLFIRINOXem (4 cykly) ve smyslu vzdálené diseminace. Radioterapie a imunoterapie jsou aplikovány postupně. Klinický cílový objem u plánovaných 20 nemocných zahrnuje pouze primární nádor, předepsaná dávka je 32 Gy ve čtyřech frakcích ve čtyřech týdnech (8 Gy na jednu frakci). Po ukončení radioterapie zahajuje pacient léčbu nivolumabem v dávce 3 mg/kg intravenózně každé dva týdny až do progrese nebo nepřijatelné toxicity. V případě progrese během imunoterapie může být aplikována standardní chemoterapie paliativní léčby.

Průběžné výsledky s neadjuvantní chemoradioterapií u primárně neresekovaných nemocných s PC prezentoval MUDr. M. Vočka. Z celkového počtu 8 pacientů, u kterých bylo dosaženo zadaných kritérií při restagingovém CT vyšetření, podstoupili 3 radikální resekci. Tento trend je jednoznačně v souladu s literárními údaji z velkých světových pracovišť.

Ve své shrnující přednášce doc. J. Prausová, předsedkyně České onkologické společnosti, poukázala na nezastupitelný význam multidisciplinárních týmů. Věnovala se organizaci péče o nemocné s PC, a to jak v rámci KOC, tak i mimo ně. PC patří k těm solidním malignitám, kde k centralizaci péče v ČR spontánně dochází. Bylo by nepochybně vhodné, aby tato pracoviště dostávala úhradu, která jde za konkrétním pacientem.

Pandořinu skříňku otevřel MUDr. A. Nikov prezentující pacienta, u kterého při resekabilním PC hlavy pankreatu byla odstraněna drobná metastáza z pravého laloku jaterního. Pooperační průběh je příznivý, v současné době jeden rok po radikálním výkonu neprokazuje známky diseminace. V široké diskuzi bylo v souladu s názorem autora zdůrazněno, že preparát radikální resekce u PC hlavy pankreatu vyšetřený tzv. Leedským protokolem prokazuje u 85 % nemocných resekci R1, nikoliv R0. Z tohoto aspektu odstranění jedné synchronní jaterní metastázy není v rozporu se současnou terapeutickou strategií.

Pracovnímu dni předcházela večerní společenská akce v zámecké restauraci, ze které bylo patrné, že současná péče o nemocné PC skutečně probíhá multidisciplinárně.

Abstrakta vystoupení najdou zájemci na webových stránkách Rozhledů v chirurgii v Supplementu 2/2019.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz