Historie, vývoj a využití klasifikací zlomenin thorakolumbální páteře

Súhrn

Hlavním cílem tohoto souhrnného sdělení je ukázat, jakým směrem se ubíral vývoj klasifikací poranění thorakolumbální páteře, a zevrubný popis dvou nejběžněji užívaných moderních klasifikací – Thoracolumbar Injury Severity Scale and Score (TLICS) a AOSpine Classification for Traumatic Fracture of the Thoracolumbar Spine, jejich vzájemné porovnání a vyjasnění výhod, které přináší druhá jmenovaná. Součástí sdělení je i doporučení jednoduchého algoritmu, který umožňuje i méně zkušenému klinikovi rozlišit mezi poraněním indikovaným k terapii konzervativní a chirurgické.

Klíčová slova:

klasifikace – zlomenina – thorakolumbální, páteř

Úvod

V rámci traumatického postižení thorakolumbální (Th-L) páteře se lze setkat s řadou různých typů zlomenin od prostých kompresí přes zlomeniny distrakční až po komplexní dislokovaná poranění, většinou provázená postižením neurologických funkcí. Obecně lze říci, že komplexní zlomeniny s neurologickým deficitem jsou v současné době vždy řešeny chirurgicky, zatímco ne zcela vyjasněný přístup existuje zejména k léčbě fraktur kompresivních u neurologicky intaktních pacientů. Do současné doby tedy pro ošetření některých typů poranění Th-L páteře neexistují všeobecně uznávané a závazné terapeutické postupy. Nezbytnou podmínkou pro vyjasnění těchto postupů je odpovídající komunikace mezi lékaři zabývajícími se touto problematikou, která musí být založena na co nejlepším posouzení jednotlivých typů poranění.

První klasifikační systém zlomenin Th-L páteře byl navržen v roce 1970 Holdsworthem. Tento systém byl založen na hodnocení tíže poranění na modelu páteře sestávajícím z dvojice sloupců – předního a zadního. Hranici mezi oběma sloupci tvořil zadní podélný vaz [1]. Denis představil v roce 1983 svůj třísloupcový koncept, kdy do Holdsworthova modelu přidal střední sloupec, který byl vymezen oblastí mezi zadní třetinou obratlového těla a zadním podélným vazem. Hodnocení poranění páteře ve třech sloupcích je respektováno i v současných klasifikacích. Denisova klasifikace definovala čtyři základní typy poranění – zlomeniny kompresivní, tříštivé, distrakční (seat-belt) a dislokované [2]. O jedenáct let později, v roce 1994, pak Magerl et al. publikovali velmi komplexní systém pro hodnocení Th-L poranění – the Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) comprehensive classification system. Tento systém se jako předchozí jmenované rovněž soustředil pouze na morfologický nález poranění. Byl založen na třech základních poúrazových nálezech – kompresivním (typ A), distrakčním (typ B) a rotačním (typ C) [3]. Poúrazová nestabilita poranění narůstala směrem od A do C, každá skupina pak byla dělena na několik podskupin a tyto na další podskupiny, což bylo vyjádřeno dalšími indexy za písmenem označujícím skupinu. Celkem tento klasifikační systém rozlišoval 50 různých typů poúrazových morfologických obrazů. Tato AO klasifikace se stala celosvětově velmi populární a byla obrazně řečeno společnou řečí v popisu poúrazových nálezů a s tím souvisejícím plánováním terapie. Nicméně byla velmi komplikovanou a pro některé typy nálezů vykazovala výrazný klasifikační nesoulad mezi jednotlivými hodnotiteli, zároveň se vůbec nezabývala přidruženým poraněním závěsného aparátu páteře ani nezohledňovala poúrazový neurologický obraz. Přičemž poúrazová kondice závěsného aparátu a neurologický obraz poraněného pacienta hrají velmi významnou roli v rozhodování o způsobu ošetření poraněného. Předmětem dalšího sdělení je představení dvou v současné době nejrozšířenějších klasifikací, jejich vzájemné porovnání a terapeutická doporučení, která z těchto vyplývají.

