Poranění dolní duté žíly jako komplikace při zavedení ureterálního splintu – kazuistika

Súhrn

Autoři v článku popisují vzácnou komplikaci zavedení ureterálního stentu do močovodu. Jedná se o kazuistiku pacientky, která byla přijata pro městnání v dutém systému obou ledvin při zevním útlaku močovodů tumorózní masou v retroperitoneu. Dle histologie se potvrdil B-lymfom retroperitonea, který byl příčinou potíží pacientky. Při zavedení ureterálního stentu do močovodu došlo k jeho perforaci a konec splintu byl zaveden do dolní duté žíly. Pacientka byla asymptomatická, tato komplikace byla objevena až 12. den na kontrolním CT. Samotná extrakce stentu proběhla bez komplikací a bez krvácení. Nicméně pacientka následně zemřela nejspíše na sepsi.

Klíčová slova:

double J stent – dolní dutá žíla – hydronefróza – B-lymfom – iatrogenní poranění

Úvod

Naše kazuistika popisuje z klinického pohledu zajímavý a raritní případ komplikovaného zavedení ureterálního stentu do dolní duté žíly. V České republice se jedná celkově o druhý publikovaný případ. Jako první o této komplikaci informoval Hrabec a kol. [1].

Zajištění derivace moči z horních cest močových je jedním z nejčastějších zákroků v urologii. Při tomto výkonu lze využít jednak perkutánní nefrostomii přímým vpichem přes kůži a parenchym ledviny, tak i zavedení stentu endoskopickým přístupem [1]. V literatuře se můžeme setkat s pojmy jako double J stent, mono J stent, ureterální katétr či splint. Jak punkční nefrostomie, tak i zavedení splintu mají svá indikační kritéria, výhody a nevýhody [2,3].

Ureterální stenty jsou v urologické praxi používány velice často. Nejčastěji se zavádějí po ureteroskopii či po výkonech prováděných uvnitř ureteru – pro konkrement, strikturu, obstrukci v ureteropelvické junkci, při retroperitoneální fibróze, tumorech nebo vrozených abnormalitách [4–10]. Také se zavádějí po iatrogenních poraněních ureteru [11] a před plánovanými otevřenými chirurgickými, eventuálně gynekologickými či laparoskopickými operacemi k lepší identifikaci ureteru a jeho ochraně před poraněním [12]. Vzhledem k jejich stále širšímu používání vzrůstají i počty komplikací při jejich zavádění. Nejčastějšími komplikacemi jsou dislokace stentu, vznik inkrustací, recidivující uroinfekce [13,14]. Hlavní výhodou ureterálního stentu je, že jde o derivaci intrakorporální a pacient tak není zatížen mimotělním vývodem [3]. Na druhou stranu je zavedení double J stentu spojeno s určitým rizikem peri a postoperačních komplikací, jako jsou např. perforace močovodu, dutého systému ledviny, reflux moči stentem při mikci, riziko inkrustací a enkrustací, intolerance stentu jako cizího tělesa, tzn. iritační mikční obtíže, hematurie, bolesti v boku, močová infekce. Tyto obtíže mohou být vyjádřeny u více než jedné poloviny pacientů [4]. Dále existuje riziko malpozice stentu, kdy může (zvláště u žen) dojít až ke kompletnímu vymočení stentu. Někdy je naopak pozorována migrace distálního konce stentu do močovodu [5].

Kazuistika

Pacientka, rok narození 1934, s anamnézou arteriální hypertenze, hypercholesterolemií, osteoporózou, stavem po úrazu na motorce v mládí s poraněním pravé dolní končetiny, stavem po hysterektomii a adnexektomii pro myomy, byla na gynekologické prohlídce naposledy před dvěma lety.

Byla přeložena ze spádového interního oddělení na naši urologickou kliniku pro nově zjištěnou akutní renální insuficienci při útlaku močovodů nádorovou masou v retroperitoneu. Renální parametry v den přijetí: urea 8,2 mmol/l a kreatinin 158 µmol/l. Při přijetí byla indikována k derivaci horních cest močových – zavedení ureterálních stentů či nefrostomií oboustranně. Útlak močovodů retroperitoneální masou nezřídka znemožňuje zavedení ureterálních stentů, a proto byla pacientka předem upozorněna na možnost zavedení nefrostomie. Ještě v den příjmu v klidné celkové anestezii byly zavedeny ureterální stenty Ch 4,8 na obě strany. Samotný výkon byl nekomplikovaný, bez známek překonávání překážky při samotném zavádění, při kontrolní skiaskopii jsme zhodnotili, že oba stenty jsou ve správné poloze. Při zavádění ureterálních stentů je možno provést i ascendentní pyelografii, ale vzhledem ke zdánlivě dobré poloze stentů při skiagrafii a elevaci renálních parametrů jsme ascendentní pyelografii neprovedli. První vyšetření moči na kultivaci po přijetí (tedy před samotným výkonem) obsahovalo směs několika bakteriálních druhů.

