Aorto-kavální píštěl – kazuistické sdělení
Aorto-caval fistula – case report
Aorto-caval fistula can be associated with abdominal aortic aneurysm. The fistula can manifest with nonspecific symptoms. The rupture of abdominal aortic aneurysm is one of the leading symptoms. The symptoms and the necessity of treatment are related to these acute conditions. This article describes the case of a 78 years old man with a huge abdominal aortic aneurysm and aorto-caval fistula that was presented with a sudden onset of abdominal pain, dyspnoea, hypotension and cardiac insufficiency with an acute cor pulmonale. Urgent surgery was performed – aneurysm resection with transaortic suture of the fistula and aortic replacement using a Dacron graft. Resuscitation and defibrillation were needed during the surgery due to fibrillation cardiac arrest, which were successful. The post-operative period was complicated with a persisting consciousness disorder of the patient and persisting myocardial ischaemia, resulting in the patient’s death 3 weeks after the surgery. The aim of this report is to point out the severity of this condition, the various treatment options of this uncommon disease with an uncertain prognosis, and also the importance of a multidisciplinary approach, essential in the entire treatment process as well as in the primary diagnosis.
Keywords:
aorto-caval fistula – stentgraft – open repair
Autori:
K. Houdek; J. Moláček; V. Třeška
Pôsobisko autorov:
Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2020, roč. 99, č. 5, s. 236-238.
Kategória:
Kazuistika
doi:
https://doi.org/10.33699/PIS.2019.98.5.236–238
Súhrn
S výdutí břišní aorty může souviset aorto-kavální píštěl. Ta nemusí mít zcela specifické symptomy. Mezi nejčastější příznaky patří i ruptura výdutě břišní aorty. Tomu odpovídají akutní příznaky a naléhavost léčby. Článek popisuje případ 78letého pacienta s objemnou výdutí břišní aorty s aorto-kavální píštělí, která se prezentovala náhle vzniklou bolestí břicha, dušností, hypotenzí a projevy akutního srdečního selhání s přetížením pravého srdce. Pacientovi byla urgentně provedena resekce výdutě s transaortální suturou píštěle a náhradou aorty tubulární protézou. V průběhu operace proběhla úspěšně resuscitace a defibrilace pro fibrilační srdeční zástavu. Po operaci byl stav komplikován přetrvávající poruchou vědomí a myokardiální ischemií, což vyústilo v úmrtí pacienta pod obrazem kardiálního selhání 3 týdny po operaci. Autoři poukazují na závažnost situace, na různé aspekty a možnosti léčby tohoto onemocnění s nejistou prognózou a na důležitost multioborové spolupráce v celém procesu léčby včetně primární diagnostiky.
Klíčová slova:
aorto-kavální píštěl – stentgraft – chirurgická léčba
Úvod
Aorto-kavální píštěl je vzácná, ale bohužel s vysokou mortalitou. Její incidence se dle různých zdrojů pohybuje od 0,22 % do 10 % [1,3]. Nejčastěji se jedná o komplikaci aneuryzmatu břišní aorty [2,4,5]. Další možné příčiny aorto-kavální píštěle mohou být břišní trauma či iatrogenní poranění [6,8]. Možná je i vrozená aorto-kavální píštěl. Jen zřídka mohou být příčinou mykotická výduť např. při lues či poruchy pojivové tkáně [9]. Klinické příznaky nemusejí být zcela specifické. Projevy a jejich závažnost mohou do určité míry záviset i na rychlosti jejich rozvoje, resp. rychlosti rozvoje či progrese arterio-venózního zkratu a na místě jeho vytvoření, a to od zcela asymptomatických přes zvýšený pulzový tlak a známky žilní kongesce až po srdeční selhání včetně akutní břišní symptomatologie [6,7]. Často je popisována triáda bolesti břicha či zad, hmatná výduť a hrubý šelest v břiše [1,3,7]. Před rutinní diagnostikou pomocí CT angiografie nebylo jejich předoperační rozpoznání časté [2,6,10]. V diagnostice dominuje právě CT angiografické vyšetření provedené ve více fázích [10]. Diagnostika je možná i za pomoci duplexní sonografie, magnetické rezonance či digitální subtrakční angiografie [6,7]. Podezření na takovýto zkrat může vyslovit i kardiolog na základě echokardiografického vyšetření [11]. Ve srovnání s rupturou výdutě aorty jsou výsledky léčby pacientů s aorto-kavální píštělí horší. Dle rychlosti a přesnosti předoperační diagnostiky a dle zvoleného způsobu léčby se mortalita dle různých autorů pohybuje mezi 15 % až 100 % [6,7,12,14]. Terapie v současné době nabízí v zásadě 2 přístupy. Chirurgický otevřený a endovaskulární [6,7,12,14,17]. S ohledem na počty případů jsou metody reportovány spíše jako jednotlivá kazuistická sdělení nebo monocentrické výsledky na menším souboru pacientů. S ohledem na nižší výskyt, a tedy i menší zkušenosti s řešením této komplikace jsme se rozhodli pro prezentaci následující kazuistiky.