Thoracolumbar Injury Severity Scale and Score

Jak již bylo řečeno, klasifikační schémata uvedená výše jsou založena výhradně na morfologickém nálezu, proto Vaccaro et al., s ohledem na pokročilejší poznání biomechaniky páteře a zároveň výrazný progres ve zobrazovacích metodách, vypracovali a v roce 2005 publikovali další klasifikaci – Thoracolumbar Injury Severity Scale and Score (TLICS) [4]. Tento systém jako první zohledňuje i neurologický obraz poraněného. Klasifikace je založena na třech základních osách – 1. morfologické charakteristice poranění, 2. hodnocení integrity komplexu zadního závěsného aparátu a 3. neurologickém obraze. V rámci jednotlivých os jsou dále nálezy bodovány tak, že bodový úhrn odpovídá narůstající morbiditě. Hodnocení morfologického obrazu je v TLICS založeno na nálezu počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR). Klasifikace vychází z AO klasifikace a rozlišuje zlomeniny kompresivní (1 bod), tříštivé (2 body), translačně-rotační (3 body) a distrakční (4 body). Narůstající skóre odpovídá více nestabilní situaci a v případě přítomnosti více morfologických charakteristik se počítá ta, která je závažnější. V rámci druhé osy se hodnotí integrita meziobratlových kloubů, ligamentum flavum, interspinózních a supraspinózních vazů – intaktní závěsný aparát (0 bodů), podezření na jeho poranění (2 body) a jasné roztržení zadních vazů či kloubů (3 body). A konečně hodnocení neurologického obrazu nemocného se rozpadá do čtyř podskupin – bez neurologického deficitu (0 bodů), známky poranění jednoho nervového kořene (2 body), kompletní míšní léze (2 body) a nekompletní míšní léze či syndrom kaudy (3 body) (Tab. 1). Vaccaro et al. na podkladě své klasifikace doporučují pro poranění se skóre 3 a méně postup konzervativní a v případech 5 nebo více chirurgickou stabilizaci. Využitelnost této klasifikace byla testována řadou studií, kdy byla prokázána spolehlivost a dobrý soulad v hodnocení mezi různými hodnotiteli na ose morfologie a neurologického obrazu. Schopnost správného ohodnocení poranění narůstala úměrně zkušenosti chirurga a s dobou, po kterou byla klasifikace používána. Ve studiích byly většinou zlomeniny opakovaně hodnoceny stejnými chirurgy s odstupem několika měsíců [5,6,7]. Joaquim et al. publikovali studii, ve které se snažili prokázat výhodnost klinického využití klasifikace TLICS. Retrospektivně analyzovali postup léčby u 458 poranění Th-L páteře, nemocné klasifikovali pomocí TLICS a sledovali, nakolik se zvolený postup shodoval s doporučením vyplývajícím z této klasifikace. Z celkového počtu bylo 310 pacientů řešeno konzervativně, TLICS skóre se u 301 z nich pohybovalo mezi 1–3 body, dalších 6 bylo hodnoceno 4 body a ve zbylých 3 případech se skóre pohybovalo mezi 5–7 body. Doporučení plynoucí z klasifikace TLICS byla tedy u konzervativně řešených nemocných ve shodě s již provedeným postupem v 99 % případů u zlomenin řešených konzervativně. Selhání konzervativní terapie bylo zaznamenáno v 9 případech, kdy ve třech případech byla přehlédnuta distrakční složka poranění, a zbylých 6 se skóre 2–4 body bylo nutné operovat pro bolestivou progredující poúrazovou kyfózu. Soulad mezi operační léčbou a skórem dosaženým na škále TLICS byl naopak dosažen pouze u 46,3 % pacientů. Za tento nesoulad je odpovědná skupina 79 pacientů, kteří byli odoperováni pro tříštivé zlomeniny bez neurologického deficitu, tedy klasifikací s hodnotou 2 body [8]. Klasifikace se tedy nejeví jako optimální v doporučení terapie u pacientů s tříštivými frakturami, kde ale zároveň není mezi spondylochirurgy jasný konsenzus, jak postupovat. Toto zjištění vedlo ke snaze o zpřesnění klasifikace vložením dalších morfologických podskupin do skupiny kompresivních a tříštivých fraktur. Mattei et al. navrhovali do těchto skupin vřazení hodnocení poranění krycí desky obratle, a to sice, zda je poraněna jen jedna, či obě spolu se zadním kortexem, přičemž ve druhém případě lze předpokládat selhání terapie konzervativní [9]. Jiní věří spíš ve zpřesnění diagnostiky rutinním využitím MR pro dokonalejší posouzení integrity komplexu zadního závěsného aparátu. Winklhofer et al. hodnotili pomocí TLICS poúrazové nálezy u 100 pacientů po CT a následně po MR a ve 33 případech nalezli okultní poranění zadního podélného vazu, které nebylo odhaleno na CT. TLICS klasifikace poranění se tak u 24 pacientů z oněch 33 změnila z původně hodnoty pod 5 na hodnotu větší než 5, která jednoznačně nemocného směrovala k chirurgické stabilizaci poranění [10]. A i řada dalších prací prezentuje výsledky, které poukazují na diskrepanci mezi klasifikací TLICS a stávajícím přístupem k léčbě neurologicky intaktních nemocných s tříštivou zlomeninou Th-L páteře [8,11,12]. Nicméně zároveň je třeba zdůraznit absenci klinických dat evidence level I, která by byla podkladem pro jasný guideline, jak tyto pacienty optimálně ošetřovat.