V dalším průběhu postupně došlo k poklesu renálních parametrů (druhý pooperační den urea 4,8 mmol/l a kreatinin 78 µmol/l). Na kontrolním ultrazvukovém vyšetření (UZ) ledvin druhý den po operaci nebyla patrná žádná patologie, kalichopánvičkový systém (KPS) obou ledvin byl bez známek hydronefrózy. Retroperitoneální masa kromě útlaku močovodů zhoršila i průtok dolní dutou žílou a zvýšila tendenci k hluboké žilní trombóze. Proto měla pacientka nasazenou terapii Clexane v dávce 0,6 ml s.c. 2x denně. Pacientka byla indikována k dovyšetření a zjištění původu retroperitoneálního tumoru. Sedmý den hospitalizace byla provedena excize z lymfatické masy v retroperitoneu z laparotomie v celkové anestezii. Osmého dne došlo k rozvoji dušnosti a otoků DKK, pravostranného fluidotoraxu. Byly provedeny kontrolní odběry – urea 2,2 mmol/l, kreatinin 85 µmol/l, CRP 101,7 mg/l, hemoglobin 125 g/l a leukocyty 12,6⁹/l. Fluidotorax byl diagnostikován pomocí RTG snímku plic. Bylo provedeno interní vyšetření a internistou byla nasazena diuretická terapie. Desátého dne došlo u pacientky k rozvoji septického šoku při urosepsi nereagující na volumoterapii, pacientka byla přeložena k další péči na JIPové lůžko. Na JIP bylo poté pátráno po zdroji sepse a bylo provedeno UZ břicha a RTG srdce a plic. Byla nasazena empirická ATB terapie cefotaximem, podpora oběhu noradrenalinem. Jedenáctý den hospitalizace byla pacientka oběhově stabilní bez podpory. Dvanáctý den bylo provedeno transtorakální ECHO srdce intenzivistou bez výrazné patologie a kontrolní CT, kde k našemu překvapení byla popsána malpozice stentu vpravo, byl patrný výstup stentu z močovodu, splint pokračoval v retroperitoneální mase tumoru do renální žíly a poté do dolní duté žíly. Pacientka byla indikována k extrakci ureterálního stentu. Výkon byl zcela nekomplikovaný, splint byl vytažen v celku, po výkonu nebyly patrny známky aktivního krvácení, z močovodu byla patrná ejakulace čiré žluté moči. Kontrolní UZ neprokázalo v retroperitoneu známky aktivního krvácení, volnou tekutinu či jinou čerstvou patologii. Dále jsme při samotném výkonu zvažovali i zavedení nefrostomie do pravé ledviny, ale vzhledem k riziku krvácení (jak z poraněné VCI, tak jako riziko napíchnutí nefrostomie) jsme zavedení nefrostomie neindikovali.

Třináctý den byla provedena změna ATB terapie cíleně na amoxicilin/klavulanát + ampicilin, flukonazol. Zdroj sepse stále zcela jasný nebyl. Nabízel se původ v pravé ledvině či klostridiová enteritida. Posléze byla pacientka ve stabilizovaném stavu přeložena zpět na urologickou kliniku. Na standardním oddělení ATB terapie po normalizaci zánětlivých parametrů ATB vysazena. U pacientky došlo k rozvoji četných stolic. Z biopsie retroperitoneálního tumoru byl histologicky potvrzen maligní B-lymfom. Dvacátý den po přijetí proběhla nová ataka septického šoku, dle CTAG byla vyloučena plicní embolizace, byl prokázán pravostranný fluidotorax, přetrvající trombóza vena femoralis a vena iliaca externa vpravo. Pacientka byla opět přeložena na JIP, byla zahájena empirická léčba nozokomiální infekce močových cest, cílená anidulafunginem, resuscitace oběhu krystaloidy, byla provedena výměna CŽK a drenován pravostranný fluidotorax. Poté byla zahájena cílená léčba klostridiové enterokolitidy vankomycinem. V pooperačním období byla opakovaně odebrána i moč na kultivaci, všechny vzorky již byly sterilní. I přes nasazenou terapii došlo k progresi šoku bez reakce na tekutinovou léčbu, byla navyšována dávka noradrenalinu, substituce těžké hypoalbuminemie. Ve večerních hodinách došlo k zástavě oběhu a po neúspěšné resuscitaci byl konstatován exitus letalis.

