Podtlaková terapie − účinky a jejich využití, soubor kazuistik

Súhrn

Moderní medicína nabízí široké spektrum prostředků k hojení akutních či chronických ran. Podtlaková terapie je jednou z velmi efektivních metod, které umožňují hojení i komplikovaných ran a defektů. K základnímu setu výrobci většinou dodávají množství doplňkových materiálů, jež aplikaci usnadňují či umožňují bezpečné naložení podtlakové terapie do rizikových oblastí. Na souboru několika kazuistik dokumentujeme využití a kombinace materiálů pro podtlakovou terapii.

Klíčová slova:

hojení ran − podtlaková terapie − kazuistiky

Úvod

Vzhledem ke stárnoucí populaci a nárůstu polymorbidních pacientů se zvyšuje počet chronických a špatně se hojících defektů. Stejně tak přibývá komplikovaných ran způsobených polytraumaty či náročnou chirurgickou operativou. 

Podtlaková terapie (NPWT – negative pressure wound therapy či VAC terapie − vacuum-assisted closure therapy) je neinvazivní metoda ošetřování ran. Subatmosférický tlak vytvořený přístrojem se do rány přenáší pomocí vytvarované NPWT pěny (dále jen pěny) a urychluje hojení rány, stabilizuje vnitřní prostředí, zlepšuje prokrvení tkáně, podporuje angiogenezi a granulaci [1], brání kontaminaci rány z vnějšího prostředí, redukuje otok a odstraňuje přebytečný sekret z rány [2].

K základnímu setu je dnes na trhu i množství doplňkových materiálů, které usnadňují aplikaci či rozšiřují možnosti použití podtlakové terapie.

Cílem tohoto sdělení je na souboru několika kazuistik prezentovat naše zkušenosti s hojením komplikovaných ran. Kombinujeme podtlakovou terapii s drény, šicím materiálem i hyperbarickou oxygenoterapií [3]. Spektrum ran, které se nám daří díky NPWT léčit, shrnuje tabulka (Tab. 1).

Kazuistika 1

Jako první kazuistiku uvádíme případ 89leté pacientky, která byla ošetřena v urgentním režimu pro masivní krvácení z obou třísel. Krvácení bylo následkem infekčních komplikací v ranách po endarterektomii AFC bilaterálně. Na operačním sále bylo rozhodnuto o provedení IF-bypassu revertovanou VSM na APF vlevo. Stav cévního řečiště pravé dolní končetiny již neumožňoval provedení cévní rekonstrukce a přistoupili jsme pouze k podvazu AIE a AFC. Pacientka byla po výkonu hospitalizována na JIP, kde probíhala léčba hemoragického šoku. Dle konzultací s antibiotickým centrem byla korigována ATB terapie. Postupně došlo k rozvoji reperfuzního kompartment syndromu na levé dolní končetině a byla doplněna fasciotomie laterálního a zadního kompartmentu bérce. Zásah byl proveden časně a svalovina daných kompartmentů byla vitální. Vznikly rány o velikosti cca 10x30 cm, na které byla naložena podtlaková terapie. Po prvních třech převazech začalo docházet k výraznější regresi otoku v oblasti lýtkových svalů a byly naloženy první sbližovací stehy (Obr. 1). Rána v levém třísle byla ponechána k sekundárnímu hojení a pro urychlení léčby byla do rány také použita podtlaková terapie. Na spodinu jsme aplikovali polyvinylalkoholovou pěnu, na kterou jsme navrstvili pěnu polyuretanovou a ránu tak kompletně vyplnili. Samostatné terčíky a Y-spojky umožnily rány na levé dolní končetině propojit a používat u pacientky pouze jeden přístroj, který byl nastaven na kontinuální režim s 80 mmHg podtlaku (Obr. 2). Vygranulovanou plochu rány v levém třísle jsme zakryli dermoepidermálním štěpem a rány na levém lýtku byly ošetřeny sekundární suturou. Pacientka před dimisí zvládala s dopomocí chůzi v chodítku.