AOSpine Classification for Traumatic Fracture of the Thoracolumbar Spine

Vzhledem k tomu, že AOSpine představuje celosvětově nejvlivnější odborné sdružení zabývající se problematikou onemocnění páteře, vznikla mezinárodní skupina (AOSpine Knowledge Forum SCI and Trauma), jež si dala za cíl upravit původní Magerlovu klasifikaci z roku 1993, tak aby se stala jednodušší, pro uživatele přátelštější, zaručující co možná největší shodu na jednotlivých typech poranění jak při hodnocení různými hodnotiteli, tak i tím samým v rozdílném čase. Zároveň byla, jako v případě klasifikace Vaccarovy, obohacena o hodnocení neurologického obrazu poraněného. Nová AOSpine klasifikace pro poranění Th-L páteře byla tedy následně publikována v roce 2013 [13]. Klasifikace stále rozlišuje tři základní skupiny poranění – kompresivní zlomeniny (typ A), zlomeniny s poraněním závěsného aparátu (typ B) a dislokované zlomeniny (typ C). Ve skupině A je nově pět podskupin, kdy byla původní podskupina A3 rozdělena na dvě – neúplná tříštivá zlomenina A3 a kompletní tříštivá zlomenina A4 a nově vložena skupina A0 – minimální poranění obratle. Skupina B sestává nadále ze tří původních podskupin, jen bylo změněno jejich pořadí ve smyslu narůstající instability. A ve skupině C se nadále na podskupiny nerozlišuje, libovolná dislokace poraněné Th-L páteře tedy patří do jedné skupiny C. Další indexy charakterizující morfologický obraz poranění byly vypuštěny, což vedlo k významné redukci možných typů poranění z původních 50 na 9. Nově byl doplněn popis neurologického obrazu poraněného: N0 – bez neurologické léze, N1 – přechodný neurologický deficit, N2 – přetrvávající kořenová iritace, N3 – nekompletní míšní léze nebo syndrom kaudy, N4 – kompletní míšní léze a NX – neurologický obraz není možné získat. A konečně jsou vloženy dva modifikátory: M1 – je přiřazen ke zlomeninám klasifikovaným jako typ A, kdy nelze vyloučit poranění zadního závěsného aparátu, a M2 – přítomnost komorbidity, která může interferovat s léčením poranění (ankylozující spondylitis, polytraumatizovaný pacient apod. (Tab. 2). Řada studií prokazuje velmi dobré parametry ve smyslu adekvátní klasifikace morfologie poraněného obratle s dobrým souladem mezi různými hodnotiteli či jedním v rozdílném čase [14,15]. Následně bylo provedeno i vzájemné porovnání obou nejnovějších klasifikací. Klinická data a radiografické nálezy padesáti pacientů léčených postupně na jednom pracovišti byly zpracovány v programu PowerPoint. Následně byla tato prezentace odeslána 10 ortopedům a 1 neurochirurgovi z šesti různých pracovišť ve čtyřech různých zemích (USA, Německo, Indie a Bangladéš). U všech hodnocených pacientů byla k dispozici snímková dokumentace sestávající z nativních rentgenových snímků, CT a MR a hodnotitelé byli požádáni, aby nálezy popsali jak klasifikací TLICS, tak i klasifikací AOSpine. O šest týdnů později bylo v zaslané sestavě nemocných náhodně přeměněno pořadí pacientů a dokumentace byla opětovně zaslána stejným hodnotitelům. Bylo tedy možné porovnat soulad hodnocení použitými klasifikacemi mezi jednotlivými hodnotiteli, tak i konzistentnost výsledků pro jednoho každého hodnotitele v čase. Pravděpodobnost, že bude nález oklasifikován stejně různými hodnotiteli a konzistence pro jednoho každého z nich v čase pro morfologii poranění a integritu zadního závěsného aparátu pro klasifikaci TLICS, byla hodnocena jako přiměřená (typ poranění κ=0,43±0,01 a 0,59±0,16 a závěsný aparát κ=0,47±0,01 a 0,55±0,15). Pro klasifikaci AOSpine bylo dosaženo vyšších hladin souladu zejména pro morfologický nález poranění, bez ohledu na klasifikovaný typ poranění (κ=0,59±0,01 respektive 0,68±0,13). Potenciál správně ohodnotit neurologický nález poraněného mají obě klasifikace srovnatelný. Klasifikace AOSpine tedy představuje systém, který je přesnější a lépe reprodukovatelný v porovnání s klasifikací TLICS [16]. Velmi zajímavým se v této souvislosti jeví výsledek studie vedené Sadiqim et al. V rámci mezinárodní validizační studie, na které se podílelo 100 spondylochirurgů bez předchozí znalosti testovaného klasifikačního schématu, se prokázalo, že délka klinické praxe nemá