Majú trvanie subdurálnej drenáže a počet trepanačných otvorov vplyv na incidenciu recidívy unilaterálneho chronického subdurálneho hematómu?

Súhrn

Úvod: Cieľom štúdie je zhodnotiť vplyv trvania subdurálnej drenáže a počtu trepanačných otvorov na incidenciu recidívy unilaterálneho chronického subdurálneho hematómu (CHSH).

Metódy: Retrospektívne sme analyzovali 65 pacientov po evakuácii unilaterálneho CHSH cez 1 alebo 2 trepanačné otvory s aplikáciou subdurálnej drenáže v období od januára 2014 do decembra 2018. Hodnotili sme vplyv počtu trepanačných otvorov a trvanie subdurálnej drenáže po operačnom výkone na incidenciu recidívy CHSH. Vzhľadom na trvanie subdurálnej drenáže sme rozdelili súbor na 2 podsúbory: 1–3 dni a 4–5 dní. Sledovali sme súčasne vplyv trvania subdurálnej drenáže na incidenciu infekčných komplikácií.

Výsledky: Celková incidencia recidívy CHSH v súbore bola 18,5 %. Recidíva CHSH bola prítomná u 10 zo 45 pacientov (22,2 %) po evakuácii cez 1 trepanačný otvor a u 2 z 22 pacientov (9,1 %) po evakuácii cez 2 trepanačné otvory. Rozdiel nebol štatisticky významný (p=0,3214). Nebol zistený významný vplyv veku, pohlavia a trvania subdurálnej drenáže na incidenciu recidívy CHSH. Trvanie subdurálnej drenáže nemalo významný vplyv na výskyt infekčných komplikácií (p=0,0950).

Záver: Počet trepanačných otvorov a trvanie subdurálnej drenáže nemá signifikantný vplyv na incidenciu recidívy unilaterálneho CHSH. Trvanie subdurálnej drenáže nemá významný vplyv na výskyt infekčných komplikácií.

Klíčová slova:

chronický subdurálny hematóm – rizikové faktory – rekurencia – trepanácia – drenáž – pooperačná infekcia

Úvod

Chronický subdurálny hematóm (CHSH) je pomerne často sa vyskytujúcou nozologickou entitou, ktorá prevažne postihuje starších pacientov. Recidíva CHSH je častou komplikáciou a môže významne ovplyvniť výsledky operačnej liečby [1–10]. V rámci operačnej liečby CHSH je najčastejším výkonom jeho evakuácia cez jeden alebo viac trepanačných otvorov, irigácia subdurálneho priestoru a aplikácia subdurálnej alebo subgaleálnej drenáže. Otvorenou otázkou zostáva, či je pre adekvátnu evakuáciu CHSH a irigáciu subdurálneho priestoru dostatočný iba jeden trepanačný otvor. Peroperačná aplikácia subdurálneho drénu a jeho ponechanie v pooperačnom období znižuje incidenciu recidívy CHSH [1,4,7,8,11,12]. Optimálna dĺžka trvania subdurálnej drenáže v pooperačnom období však nie je presne stanovená v súvislosti s prevenciou recidívy CHSH a incidenciou infekčných komplikácií priamo súvisiacich so zavedením subdurálneho drénu. Cieľom uvedenej štúdie je zhodnotiť vplyv trvania subdurálnej drenáže a počtu trepanačných otvorov na incidenciu recidívy unilaterálneho CHSH a vplyv trvania subdurálnej drenáže na incidenciu infekčných komplikácií.