Kazuistika
78letý pacient byl přivezen na akutní příjem pro asi 3hodinovou anamnézu bolestí pravé poloviny břicha, ke kterým se přidala i výrazná bolest hlavy. Pacient udával i zvracení. V předchorobí léčený hypertonik. Při příjmu byl pacient alterovaný, ale při vědomí, komunikující, klidově dušný (dechová frekvence 22/min.) s hypotenzí 70/40 mmHg, tachykardií 105/min. Při klinickém vyšetření cyanotický se zvýšenou náplní žil v horní polovině těla. Na břiše s hmatnou, citlivou, pulzující rezistencí v epigastriu a s hmatnými oslabenými pulzacemi na femorálních tepnách. Na EKG byly patrné deprese ST ve svodech II, III, aVF, V2–V6. Bylo pokračováno v již zahájeném podávání farmakologické podpory oběhu a volumoterapii. Dle bedside echokardiografického vyšetření odhadovaná dobrá systolická funkce levé komory srdeční se susp. hypokinézou přední stěny a anterosepta. Pravá komora srdeční je dilatovaná. Perikard byla bez přítomného výpotku. Dle doplněného CT angiografického vyšetření (Obr. 1 a 2) bylo potvrzeno objemné subrenální aneuryzma aorty (průměr 11 cm) s přítomnou aorto-kavální píštělí bez jednoznačných známek ruptury. Z patologických hodnot ve vstupní laboratoři přítomna leukocytóza 20,8 109/l, hemoglobin 110 g/l, kreatinin 157 μmol/l, CK 4,24 μkat/l, myoglobin 2702 μg/l, troponin T hs 438 ng/l a NT pro BNP 2510 ng/l, D-Dimery nad 5 mg/l a známky acidózy. Stav byl uzavírán jako komplikované aneuryzma břišní aorty s aorto-kavální píštělí, známkami pravolevého zkratu a akutním cor pulmonale se sekundární myokardiální lézí a pacient byl z vitální indikace indikovaný k operačnímu výkonu. Operace byla vedena v celkové anestezii ze střední laparotomie. Peroperační nález potvrdil nález na CT – městnání na játrech, objemná subrenální výduť bez známek hematomu či krvácení v retroperitoneu. Při odhalování aorty a nasazování svorky v oblasti krčku subrenálně došlo u pacienta k srdeční zástavě na podkladě fibrilace komor. Nepřímou srdeční masáží a defibrilací 2 výboji se podařilo obnovit účinnou srdeční akci. Za heparinizace se podařilo dokončit resekci výdutě s přešitím asi 2 cm široké aorto-kavální píštěle přes stěnu vaku výdutě a segment nahradit tubulární protézou aorto-aortálně. Další průběh operačního výkonu již nebyl komplikován. Perioperační krevní ztráta byla 2000 ml a celková doba trvání výkonu 130 minut. Po operaci byl pacient předán do péče Kliniky anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny, kde nadále vyžadoval farmakologickou podporu oběhu. Bezprostřední pooperační průběh nesvědčil pro chirurgickou komplikaci výkonu, stav neprogredoval do hepatorenálního selhávání, ale došlo k dalšímu vzestupu kardiospecifické laboratoře (troponin T hs 8000 ng/l, NT pro BNP nad 35 000 ng/l). Kontrolní echokardiografické vyšetření prokázalo akinezu hrotu levé komory, apikální 1/2 anterosepta, apikální 1/2 přední stěny, apikální 1/2 zadní stěny s EF 30–35 %. Bylo pokračováno v podávání 250 mg i.v. formy kyseliny acetylsalicylové + nízkomolekulárního heparinu (Fraxiparine 0,6 ml 2× denně s.c.). Pacient byl postupně odtlumen, ale budil se do neklidu bez jednoznačné neurologické lateralizace či motorického deficitu. V dalších pooperačních dnech byla zahájena enterální nutrice a duální antiagregační terapie v kombinaci Tikagrelor + i.v. forma kyseliny acetylsalicylové (prokázaná neúčinná antiagregační léčba v monoterapii). V dalších dnech byl pacient opakovaně kontrolován kardiologem a bylo doplněno koronarografické vyšetření s nálezem difuzního aterosklerotického stenotického postižení (významné na RIA, RMS I, RMS II i ACD). V dalším průběhu nedošlo k rozvoji chirurgické komplikace, rána byla zhojena per primam intentionem a pacient dobře toleroval enterální příjem. U nemocného však nadále přetrvával psychomotorický neklid s poruchou vědomí a nutnost oběhové a ventilační podpory s nejistým výhledem na reparaci poruchy vědomí a s nejistou prognózou. Proto nebyl indikovaný k aortokoronárním bypassům a byl přeložen 18. pooperační den na Anesteziologicko-resuscitační oddělení v místě bydliště. Pacientův celkový stav a neurologický deficit (porucha vědomí) se však ani nadále nezlepšovaly a pacient po dalším týdnu zemřel pod obrazem progredujícího kardiálního selhání.