Závěr histologického vyšetření: Nález svědčí pro klonální proliferaci z B buněk a je v korelaci s morfologickou diagnózou B lymfomu.

Závěr popisu CT: Potvrzuje se uložení horní kličky splintu vpravo v lumen v. cava inferior. Splint v úrovni těla L5 opouští ureter, jde při ventrální stěně paketu LU v retroperitoneu, v úrovni L2/3 splint vstupuje do v. renalis l. dx. a jejím lumen pak i do VCI, kde končí v úrovni Th 11/12. VCI je uzavřena v rozsahu L2/3 kaudálně v paketu retroperitoneálních LU. Kompletně trombotizovaná je i VIC a VIE dx. Jasný leak kontrastu a známky aktivního krvácení do břišní dutiny/retroperitonea patrný není.

Diskuze

Náš případ zavedení ureterálního stentu do dolní duté žíly je raritní. Incidence poranění VCI nebo renální žíly při zavádění ureterálních stentů se pohybuje na úrovni promile případů. Pokud bychom při samotném výkonu použili kontrastní látku a provedli ascendentní pyelografii, tuto komplikaci bychom objevili dříve. Pacientka byla po výkonu zcela asymptomatická a ani kontrolní UZ ledvin po výkonu nevzneslo podezření na nesprávné uložení stentu. Další otázkou je původ sepse, která se v průběhu hospitalizace objevila a byla pro pacientku fatální. Zda byla původem pyelonefritida či klostridiová enteritida, je otázkou. Vyšetření moči na kultivaci bylo po operaci vždy negativní – moč byla sterilní. Určitě roli hrála imunosuprese a katabolismus při hematologické malignitě, komorbidity a věk pacientky. Klostridiová kolitida jistě přispěla k fatálnímu konci a mohla být způsobena extenzivní antibiotickou léčbou před jejím vznikem.

Další otázkou, který náš postup může vyvolat, je, zda transthorakální ECHO srdce je výtěžné stran vegetací na srdečních chlopních.

Při řešení této komplikace, tedy extrakci ureterálního stentu ze žilního systému, je výhodou mít za sebou tým intervenčních radiologů a cévních chirurgů.

Další otázky vyvolává rozdílný nález dilatace kalichopánvičkového systému na CT a UZ ledvin. U naší pacientky byl opakovaně nález na UZ hodnocen jako „bez dilatace KPS“.

Asi budeme stále více vystavováni zásadním etickým rozhodováním v souvislosti s paliativní péčí. Otázkou je, zda u této oligosymptomatické pacientky nebylo na místě diagnosticko-terapeutické postupy nerozšiřovat.

Závěr

Komplikace při zavedení ureterálního stentu do žilního řečiště je značně vzácná. V literatuře jsme vyhledali pouze podobné případy íránských kolegů [6] a kolegů z Brna [1]. Dislokace stentu do žilního řečiště v našem případě je jasná – stent byl takto zaveden při první operaci. Zřejmě byla stěna močovodu křehká a stent pronikl skrz stěnu masou B-lymfomu volně, bez pocitu překonávání překážky. Dle kontrolního skiagramu poloha stentu imitovala dobré stočení J stentu v dutém systému ledviny. Bylo by zde jistě výhodné provést při samotném výkonu ascendentní pyelografii, která by perforaci močovodu objevila. Zajímavé je, že pacientka byla zcela asymptomatická a na špatné uložení stentu jsme přišli až náhodou při kontrolním CT dvanáctý den po výkonu. Samotné vynětí stentu bylo opět bez komplikací. Pacientka bohužel zemřela na septický stav při základním onemocnění – generalizovaném B-lymfomu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Marek Broul, Ph.D., FECSM

Klinika urologie a robotické chirurgie

Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem

Sexuologické oddělení MNUL

e-mail: marek.broul@kzcr.eu