Metódy

Do súboru sme zaradili 65 pacientov (20 žien a 45 mužov), u ktorých sme v období od januára 2014 do decembra 2018 evakuovali unilaterálne CHSH cez 1 alebo 2 trepanačné otvory a vykonali irigáciu subdurálneho priestoru fyziologickým roztokom. U všetkých pacientov sme následne peroperačne aplikovali subdurálne silikónové drény pod hladinu fyziologického roztoku. Subdurálna drenáž bola po operačnom výkone aplikovaná v rozmedzí 1–5 dní. Počas aplikácie subdurálnej drenáže bol u všetkých pacientov v súbore indikovaný kľudový režim v Trendelenburgovej polohe. Extrakcia alebo ponechanie subdurálnych drénov boli indikované na základe grafických pooperačných nálezov (CT vyšetrenie intrakrania). Subdurálne drény však boli extrahované vždy pri produkcii pod 20 ml/24 hod. V pooperačnom období sme zaznamenávali výskyt chirurgicky významnej recidívy CHSH, trvanie subdurálnej drenáže a infekčné komplikácie súvisiace s operačným výkonom. Za recidívu CHSH sme považovali opätovnú progresiu subdurálnej kolekcie pri kontrolnom CT vyšetrení intrakrania najskôr 6 týždňov po primárnom operačnom výkone, ktorá bola chirurgicky významná. Chirurgicky významná subdurálna kolekcia pri CT vyšetrení intrakrania bola definovaná ako kolekcia významne komprimujúca mozgovú hemisféru s klinickou manifestáciou (cefalea, vertigo, porucha chôdze, ložisková centrálna symptomatológia). Asymptomatickí pacienti s opätovnou progresiou subdurálnej kolekcie v pooperačnom období neboli v našej štúdii zaradení do skupiny pacientov s recidívou CHSH. Súbor pacientov sme rozdelili na podsúbory vzhľadom na počet trepanačných otvorov a trvanie subdurálnej drenáže v pooperačnom období (1–3 dni a 4–5 dní). Vplyv počtu trepanačných otvorov, pohlavia a trvania subdurálnej drenáže na incidenciu recidívy CHSH sme hodnotili pomocou Fisherovho exaktného testu. Vplyv veku na incidenciu CHSH sme hodnotili pomocou Studentovho nepárového t-testu. Vplyv trvania subdurálnej drenáže na výskyt infekčných komplikácií v súvislosti s operačným výkonom sme hodnotili Fisherovým exaktným testom.

Výsledky

Z celkového počtu 65 pacientov sa vyskytla chirurgicky významná recidíva CHSH u 12 pacientov (18,5 %). Všetky chirurgicky významné recidívy CHSH sa v našej štúdii vyskytli do 3 mesiacov po operačnom výkone. Medián veku pacientov v súbore bol 69 (medián u mužov=64, medián u žien=75,5). Muži boli signifikantne mladší ako ženy (p=0,0022). Pohlavie však nemalo významný vplyv na incidenciu recidívy CHSH (p=1,000). Vek pacientov rovnako nemal signifikantný vplyv na výskyt recidívy CHSH (p=0,1245). Recidíva CHSH sa vyskytla u 10 zo 45 pacientov (22,2 %) po evakuácii cez 1 trepanačný otvor a u 2 z 22 pacientov (9,1 %) po evakuácii cez 2 trepanačné otvory. Rozdiel nebol štatisticky významný (p=0,3214). Významný rozdiel vo veku pacientov po evakuácii CHSH cez 1 alebo 2 trepanačné otvory nebol prítomný (p=0,6343). Výskyt recidívy unilaterálneho CHSH vzhľadom na trvanie subdurálnej drenáže vyjadruje Tab. 1. Najväčší výskyt recidívy unilaterálneho CHSH mali pacienti s trvaním subdurálnej drenáže 2–3 dni. Nebol zistený štatistický významný rozdiel vo výskyte chirurgicky významnej recidívy CHSH medzi skupinami pacientov s dobou aplikácie subdurálnej drenáže 1–3 dni a 4–5 dní. Infekčné komplikácie sa vyskytli u 2 pacientov vo forme subdurálneho empyému a purulentného zápalu operačnej rany. U oboch pacientov bola subdurálna drenáž ponechaná 5 dní po operačnom výkone. Uvedené infekčné komplikácie boli riešené chirurgickou revíziou a intravenóznou aplikáciou antibiotík. Trvanie subdurálnej drenáže nemalo štatisticky signifikantný vplyv na incidenciu infekčných komplikácií v súvislosti s operačným výkonom (p=0,0950). Recidívu CHSH sme operačne riešili u 6 pacientov kraniotómiou s membranektómiou, u 3 pacientov reevakuáciou cez pôvodné trepanačné otvory, irigáciou subdurálneho priestoru a opätovnou aplikáciou subdurálnej drenáže. U ďalších 3 pacientov sme recidívu CHSH riešili pomocou ďalšieho trepanačného otvoru, reevakuáciou, irigáciou subdurálneho priestoru a opätovnou aplikáciou subdurálnej drenáže (Obr. 1). Po chirurgických revíziach pre recidívu CHSH nenastali žiadne infekčné komplikácie a neboli nutné ďalšie chirurgické výkony.