Fig. 1: CT angiography, axial cross-section
Yellow arrow − vena cava inferior, red arrow − aorto-caval fistula, blue arrow - infrarenal aortic aneurysm.
Fig. 2: CT angiography, frontal cross-section
Yellow arrow − vena cava inferior, red arrow − aorto-caval fistula, blue arrow − infrarenal aortic aneurysm.
Diskuze
Námi zvolený postup si kladl za cíl v první době řešit příčinu vzniklého stavu i s vědomím vysokého rizika kardiálních komplikací. Celkový stav pacienta nedovoloval odklad výkonu. Resekce výdutě aorty s transaortální suturou píštěle, resp. stěny dolní duté žíly je zcela ve shodě s dostupnou literaturou [6,7,10,12,13]. Pokud operatér před samotným výkonem zná anatomické poměry a komplikující stavy a onemocnění, může snížit rizika komplikací, jako je větší krevní ztráta nebo při široké píštěli například i možnost plicní embolizace částí trombu z vaku výdutě. Menší riziko kardiálních komplikací by jistě představovalo radiointervenční řešení [17], které je na našem pracovišti trvale dostupné. Anatomické uspořádání a konfigurace aorty a výdutě však neumožňovaly použití nám v danou chvíli dostupných materiálů (stentgraftů). Endovaskulární techniky a přístupy mohou být použity k definitivnímu řešení, ale i jen jako určitý druh paliativního řešení (bridging) k zvládnutí akutního stavu a přípravě pacienta k definitivnímu řešení. Jako zcela dostačující a s minimálním rizikem vzniku endoleaku II. typu se jeví použití samotného aortálního stentgraftu [15,16]. Je možné i jeho použití v kombinaci s pokusy o uzavření píštěle okludery [17,18]. Možná je implantace stentgraftu i do dolní duté žíly [19]. Otázkou při tomto použití však zůstává udržitelnost dlouhodobé průchodnosti stentgraftu [20]. Na našem pracovišti s tímto řešením zkušenosti nemáme.
Závěr
Aorto-kavální píštěl se může projevit stejnými symptomy jako ruptura výdutě břišní aorty, pravostranné srdeční selhání či jiné akutní stavy. Rychlost a dostupnost CT vyšetření v dnešní době zlepšuje možnosti předoperační diagnostiky a na jejím základě zlepšuje i plánování léčebné strategie. V léčbě je možné použít otevřený i endovaskulární přístup. Obě léčebné modality mohou mít své výhody i rizika. Z již uvedených důvodů (jednotlivá kazuistická sdělení, menší soubory pacientů, monocentrické studie) nejsme schopni posoudit, který přístup by měl být upřednostněn. Vždy bude záviset především na možnostech a zkušenostech každého pracoviště. Včasná a správně cílená a vedená léčba může snižovat rizika a zlepšovat prognózu pacientů. V případě akutních stavů rozhoduje především časový faktor a neodkladnost řešení. Současná přítomnost výdutě a aorto-kavální píštěle se známkami srdeční nedostatečnosti z přetížení srdce má horší prognózu pro nemocné a vyžaduje multidisciplinární přístup po celou dobu léčby.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
MUDr. Karel Houdek, Ph.D.
Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Plzeň
alej Svobody 80
304 60 Plzeň
e-mail: houdekk@fnplzen.cz
Zdroje
- Miani S, Giorgetti PL, Arpesani A, et al. Spontaneous aorto-caval fistulas from rupured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Surg. 1994;8(1):36−40. doi: 10.1016/s0950-821x(05)80117-3.
- Schmidt R, Bruns C, Walter M, et al. Aorto-caval fistula - an uncommon complication of infrarenal aortic aneurysms. Thorac Cardiovasc Surg. 1994;42(4):208−211. doi: 10.1055/s-2007-1016489.
- Potyk DK, Guthrie CR. Spontaneous aortocaval fistula. Ann Emerg Med. 1995;25(3):424−427 D. doi: 10.1016/s0196-0644(95)70305-5.
