Nitrobřišní absces při salmonelóze − kazuistika

Súhrn

Úvod: Gastroenteritidy považujeme za nechirurgická onemocnění, vzácně však mohou vést ke komplikacím, které si vyžádají chirurgickou léčbu.

Kazuistika: Prezentovaná pacientka podstoupila akutní resekci tenkého střeva pro nitrobřišní absces, který se vyvinul při salmonelové enteritidě.

Klíčová slova:

salmonelová infekce – absces – náhlá příhoda břišní

Úvod

Spektrum pacientů, kteří jsou odesíláni nebo sami přicházejí k chirurgickému vyšetření pro bolesti břicha, je široké. Často se zdá, že náhlou příhodu břišní můžeme vyloučit již po zjištění průběhu onemocnění od odesílajícího lékaře nebo od pacienta. Symptomy potvrzující gastroenteritidu – dietní chybu, zvracení a průjmy, nemožnost perorálního přijmu, bolesti břicha a horečku – nacházíme na žádance. Odběr anamnézy a následující klinické vyšetření diagnózu podpoří. Po vyloučení nutnosti chirurgické léčby referujeme pacienty zpět k odesílajícímu lékaři nebo do domácí péče. Pokud vyžadují hospitalizaci (dehydratace, sepse, výrazná elevace zánětlivých parametrů, věk, komorbidity), jsou nemocní uloženi na interní lůžka. U některých pacientů je však chirurgická léčba nutná.

Kazuistika

Sedmdesátiletá žena byla vyšetřena na chirurgické ambulanci pro 5denní anamnézu průjmů s občasným zvracením žaludečních šťáv a zvýšenými hodnotami tělesné teploty do 38 °C. Bolesti břicha i dietní chybu negovala. Nemocná pozorovala řídké stolice obvyklé barvy bez příměsi krve či hlenu 4× denně. Manžel pacientky byl zdráv. Pacientka byla léčena pro hypertenzi, hyperlipoproteinemii a hypotyreózu. Prodělala lymeskou boreliózu a podstoupila operační zákroky (artroskopii levého kolena, operaci katarakty levého oka, hysterektomii pro myom, laparoskopickou cholecystektomii a plastiku pupeční kýly). Vstupní hodnota krevního tlaku činila 150/76 mmHg, tepová frekvence byla 98/min a tělesná teplota byla zvýšena (37,6 °C). Při klinickém vyšetření byla zjištěna mírná difuzní bolestivost břicha bez peritoneálního dráždění a přiměřená střevní peristaltika. Rezistence v břišní dutině nebyla zaznamenána. V laboratorním vyšetření dominovala elevace zánětlivých parametrů (počet bílých krvinek 17,7×10⁹/l a CRP 274 mg/l) a mírné zvýšení jaterních ukazatelů (ALT 1,14 µkat/l, AST 1,14 µkat/l, GMT 1,32 µkat/l) a kreatininu (96 mmol/l).

Nativní snímek břicha vyloučil poruchu pasáže GIT i pneumoperitoneum. Při vyšetření břicha ultrazvukem se zobrazil anechogenní bohatě septovaný prokrvený útvar velikosti 9×9×3,5 cm, který budil podezření na nádor. Vyšetření výpočetní tomografií s intravenózní kontrastní látkou prokázalo nitrobřišní absces, který nebyl vhodný k perkutánní drenáži (Obr. 1). V jaterním hilu se zobrazila nespecifická lymfadenopatie, v dutině břišní nebyla volná tekutina a na ostatních orgánech byl přiměřený nález.

Pacientka byla indikována k chirurgické intervenci a po krátké přípravě podstoupila exploraci dutiny břišní z dolní střední laparotomie s nálezem „tumoru“ terminálního ilea asi 30 cm od Bauhinské chlopně s infiltrátem a lymfadenopatií v mezenteriu. Difuzní peritonitida nebyla přítomna. Byla provedena resekce asi 30 cm tenkého střeva s primární ileo-ileo anastomózou end-to-end. Preparát (Obr. 2) jsme odeslali k histologickému vyšetření, výpotek z dutiny břišní jsme odebrali k mikrobiologickému vyšetření.