Diskusia

V literatúre sa uvádza incidencia recidívy CHSH vo veľkom rozmedzí 5–26 % [1–3,5–7,11,13– 17]. Do súborov uvedených štúdií boli zaradení pacienti s unilaterálnou aj bilaterálnou lokalizáciou CHSH, ktoré boli chirurgicky riešené evakuáciou cez trepanačné otvory alebo cez kraniotómiu s membranektómiou. V našom súbore bola incidencia recidívy unilaterálneho CHSH evakuovaného cez trepanačné otvory na úrovni 18,5 %. Vyšší výskyt recidívy CHSH v našej štúdii súvisí s použitou technikou evakuácie CHSH cez trepanačné otvory v celom našom súbore. Evakuácia CHSH cez kraniotómiu s membranektómiou predpokladá lepšiu reexpanziu komprimovanej hemisféry. Je metódou voľby u kalcifikovaných a organizovaných CHSH [18,19]. Kocaman a Yilmaz referujú lepšiu cerebrálnu reexpanziu a menšiu incidenciu recidívy CHSH po minikraniotómii s bazálnou membranektómiou v porovnaní s technikou 2 trepanačných otvorov [20]. Opšenák et al. popisujú, že evakuácia neakútnych subdurálnych hematómov cez kraniotómiu podmieňuje signifikantne nižšiu incidenciu ich recidívy v porovnaní s evakuáciou cez trepanačné otvory [21]. Stavrinou et al. a Haron et al. naproti tomu uvádzajú podobnú úspešnosť evakuácie CHSH cez trepanáciu alebo minikraniotómiu [10,22].

U všetkých pacientov v našom súbore bola peroperačne aplikovaná subdurálna drenáž. Subdurálna drenáž aplikovaná po evakuácii CHSH cez trepanačné otvory je považovaná za preventívny faktor recidívy [1,4,7,8,11,12]. Santarius et al. uvádzajú vo svojej prospektívnej randomizovanej štúdii, že použitie subdurálnej drenáže po evakuácii CHSH cez trepanáciu je bezpečnou technikou, ktorá významne redukuje recidívu CHSH a mortalitu v období 6 mesiacov po operačnom výkone [11]. Heringer et al. naproti tomu referujú nevýznamný vplyv aplikácie subdurálnej drenáže na výskyt recidívy CHSH [14]. Novým trendom drénovania CHSH je aplikácia subperiostálnej (subgaleálnej) drenáže, ktoré predstavuje alternatívu k subdurálnej drenáži [4,12,23–25]. Recentné štúdie nepotvrdili rozdiel v incidencii recidívy CHSH medzi subperiostálnou a subdurálnou lokalizáciou drénu [4,24,25].

Pohlavie v našom súbore nemalo významný vplyv na incidenciu recidívy CHSH, navyše až 69 % pacientov zaradených do súboru malo mužské pohlavie. Motoie et al. však vo svojej štúdii uvádzajú, že mužské pohlavie je nezávislým prediktorom recidívy CHSH [3].

Technika 2 trepanačných otvorov predpokladá dôkladnejšiu evakuáciu CHSH a irigáciu subdurálneho priestoru v porovnaní s evakuáciou cez izolovaný trepanačný otvor. V našej štúdii CHSH častejšie recidivovali u pacientov po evakuácii cez 1 trepanačný otvor v porovnaní s evakuáciou cez 2 trepanačné otvory, nebol však zistený štatisticky významný rozdiel (22,2 % vs. 9,1 %). Uvedené zistenie je však limitované počtom pacientov zaradených do našej štúdie. Navyše, pri retrospektívnom hodnotení súboru nemožno zistiť indikačné tendencie určitého operatéra u konkrétneho pacienta v zmysle realizácie 1 alebo 2 trepanačných návrtov. Rovnaké zistenie ako v našej štúdii udávajú Heringer et al. a Opšenák et al. [14,21]. Stavrinou et al. rovnako uvádzajú porovnateľný rozsah evakuácie CHSH cez 1 alebo 2 trepanačné otvory [10]. Taussky et al. naproti tomu referujú v retrospektívnej štúdii signifikantne dlhšiu dobu hospitalizácie a vyššiu incidenciu recidívy a infekčných komplikácií po evakuácii CHSH cez 1 trepanačný otvor [15].