- McKeown BJ, Rankin SC. Aortocaval fistulae presenting with renal failure: CT diagnosis. Clin Radiol. 1994;49(8):570−572. doi: 10.1016/s0009-9260(05)82940-x.
- Iriz E, Ozdogan ME, Erer D, et al. A giant aortocaval fistula due to abdominal aortic aneurysm. Int J Cardiol. 2006;10;112(3):e78−e80. doi: 10.1016/j.ijcard.2006.03.075.
- Cinara IS, Davidovic LB, Kostic DM, et al. Aorto-caval fistulas: a review of eighteen years experience. Acta Chir Belg. 2005;105(6):616−620. doi: 10.1080/00015458.2008.11679788.
- Leigh-Smith S, Smith RC. Aorto caval fistula - the „bursting heart syndrome“. J Accid Emerg Med. 2000;17:223−225. doi:10.1136/emj.17.3.223.
- Fujisawa Y, Kurimoto Y, Morishita K, et al. Aortocaval fistula after endovascular stent-grafting of abdominal aortic aneurysm. J Cardiovasc Surg. 2009;50(3).387−389 PMID: 18948877.
- Alexander JJ, Imbembo AL. Aorta-vena cava fistula. Surgery 1989;105(1):1−12 PMID: 2643193.
- Gedvilas D, Argatu D, Lukosevicius S, et al. Aorto-caval fistula clinically presenting as left renal colic. Findings of mulislice computed tomography. Medicina (Kaunas) 2008;44(8):619−622 PMID:18791339.
- Abreo G, Lenihan DJ, Nguyen P, et al. High-output heart failure resulting from a remote traumatic aorto-caval fistula: diagnosis by echocardiography. Clin Cardiol. 2000;23(4):304−306. doi: 10.1002/clc.4960230419.
- Davidovic LB, Kostic DM, Cvetkovic SD et al. Aorto-caval fistulas. Cardiovasc Surg. 2002;10(6):555−660. doi:10.1016/s0967-2109(02)22106-0.
- Ghilardi G, Scorza R, Bortolani E, et al. Rupture of abdominal aortic aneurysms into the major abdominal veins. J Cardiovasc Surg. 1993;34(1):39−47 PMID: 8482703.
- Calligaro KD, Savarese RP, DeLaurentis DA. Unusual aspects of aortovenous fistula associated with ruptured abdominal aortic anuerysms. J Vasc Surg. 1990;12(5):586−590. doi:10.1067/mva.1990.23414.
- Mitchel ME, McDaniel HB, Rushton FW. Endovascular repair of a chronic aortocaval fistula using a thoracic aortic endoprosthesis. Ann Vasc Surg. 2009;23(1):150−152. doi:10.1016/j.avsq.2007.10.007.
- Liu M, Wang H. Endovascular stent-graft repair of spontaneous aorto-caval fistula secondary to a ruptured abdominal aortic aneurysm: An emergency management of hostile anatomy. SAGE Open Medical Case Reports 2016;18(4):1−4. doi:10.1177-2050313X166.46526.
- Rapacciuolo A, DeAngelis MC, di Pietro D, et al. Percutaneous treatment of a aorto-caval fistula in a old high risk patient. BMC Surg. 2012;12 Suppl 1:S32. doi:10.1186/1471-2482-12-S1-S32.
- Godart F, Haulon S, Houmany M, et al. Transcatheter closure of aortocaval fistula with teh amplatzer dusct occluder. J Endovasc Ther. 2005;12(1):134−137.doi:10.1583/04-1332.1.
- Silveira PG, Cunha JR, Lima GB, et al. Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm with aortocaval fistula based on aortic and inferior vena cava stent-graft placement. Ann Vasc Surg. 2014;28(8):1933.e1−5. doi:0.1016/j.avsq.2014.06.073.
- Melas N, Saratzis A, Saratzis N. Inferior vena cava stent-graft placement to treat endoleak associated with an aortocaval fistula. J Endovasc Ther. 2011;18(2):250−254. doi: 10.1583/10-3296.1.
Štítky
Chirurgia všeobecná Ortopédia Urgentná medicínaČlánok vyšiel v časopise
Rozhledy v chirurgii
![Číslo 5](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/af2b7499cdf6400891c01f8525febff6.jpeg)
2020 Číslo 5
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Tramadol a paracetamol v tlumení poextrakční bolesti
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
Najčítanejšie v tomto čísle
- Časné komplikace u operací pupečních a epigastrických kýl
- Uroteliální karcinomy horních močových cest – naše zkušenosti
- Manažment liečby dehiscencie pažerákovej anastomózy po ezofagektómii pre karcinóm pažeráka
- Nitrobřišní absces při salmonelóze − kazuistika