Perkutánní endoskopická cékostomie v léčbě rekurentní střevní pseudoobstrukce − popis prvního výkonu v České republice

Súhrn

Uvádíme případ 89leté polymorbidní pacientky s rekurentním syndromem akutní střevní pseudoobstrukce, u které byla situace řešena provedením perkutánní endoskopické cékostomie jako první výkon svého druhu v České republice. Jednalo se o pacientku s opakovanými ileózními stavy bez průkazu organické příčiny. Vzhledem k nedostatečnému efektu maximální konzervativní terapie s nutností opakovaných endoskopických desuflací bylo zvažováno chirurgické vyvedení kolostomie i případná subtotální kolektomie jako ultimum refugium. Od chirurgického výkonu však bylo ustoupeno vzhledem k vysokému operačnímu riziku u dané pacientky. Nakonec bylo jako alternativní řešení navrženo provedení perkutánní endoskopické cékostomie. Výkon proběhl bez komplikací, s okamžitým efektem. V dalším průběhu je pacientka dlouhodobě bez symptomatologie střevní obstrukce díky možnosti intermitentní střevní dekomprese.

Klíčová slova:

perkutánní endoskopická cékostomie – kolostomie – střevní pseudoobstrukce – Ogilvieho syndrom

Úvod

Syndrom akutní střevní pseudoobstrukce nebo také Ogilvieho syndrom je charakteristický bolestmi břicha s abdominální distenzí a obrazem rozšířených střevních kliček na zobrazovacích metodách v nepřítomnosti mechanické obstrukce. Typicky se vyskytuje u hospitalizovaných pacientů se závažným onemocněním, po chirurgickém výkonu nebo u starších osob dlouhodobě upoutaných na lůžko [1]. V případě progredující dilatace lumen tlustého střeva hrozí jeho perforace. Dekomprese musí být provedena před touto katastrofickou situací, a když selhává konzervativní léčba, koloskopická desuflace je nejméně invazivním přístupem. Efekt bývá ovšem krátkodobý [2]. V případě rekurentních stavů lze zvážit chirurgicky založenou kolostomii, případně segmentální či subtotální kolektomii s primární anastomózou k zajištění dekomprese tlustého střeva [3]. Část pacientů však zmíněné chirurgické výkony podstoupit nemůže vzhledem k jejich operačnímu riziku. Perkutánní endoskopická kolostomie je minimálně invazivní postup, který lze doporučit pro vysoce rizikové pacienty, kteří nejsou kandidáty k chirurgickému zákroku [4]. V tomto sdělení popisujeme první takový výkon v rámci České republiky.

Kazuistika

89letá pacientka s rozsáhlou osobní anamnézou včetně dvou ischemických cévních mozkových příhod, akutního respiračního selhání při pneumonii, vícečetných frakturách po pádech v domácím prostředí a chronického lumboischiadického syndromu je iniciálně přijata pro silné bolesti břicha, zvracení, abdominální distenzi a dehydrataci. Na rentgenovém snímku břicha je popisována hraniční šíře kliček tenkého střeva místy s patrnými hladinkami a masivní náplň kolon a rekta. Nález je hodnocen jako rozvíjející se ileózní stav. Na doporučení chirurga je doplněno CT břicha, které vylučuje mechanickou obstrukci či jinou organickou patologii. U pacientky je konstatován syndrom střevní pseudoobstrukce s doporučením konzervativního postupu. Komplexní péče včetně maximální farmakoterapie s opakovaným manuálním vybavením stolice však nepřináší dostatečný klinický efekt a k řešení situace je nutné využít koloskopickou desuflaci. Ta tento stav úspěšně řeší, jenže během několika málo dní dochází k recidivě potíží s opakovanou nutností endoskopických desuflací. Vzhledem k objektivnímu selhání konvenční terapie je navrženo operační řešení v podobě kolostomie s případnou subtotální kolektomií. To však představuje neúměrné riziko pro pacientku při pochybném výsledném profitu. Chirurgický výkon je následně odložen a za účelem možnosti trvalé střevní dekomprese je indikováno provedení perkutánní endoskopické cékostomie.

Výkon provádíme v antibiotické cloně (amoxicilin s klavulanátem i.v.) u pacientky v analgosedaci pod dohledem anesteziologa za účasti dvou endoskopistů. Koloskop zavádíme na hranici céka a colon ascendens s patrnou transiluminací břišní stěny k identifikaci vhodného místa k punkci (Obr. 1). Za pozitivní diafanoskopie pod zrakovou kontrolou punktujeme cékum speciální jehlou obsahující kotvicí systém ze setu Cope Gastrointestinal Suture Anchor (Cook Inc., Bloomington, IN, USA) (Obr. 2a). Jehlou zavádíme vodič, který posunuje kotvu do lumen tlustého střeva (Obr. 2b). Vodič s jehlou poté odstraňujeme a jemným tahem za steh kotvy přitahujeme cékum k přední břišní stěně a následně jej takto ve třech bodech fixujeme (Obr. 2c−d). Tento krok je klíčový k zajištění neměnné polohy střeva po dobu výkonu a zamezení tak úniku střevního obsahu do peritoneální dutiny. Poté ve středu fixace punktujeme cékum Seldingerovou jehlou (Obr. 3). Touto cestou po vytažení mandrénu zavádíme tažné lanko, které spolu s endoskopem vytahujeme konečníkem ven (Obr. 4). Na konec tažného lanka navazujeme sondu PEG-24-PULL-I-S (Cook Inc., Bloomington, IN, USA) a tahem za druhý konec lanka sondu postupně vtahujeme do lumen střeva a následně vně na povrch těla analogicky jako u trakční varianty perkutánní endoskopické gastrostomie (Ponského technika) (Obr. 5). Správnou polohu vnitřního disku ověřujeme opětovným zavedením koloskopu (Obr. 6). Celý výkon probíhá bez komplikací, s okamžitým efektem na fyzikální nález. V dalším průběhu je pacientka dlouhodobě bez potíží díky možnosti intermitentní střevní dekomprese za současné dobré tolerance zavedeného systému. V době psaní této kazuistiky uběhlo 6 měsíců a po celou tuto dobu nebyla u pacientky zaznamenána recidiva symptomatologie střevní obstrukce.