Kazuistika 2

Dále uvádíme kazuistiku polymorbidní, obézní 65leté pacientky, přijaté k elektivní resekci sigmatu pro adenokarcinom. Pacientka byla dlouhodobě sledována pro lupenku v kožní ambulanci a chronicky léčena kortikoidy. Po operačním zákroku nastala komplikace v podobě dehiscence střevní anastomózy a následovala revize dutiny břišní s vyšitím terminální kolostomie. Pacientka byla hospitalizována na JIP a zde léčena pro multiorgánové selhání, respirační selhání s nutností UPV, leukopenii, trombocytopenii a následně pro katétrovou sepsi se septickým šokem a rozvojem ARDS. Velmi závažný stav pacientky byl ještě komplikován hlubokou infekcí operační rány s dehiscencí laparotomie, fasciitidou a vytvořením táhlého abscesu z distálního pólu rány po laparotomii ke kolostomii a proximálně ke slezině. Kompletně dehiscentní rána po laparotomii byla ošetřena nasazením podtlakové terapie s drenáží abscesové dutiny. Jako kontaktní vrstvu mezi polyuretanovou pěnu a plastron střevních kliček jsme zvolili silikonovou mřížku [4], kterou jsme pro snadnější manipulaci fixovali k pěně několika stehy (Obr. 3). Do abscesové dutiny jsme vsunuli trubicový drén (Obr. 4), kterým jsme ránu proplachovali. Drén byl vyveden pod terčík podtlakového systému a odváděl sekret v průběhu působení podtlaku. Systém byl nastaven na kontinuální režim s podtlakem 90 mmHg a převazy byly prováděny po 2−3 dnech. Vyšší hodnoty podtlaku jsme nepoužili z obavy před krvácivými komplikacemi, jelikož podtlak byl drénem přenášen i do abscesové dutiny sahající až k distálnímu pólu sleziny. Celkový stav pacientky bohužel nekoreloval se zlepšujícím se stavem rány. Dle kontrolního CT vyšetření došlo k progresi metastatického procesu v játrech a plicích. Po konziliu starších lékařů a domluvě s rodinou bylo rozhodnuto o paliativní terapii zaměřené pouze na komfort pacientky, která po 4 dnech zemřela.

Kazuistika 3

Další kazuistikou je případ 66leté obézní pacientky s diabetem druhého typu. Pacietka byla nejprve léčena na jiném pracovišti, kde byla provedena rozsáhlá nekrektomie břišní stěny, pubické krajiny, zevního genitálu a stehen pro vlhkou gangrénu měkkých tkání. Původ rozsáhlé gangrény byl v zanedbaném zánětu Bartholiniho žlázy. Do Krajské nemocnice Liberec byla pacientka přeložena k hyperbarické oxygenoterapii a léčbě septického stavu. Na operačním sále jsme opakovaně provedli nekrektomie měkkých tkání v oblasti podbřišku, zevního genitálu a vnitřní strany stehen. Rány v tříslech byly přemostěné kožními můstky, ale pod nimi se nacházely široké komunikace s ránou v dolní polovině břicha. K urychlení hojení a usnadnění ošetřovatelské péče byla indikována podtlaková terapie. Pro extrémní rozsah postižené plochy jsme museli použít sety velikosti XL, volně balené terčíky a Y-spojky. Laterální póly rány byly v podbřišku až za zadní axilární čárou, proximálně sahal defekt v podkoží až pod pupek. Fascie břišních svalů byly včasnou nekrektomií ochráněny od zánětlivého postižení a byly intaktní. Po prvním převazu podtlakové terapie jsme museli do nejvzdálenějších pólů rány vsunout tlusté kapilární drény, položené na pěně až pod terčík (Obr. 5). Drény odváděly hustý sekret, který v pólech rány stagnoval. V oblasti třísel a zevních rodidel jsme použili několik nastříhaných gelových stripů, které umožnily nalepit fólii bez rizika podsávání. Celkem jsme použili 3 terčíky a propojili je do jedné sběrné nádoby. Podtlak byl nastaven na 125 mmHg a výměny pěny jsme prováděli každé 3−4 dny dle charakteru sekretu a zápachu z rány. Vzhledem k rozsahu a členitosti ošetřované plochy byl do operačního protokolu zaznamenáván i počet kusů pěny, který jsme do rány při převazu vložili. Pacientka byla po celou dobu hospitalizace umístěna na ARO, kde probíhala i hyperbarická oxygenoterapie. Převazy jsme prováděli na operačním sále za sterilních kautel. Hojení komplikovaly četné průjmy s následnou insuficiencí análního svěrače, a proto byla vyšita dočasná transverzostomie. Stav pacientky se díky multioborové spolupráci lepšil a rány v oblasti třísel jsme za stálé podtlakové terapie začali uzavírat sekundární suturou. Postupně byla zahájena rehabilitace a pacientka byla následně přeložena zpět na původní pracoviště.