Pooperačně jsme pacientku hospitalizovali na jednotce intenzivní péče. Empiricky jsme podávali amoxicilin + klavulanát a metronidazol. U pacientky došlo k rozvoji deliria, které trvalo 7 dní a které jsme léčili kombinací antipsychotik a sedativ (tiaprid a midazolam). Dekorigovanou hypertenzi jsme řešili úpravou medikace. Komplikace, které by přímo souvisely s operačním výkonem, se nevyskytly. U pacientky došlo časně k obnově pasáže 2. pooperační den, anastomóza i operační rána se zhojily primárně. Stolice po operaci byla již normální konzistence. Druhý pooperační den jsme extrahovali břišní drén. Laboratorní markery zánětu postupně klesaly. Z mikrobiologické laboratoře jsme obdrželi telefonické hlášení o přítomnosti Salmonella Enteritidis ve výpotku z dutiny břišní. Konzultovali jsme infekcionistu a změnili jsme antibiotickou léčbu na cefotaxim 2 g každých 6 hodin. Šestý pooperační den byla pacientka předána na standardní oddělení a následně 12. pooperační den propuštěna domů. Histologické závěry byly nespecifické: abscedující zánět. Na preparátu nebyl zjištěn defekt ve sliznici, zánětlivý infiltrát byl ale patrný ve všech vrstvách střevní stěny, svalovina byla zánětlivým procesem destruovaná. Divertikly ani nádorové změny nebyly nalezeny, obsahem abscesu byla bílozelená tekutina a nekrotické hmoty.

Diskuze

Salmonella Enteritidis je po campylobacterovi druhým nejčastějším etiologickým agens bakteriální gastroenteritidy v České republice. V roce 2017 onemocnělo salmonelózou dle údajů Státního zdravotního ústavu 11 732 lidí, incidence byla 111/100 000 obyvatel [1]. U dětí byla incidence 3−5× vyšší. Je to antropozoonóza přenášená potravou. Infekční dávka je relativně vysoká a činí 10⁵ až 10⁹ mikrobů. Důvodem je kyselá žaludeční sekrece, která většinu mikrobů ničí, a také soutěžení o substráty s fyziologickou mikroflórou v dalších etážích trávicího traktu. U pacientů se sníženou aciditou (chronická gastritida, užívání inhibitorů protonové pumpy, H2 blokátorů, antacid) je infekční dávka řádově nižší (10³−10⁴) [2,3]. Další rizikové faktory nákazy jsou uvedeny v tabulce (Tab. 1).

Ve střevě bakterie adherují na povrch enterocytů ilea a následně pronikají do buněk, kde se množí. Salmonely také přilnou na povrch makrofágů střevní sliznice a M-buněk Peyerových plátů a jsou jimi pohlcovány. Dále mohou vycestovat do mezenteriálních a dalších uzlin a následně do krevního oběhu. Vzniká tak bakteriémie, která postihne asi 5 % pacientů s gastro­intestinálními projevy [4]. Hematogenně pak bakterie mohou infikovat různé orgány a tkáně, hovoříme o fokální infekci. Ta se může projevit při probíhající gastroenteritidě nebo s časovým odstupem i několika týdnů. Rizikovými faktory pro vznik extraintestinální salmonelózy je opět imunosuprese jakékoliv etiologie a nízký nebo vysoký věk pacienta. Fokální infekce může být lokalizována prakticky kdekoliv, v literatuře jsou zmíněny například septická artritida, osteomyelitida [5], meningitida, pneumonie [6], empyém [7], endokarditida a další [8].