významný vliv na správné použití nové AOSpine klasifikace [17]. Jedním ze zásadních úkolů klasifikačních schémat, kromě systemizace, je vyslovení terapeutických doporučení, zejména určit, kdy je poranění indikováno k terapii konzervativní a kdy k chirurgické. Pro poranění indikovaná k chirurgické stabilizaci pak optimálně, z jakého přístupu a zda postačí stabilizace jedním přístupem, či je vhodnější využít kombinovanou techniku. Kepler et al. publikovali thorakolumbální AOSpine Injury skóre (TL AOSIS), kdy bylo každé kategorii v rámci AOSpine klasifikaci přiděleno bodové ohodnocení [18]. Takto rozšířená AOSpine klasifikace byla poté využita v dotazníkové studii s ambicí vytvořit algoritmus pro chirurgickou terapii. Skupina nazvaná AOSpine Trauma Knowledge Forum vyzvala ke spolupráci členy organizace AOSpine ze všech jejích šesti oblastí (Severní Amerika, Jižní Amerika, Evropa, Afrika, Asie a Blízký východ). Nakonec se dotazníkové studie zúčastnilo 473 chirurgů (340 ortopedů a 143 neurochirurgů), základní položenou otázkou bylo, zda by měl být daný typ zlomeniny léčen chirurgicky, či konzervativně. Předmětem zájmu byly zlomeniny typu A a B, u kterých neexistuje jasná shoda na optimálním terapeutickém postupu (od A2N0M0 po B2N2M1). Nebyly zařazeny zlomeniny typu B3 a C, kde existuje široký konsenzus o nezbytnosti ošetření chirurgickou stabilizací. Obdobně přítomnost inkompletní či úplné míšní léze představuje jasnou indikaci k chirurgickému ošetření [19]. Arbitrárně bylo rozhodnuto, že ke konzervativní léčbě budou doporučeny ty zlomeniny, u kterých se pro chirurgický výkon vysloví 30 % a méně respondentů studie, a naopak, pokud 70 % a více doporučí chirurgickou intervenci, bude poranění doporučeno k této léčbě. Ke konzervativní terapii byly většinově doporučeny příčná a nekompletní tříštivá zlomenina bez neurologického deficitu (A2N0 a A3N0). Po přiřazení bodů TL AOSIS jednotlivým typům zlomenin ze studie plyne, že bodový úhrn 3 méně jasně splňuje podmínky pro postup konzervativní, více než 5 představuje jasnou indikaci k chirurgické stabilizaci a pro bodový úhrn 4–5 lze zvažovat konzervativní i chirurgickou léčbu. Pro názornost lze uvést několik příkladů – neurologicky intaktní pacient (N0) s příčnou zlomeninou (A2) je ohodnocen 2 body a indikován ke konzervativní terapii, pacient bez neurologické (N0) s kompletní tříštivou zlomeninou (A4) obdrží 5 bodů a je možné jej léčit jak konzervativně, tak plánovat chirurgickou stabilizaci, a nakonec opět tříštivá zlomenina (A3) v kombinaci se syndromem kaudy (N3) obdrží 9 bodů a není zde pochyby o nutnosti chirurgické intervence [20]. Dlužno podotknout, že v České republice je spondylochirurgická obec spíše agresivnější a většina pracovišť by se zejména u monotraumat hodnocených 4–5 body přiklonila k chirurgické intervenci. Hlavním argumentem bývá, že konzervativní režim je v nejlepším případě schopen zajistit stejný grafický nález, jako je ten těsně poúrazový, zatímco chirurgická stabilizace je schopna akutně korigovat poúrazové deformity a zajistit zhojení zlomeniny ve fyziologickém postavení [21,22]. Chirurgické ošetření zlomenin typu A a B1 spočívá v zavedení spinální instrumentace zpravidla zadním přístupem, u zlomenin typu B2–C je vždy třeba zvážit rekonstrukci předního sloupce páteře v rámci druhého předního výkonu [23] (Obr. 1–4).

Závěr

Obě moderní klasifikace poranění Th-L páteře TLICS i AOSpine klasifikace jsou dobře využitelné v klinické praxi k posouzení tíže poranění a naplánování konzervativní či chirurgické terapie. Nicméně zjednodušená AOSpine klasifikace umožňuje přesnější popis morfologie poranění, byla potvrzena její nadregionální platnost a použitelnost. Spolu s TL AOSIS nabízí jednoduchý algoritmus pro poskytování standardizované chirurgické péče pacientům s poraněním Th-L páteře. V současné době se jedná o nejlepší standardizovaný nástroj využitelný jak v klinické praxi, tak pro výzkumné a výukové účely.

Podpořeno grantem MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Vaněk, Ph.D.

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika

1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: petr.vanek@uvn.cz