Kazuistika 4

Jako poslední kazuistiku uvádíme případ 68leté pacientky léčené chronicky pro hypertenzi a hypothyreózu. Na naše pracoviště byla přijata pro zhoršení citlivosti v oblasti periferie LDK. Klaudikační interval byl do 10 metrů a pacientka pozorovala zhoršování stavu 3 týdny. Na provedeném CTAG tepen dolních končetin byl popsán akutní tepenný uzávěr v bércovém povodí, nejspíše kardioembolizační etiologie při záchytu FiS a SVT. Pacientce byla ihned nasazena antikoagulační terapie heparinem a dále podána lokální trombolýza s obnovením perfuze končetiny. Po ukončení trombolýzy pacientka podepsala negativní revers. Za 5 dní od ukončení hospitalizace byla opět přijata pro známky recidivy ischemie LDK. Na intermediální jednotce byla podána lokální trombolýza a provedena opakovaná angiografie a aspirační embolektomie. U pacientky jsme zaznamenali rozvoj trombocytopenie a po dovyšetření byla diagnostikována heparinem indukovaná trombocytopenie. Pokusy o reperfuzi LDK selhaly. Kritickou ischemii LDK se nepodařilo zvrátit a pacientka byla indikována k amputaci LDK ve stehně. Pro progresi ischemie měkkých tkání amputačního pahýlu bylo indikováno provedení exartikulace v levém kyčelním kloubu. Na ránu byla nasazena podtlaková terapie v kontinuálním režimu s podtlakem 125 mmHg. Kožního krytu bylo možné zachovat relativně velké množství. Okraje kůže jsme mobilizovali přes vymodelovanou pěnu v ráně a několika stehy jsme je pod napětím fixovali směrem k centru pěny. (Obr. 6). Po aktivaci podtlaku v ráně byl tah za kůži ještě umocněn a nedovolil její retrakci. Tímto postupem jsme si zachovali dostatek kožního krytu k překrytí rány.  V průběhu převazů docházelo k postupnému uzavírání rány sekundární suturou a celkovému zmenšování plochy rány. Nebylo třeba použit plastiku dermoepidermálním štěpem. Plochu 5×4 cm, která nebyla překryta kožním krytem, jsme ponechali ke spontánnímu zhojení. Pacientka ke konci hospitalizace rehabilitovala a byla schopna sebepéče s dopomocí.

Diskuze

Na našem pracovišti se již několik let podtlaková terapie s úspěchem používá a velmi se osvědčilo i používání doplňkových materiálů.

Každý chirurg by měl zvládnout naložení podtlakového systému s využitím materiálů ze základního setu. Černá polyuretanová pěna je hlavní součástí setu. Lze ji snadno stříhat, seřezávat skalpelem a přesně vymodelovat dle členitosti povrchu rány. Ránu se snažíme dokonale vyplnit co nejmenším počtem kusů. Do operačního protokolu je vhodné zaznamenat počet kusů pěny zanechaných v ráně, aby vždy došlo i k jejich odstranění (viz kazuistika 3).