Z fokálních infekcí v zažívacím traktu byly popsány apendicitida, pankreatitida [9, 10], jaterní [11], splenický [12], pánevní [13], abdominální nebo perianální absces [8]. Specificky je potřeba zmínit souvislost akutní apendicitidy a salmonelózy. Salmonelóza může apendicitidu mimikovat, ale také v ni přecházet. Stewart-Parker et al. publikovali kazuistiku 10letého chlapce se salmonelovou gastroenteritidou a gangrenózní apendicitidou, který podstoupil apendektomii [14]. Po dvou týdnech byl revidován pro absces v pravé jámě kyčelní a jeho stav se začal zlepšovat až po zacílení antibiotické léčby ceftriaxonem podle citlivosti vykultivované salmonely. Wong et al. popsali případ 78letého polymorbidního pacienta, kterého léčili při klinickém i CT nálezu akutní appendicitidy při salmonelóze pouze antibiotiky [15]. Tento postup byl úspěšný a autoři zdůvodnili neprovedení appendektomie polymorbiditou pacienta.

Dle závěrů histologického vyšetření resekátu postihoval zánětlivý infiltrát všechny vrstvy střevní stěny, střevní svalovina byla zánětem destruovaná. Na sliznici však nebyly patrné žádné defekty, které by nás vedly k uvažování o „tyfoidní“ perforaci. Vedle hematogenního rozsevu se tedy nabízí uvažovat o šíření infekce per continuitatem. V dostupné literatuře jsme o podobné komplikaci nenašli zmínku.

U naší pacientky jsme diagnostikovali nitrobřišní absces. Salmonelová etiologie nebyla v době zjištění známá, léčili jsme proto stejně, jak bychom postupovali u abscesu z jiných příčin (perforace divertiklu, perforace cizím tělesem, reziduum po peritonitidě…). Perkutánní drenáž je vždy metodou volby, zde však nebyla proveditelná kvůli překrytí abscesu střevními kličkami (Obr. 1). Vzhledem k lokalizované peritonitidě a zánětlivému infiltrátu jsme pooperačně podávali dvojkombinaci antibiotik empiricky. Po hlášení výsledku kultivace jsme konzultovali infekcionistu a nasadili jsme cefotaxim, ačkoliv izolovaný kmen byl citlivý i na původně nasazená antibiotika. Kultivace stolice odebraná na doporučení infekcionisty 4. den po operaci již neprokázala přítomnost salmonel. Hemokultury nebyly odebrány.

Závěr

Gastroenteritida způsobená Salmonelami je klinicky neodlišitelná od onemocnění způsobených jinými etiologickými agens, ačkoliv krvavé průjmy by spíše vedly k uvažování nad shigellózou nebo infekcí enterohemoragickou E. coli (EHEC). Je zřejmé, že z pohledu chirurga není etiologie gastroenteritidy důležitá, musíme však zbystřit u pacientů, u nichž (v případě salmonelózy) hrozí s vyšší pravděpodobností rozvoj bakteriémie a/nebo fokální infekce. Jsou to děti a staří nemocní a všichni imunosuprimovaní. Morbidita a mortalita pacientů se salmonelovou bakteriémií a fokální infekcí je nezanedbatelná, naší snahou má tedy být zkrátit délku trvání sepse na minimum a promptně léčit absces kterékoliv lokalizace incizí a/nebo drenáží, případně předat nemocného do péče dalšího specialisty jiných chirurgických oborů. Při lokalizaci fokální infekce v břišní dutině připadá v úvahu celé spektrum řešení od perkutánní přes laparoskopickou drenáž až po laparotomii a resekční výkony. Po chirurgické sanaci fokusu následuje terapeutické podávání antibiotik. Jakmile je prokázána salmonelová etiologie, zapojíme do léčby infektologa a dle jeho doporučení a citlivosti vykultivovaného kmene zacílíme antibiotickou léčbu. Ta by měla trvat 2−4 týdny od operace.

Seznam zkratek:

ALT – alaninaminotransferáza

AST – aspartátaminotransferáza

CT    – výpočetní tomografie

CRP – C-reaktivní protein

GIT   – gastrointestinální trakt

GMT     – gamaglutamylaminotransferáza

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Petr Daňa

Chirurgické oddělení

Vsetínská nemocnice, a. s.

Nemocniční 955

755 01 Vsetín

e-mail: petr.dana@email.cz