Diskuze

Léčba akutní střevní pseudoobstrukce neboli Ogilvieho syndromu je obtížná, s cílem na maximální zmírnění symptomů a terapii potenciálních komplikací. Definitivní léčba představuje chirurgický zákrok, jakým je vyvedení stomie či resekční výkon na tlustém střevě, avšak mortalita a morbidita bývají v těchto případech vysoké, jelikož většina pacientů jsou starší a fragilní jedinci s významnými komorbiditami [5]. Perkutánní endoskopická kolostomie (PEC) slouží jako alternativa operace u vysoce rizikových pacientů, kterým konvenční léčba nepřinesla kýžený efekt a kteří nejsou v kondici podstoupit chirurgický zákrok [4]. Vyvinula se z perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG), která je zavedenou technikou enterální výživy. Podstatou výkonu je zavedení perkutánní sondy pod přímou endoskopickou kontrolou do lumen tlustého střeva, kde působí jako dekompresní či irigační kanál v případech střevní pseudo­obstrukce nebo chronické zácpy. Prostřednictvím přímé trakce a sekundární fibrózy navíc vytváří fixační bod tlustého střeva, čehož je využíváno v případě rekurentního volvulu sigmatu [6]. Tento postup byl poprvé popsán v roce 1986 Ponským u pacientů s Ogilvieho syndromem [7]. Od té doby se postupně rozšiřuje do praxe, i když dedikované literatury týkající se této metody je málo. Pro ilustraci, nejaktuálnější odborná doporučení vydaná britským Národním institutem pro excelenci ve zdraví a péči (NICE) jsou z roku 2006 [8]. Mezi hlavní indikace patří nutnost fixace tlustého střeva při recidivujícím volvulu sigmatu, intermitentní nebo kontinuální střevní dekomprese u pseudoobstrukce a antegrádní distální irigace kolon u refrakterní zácpy [4, 8]. K možným indikacím se řadí střevní inkontinence či aplikace protizánětlivých léčiv u pacientů s kolitidou [8].Kontraindikacemi výkonu jsou mechanická obstrukce, selhání transiluminace, přítomnost střevní ischemie, infekce zevní břišní stěny, ascites, nekorigovaná koagulopatie a sepse [4,9]. Ve většině případů je kolostomická sonda umístěna do oblasti céka, jelikož je cékální transiluminace považována za prerekvizitu bezpečného provedení výkonu a tato poloha rovněž umožňuje pankolickou antegrádní distální irigaci, je-li to nutné [10]. Při indikaci pro volvulus se doporučuje založit PEC ve dvou místech, nejlépe na obou kličkách volvulu, aby se zabránilo další rotaci střeva [4]. Je třeba zdůraznit, že riziko komplikací může být dle literatury až 42 % [11] a pohybuje se v rozmezí od místní bolestivosti a obtékání přes lokální infekci, tvorbu granulomu, syndrom zanořeného disku a erozi sondy až po peritonitidu [8,10−11].

I přes riziko zmíněných komplikací nabízí PEC účinnou léčebnou možnost pro pacienty bez úspěchu maximální konzervativní terapie, kteří by jinak vyžadovali opakované hospitalizace, vícečetné endoskopické dekomprese a u kterých představuje chirurgický výkon neadekvátní zátěž. Nicméně, tato metoda je stále vzdálena standardizaci, a tudíž i běžné klinické praxi a je třeba zodpovědět řadu zásadních otázek stran techniky, umístění a počtu kotvicích prvků, počtu zavedených PEC, rozměrů použitého systému i bezpečnosti samotného výkonu. Tyto otázky by měly být zohledněny budoucími prospektivními, a pokud možno multicentrickými studiemi s cílem vyvodit závěry z velkého souboru pacientů. Perkutánní endoskopická kolostomie by neměla být považována za běžnou možnost terapie, ale obezřetně indikována po multidisciplinárním zhodnocení vybraných pacientů po neúspěchu konvenčních postupů a následně provedena dobře vyškolenými endoskopisty v terciárních centrech. Na druhou stranu je nutné mít tuto alternativu dobře na paměti, jelikož polymorbidních okta- a nonagenariánů, u kterých operační riziko často kontraindikuje operační výkon, přibývá.

Závěr

V naší práci prezentujeme první případ úspěšného provedení perkutánní endoskopické kolostomie/cékostomie v rámci České republiky u pacientky se syndromem rekurentní střevní pseudoobstrukce. Jedná se o slibnou terapeutickou možnost u vybraných poruch tlustého střeva včetně pseudoobstrukce, rekurentního volvulu sigmatu a těžké refrakterní zácpy, bez invazivity chirurgického výkonu. Tento přístup by měl být zvážen jako alternativa u vysoce rizikových pacientů bez úspěchu konvenční terapie. Obecně je systém perkutánní endoskopické kolostomie účinný a v případě potřeby i teoreticky snadno odstranitelný.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Vaněk

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická

Fakultní nemocnice Olomouc

I. P. Pavlova 185/6

779 00 Olomouc

e-mail: petr.vanek3@fnol.cz