Má-li rána hluboké kavity, je výhodou, vymodelovaný kus pěny hadovitě prošít (Obr. 7) a šicí materiál ponechat čnít až na povrch rány. Při převazu pak tahem za šicí materiál pěnu z kavity snadno odstraníme. Jednotlivé kusy pěny můžeme pro lepší manipulaci libovolně sešívat. Okraje rány lze k pěně fixovat stehy (viz kazuistika 4) nebo svorkami.

Máme-li rány dvě a chceme použít pouze jeden terčík, je nutné vytvořit můstek z NPWT pěny. Vždy je třeba mít na paměti, že pokud pěnu umístíme na neporušenou kůži, dojde k její maceraci odváděným sekretem a působením podtlaku. Nejprve si vymodelujeme pěny do obou ran. Rány s pěnou přelepíme fóliemi včetně kůže, přes kterou povedeme přemostění. Do fólie nad pěnami v ranách vyřízneme otvory. Dále přiložíme pěnu přemosťující oba otvory a přelepíme fólií. Nad přemosťující pěnou či nad větší ranou vyřízneme ve fólii okénko k nalepení terčíku. Není chybou, po vymodelování pěny do obou ran, přelepit fólií pouze kůži, přes kterou povede můstek. Na takto ochráněnou kůži položíme přemosťující pěnu a vše přelepíme folií., Vždy je třeba zkontrolovat pěnová krytí, zda jsou správně umístěná v ranách a nepřesahují na kůži (Obr. 8).

Další nezbytnou součástí základního setu je terčík a fixační fólie. Fólii lze nastříhat na tenčí pruhy a zafixovat jimi kousky pěny, které by z rány mohly před definitivním zalepením vypadnout. Fixační fólie (používaná na našem pracovišti) pro podtlakovou terapii je oboustranně kryta 4 očíslovanými ochrannými fóliemi (Obr. 9). Odstraňujeme-li ochranné fólie v pořadí 1-4-2-3 a udržíme-li při lepení fixační fólii napnutou, vyvarujeme se slepení fólie či vzniku „varhánků“, které mohou být příčinou netěsnosti systému. Tímto způsobem lepíme fólie vždy (použito u všech kazuistik) a snížili jsme počet netěsností i materiálu potřebného k zalepení jedné rány.

K základnímu setu je na trhu ještě spektrum doplňkových materiálů, které mají ulehčit aplikaci na členitá místa či ochránit spodinu rány. Jedním z nich je vysoce přilnavý gelový strip, který je distribuován ve sterilním balení. Strip je umístěný mezi dvěma ochrannými fóliemi, které při aplikaci postupně odstraňujeme. Materiál je možné stříhat dle potřeby a aplikuje se na suchou kůži v blízkosti okraje rány. Díky němu, lze bez rizika podsávání nalepit fólii i na velmi malou plochu kůže (viz kazuistika 3) (Obr. 10). Lepíme-li gelový proužek do prohlubně, napružíme si jej (po odstranění jedné fólie) mezi palec a ukazováček (Obr. 11) a začínáme lepit z nejhlubšího místa směrem k povrchu. Takto si zaručíme optimální přilnutí gelu ke kůži. Odstranění při převazu je velmi snadné, neboť gel mírně nabobtná a od kůže se snadno oddělí. 

Silikonová mřížka je dalším velmi užitečným doplňkem. Vytvoří bezpečnou bariéru mezi pěnou a křehkými strukturami na spodině rány. Používáme ji k ochraně plastronu střevních kliček při léčbě defektu břišní stěny., Mřížku lze aplikovat na cévní a nervové struktury na spodině rány. Použijeme ji pokud chceme zmírnit bolesti při odstraňování pěny z rány. Abychom měli jistotu, že mezivrstva pokryje povrch pěny dokonale, je výhodou, nejprve přesně vymodelovat pěnové krytí do rány. Na kontaktní plochu pěny přiložíme silikonovou mřížku a tuto několika stehy po okraji pěny přišijeme (viz kazuistika 2). V ráně dojde k tvorbě granulací, které neprorostou do pěny, při odstranění spodina nekrvácí a bolestivost je minimální. Nedojde také k vytvoření fibrinového povlaku. Povlak se objevuje, pokud na kontaktní plochu pěny, ve snaze ochránit křehké struktury, nalepíme fólii, kterou na mnoha místech skalpelem perforujeme.