Trvanie subdurálnej drenáže v pooperačnom období nemalo v našej štúdii významný vplyv na incidenciu recidívy CHSH, pričom boli porovnávané skupiny pacientov s trvaním drenáže 1–3 dni a 4–5 dní. Glancz et al. neudávajú rozdielny výskyt recidívy CHSH medzi skupinami pacientov s trvaním subdurálnej drenáže 1 alebo 2 dni [4]. Kale et al. referujú signifikantne nižší výskyt recidívy v skupine pacientov s trvaním subdurálnej drenáže 5–7 dní v porovnaní so skupinou pacientov s ponechaním drenáže 2–4 dni po operačnom výkone (3,3 % vs 15,6 %) [13]. Yu GJ et al. udávajú podobne významne nižšiu incidenciu recidívy CHSH v skupine pacientov s trvaním subdurálnej drenáže 3 a viac dní [16]. Podobné zistenie referujú aj autori Yue W et al. [2].

Dlhšie ponechanie subdurálneho drénu po evakuácii CHSH predpokladá nárast infekčných komplikácií. Kim et al. popisujú v sérii kazuistík výskyt subdurálneho empyému u pacientov po evakuácii a drenáži CHSH cez trepanačné otvory. Vo všetkých prípadoch bolo nutné evakuovať subdurálne empyémy cez kraniotómiu [26]. V našom súbore sa vyskytli infekčné komplikácie u 2 pacientov (3,1 %), u ktorých bola subdurálna drenáž ponechaná 5 dní po operačnom výkone. Štatisticky však nebol potvrdený významný vplyv trvania subdurálnej drenáže na výskyt infekčných komplikácií. Limitom uvedeného výsledku je určite veľkosť skúmaného súboru pacientov. Rovnaké zistenie vplyvu trvania subdurálnej drenáže na incidenciu infekčných komplikácií referujú aj štúdie autorov Yu GJ et al. a Kale et al. [13,16].

U všetkých pacientov v našom súbore sme peroperačne vykonali irigáciu subdurálneho priestoru fyziologickým roztokom. Yuan Y et al. v metaanalýze uvádzajú, že vynechanie irigácie sudburálneho priestoru nemá vplyv na incidenciu recidívy CHSH [27]. Rovnaký záver zmieňujú v štúdii aj Stejskal et al. [28].

Perspektívnou technikou je evakuácia CHSH pomocou flexibilného endoskopu. Majovský et al. uvádzajú v súbore 34 pacientov priaznivý klinický výsledok v 97 % prípadov, pričom zaznamenali incidenciu recidívy CHSH len na úrovni 8,8 % [29].

Medzi hlavné limity našej štúdie patria: malý počet pacientov zaradených do štúdie a jej retrospektívny charakter. Počet pacientov zaradených do súboru bol ovplyvnený tým, že ide o monocentrickú štúdiu a pacienti s bilaterálnymi nálezmi CHSH neboli do súboru zaradení. Rovnako neboli do súboru štúdie zaradení pacienti, u ktorých bola evakuácia CHSH primárne riešená cestou kraniotómie. Retrospektívna analýza súboru pacientov bola jedinou možnosťou zhodnotenia pacientov operovaných v uplynulých 5 rokoch na našom pracovisku, pretože neboli od roku 2014 prospektívne sledovaní. Pre presnejšiu verifikáciu vplyvu počtu trepanačných otvorov a trvania subdurálnej drenáže po evakuácii CHSH je nutná multicentrická prospektívna randomizovaná štúdia zahrňujúca minimálne 500 pacientov.

Záver

Po evakuácii unilaterálneho CHSH a aplikácii subdurálnej drenáže sa v našom súbore vyskytla recidíva u 18,5 % pacientov. Pohlavie, vek, počet trepanačných otvorov a trvanie subdurálnej drenáže v pooperačnom období nemali významný vplyv na incidenciu recidívy CHSH. Infekčné komplikácie sa vyskytli u pacientov s trvaním subdurálnej drenáže 5 dní. V našej štúdii však nebol dokázaný štatisticky významný vplyv trvania subdurálnej drenáže po evakuácii CHSH na incidenciu infekčných komplikácií súvisiacich s operačným výkonom.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstraktov a klinických odporúčaných postupov.

MUDr. René Opšenák, PhD.

Neurochirurgická klinika JLF UK v Martine,

Univerzitná nemocnica Martin

Kollárova 2

036 59 Martin

e-mail: opsenak@gmail.com