Y - spojka a samostatně balené terčíky jsou nezbytně nutné, chceme-li jedním přístrojem léčit více ran, které nelze propojit můstkem (viz kazuistika 1). 

Posledním doplňkovým materiálem používaným na našem pracovišti je pěna bílá z polyvinylalkoholu. Aplikujeme ji na křehké struktury v ráně (viz kazuistika 1). Pěna přenese na tkáně podtlak a nastartuje proces hojení. Granulace do materiálu nevrůstají, odstranění při převazu není doprovázeno krvácením a je méně bolestivé.

Hodnoty podtlaku přizpůsobujeme spodině rány a bolestivosti, kterou pacient v průběhu terapie udává. Pokud se na spodině rány vyskytují cévní, nervové struktury či střevní kličky, používáme podtlak 80−90 mmHg. Má-li rána pevnou spodinu bez rizika poškození křehkých struktur, používáme podtlak 125 mmHg. Výměny krytí jsou zpravidla po 3−4 dnech [5].

Závěr

Základem terapie pacienta s akutní či chronickou ránou je multidisciplinární přístup erudovaným týmem zdravotníků, kteří by měli ovládat i práci s podtlakovým systémem a snažit se zcela minimalizovat počet vynucených převazů pro nesprávné naložení systému.

Na souboru kazuistik jsme se snažili prezentovat naše zkušenosti s podtlakovou terapií. Osvědčila se kombinace pěny z polyvinylalkoholu a polyuretanu i kombinace silikonové mřížky a polyuretanové pěny, pokud je třeba ochránit struktury na spodině rány. Do hluboké kavity nebo oblasti se stagnujícím sekretem vkládáme drén, který vyvedeme do blízkosti terčíku. Sekret přivedený drénem je tak snadněji odsáván.

Pěnu v kavitách pro snadnější extrakci hadovitě prošíváme. Je-li třeba, pěnu v ranách fixujeme ke kůži stehem či tenkými proužky fixační fólie. Kůži a měkké tkáně v okolí rány můžeme napínat tahovými stehy, kotvenými do centra pěny. Zabráníme retrakci měkkých tkání a následně je využíváme k zakrytí rány.

Velkým usnadněním při manipulaci s fixační fólií je změna pořadí v odstraňování ochranných fólií oproti číslování od výrobce. Y-spojky a volně balené terčíky nám umožňují ošetřovat více ran daného pacienta s použitím jediného přístroje. Pokud se rány nacházejí v těsné blízkosti, postačuje jejich propojení pěnovým můstkem.

Podtlaková terapie je dnes již běžnou metodou používanou k hojení ran, nicméně je terapií stále relativně nákladnou. Je třeba se soustředit na možnosti, které nám dostupné materiály nabízejí, a maximálně využívat jejich potenciál.

Seznam zkratek:

AFC             – arteria femoralis communis

AIE              – arteria iliaca externa

APF             – arteria profunda femoris

ARDS          – acute respiratory distress syndrome

ARO            – anesteziologicko-resuscitační oddělení 

ATB             – antibiotika

CT               – computed tomography

CTAG          – computed tomography angiography

FiS               – fibrilace síní

IF-bypass     – iliko-femorální bypass

ICHDK        – ischemická choroba dolních končetin

JIP                – jednotka intenzivní péče

KNL             – Krajská nemocnice Liberec

LDK            – levá dolní končetina

NPWT         – negative pressure wound therapy

VAC terapie        – vacuum-assisted closure therapy

VSM            – vena saphena magna

SVT             – supra ventrikulární tachykardie

UPV            – umělá plicní ventilace

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Lucie Brzulová

oddělení cévní chirurgie

Krajská nemocnice Liberec, a. s.

e-mail: lucie.brzulova@nemlib.cz