Chirurgická léčba zlomenin krční páteře v terénu ankylozující spondylitis: zadní stabilizace s užitím navigace založené na intraoperačním CT zobrazení

Súhrn

Úvod: Autoři studie analyzují soubor pacientů se zlomeninou krční páteře v terénu ankylozující spondylitis ošetřených zadní stabilizací za užití spinální navigace založené na intraoperačním CT zobrazení. Studie si vzala za cíl zhodnotit vhodnost a bezpečnost navigované zadní stabilizace pro chirurgické ošetření zlomeniny krční páteře v terénu ankylozující spondylitis.

Metody: Prospektivně sebraná klinická data společně s radiologickou dokumentací série 8 konsekutivních pacientů, s 9 diagnostikovanými zlomeninami ankylotické krční páteře, ošetřených zadní stabilizací podstoupila analýzu. Předmětem zájmu byla přesnost zavedení zadního fixatéru dle pooperačního CT zobrazení, popis komplikací s instrumentací spojených a zhodnocení morfologických a klinických výsledků léčby.

Výsledky: Z celkového množství 66 implantátů zavedených ve všech etážích krční páteře a horní hrudní páteři pouze 3 šrouby (4,5 %) nesplnily podmínky anatomicky korektního zavedení. Malpozice šroubů ani žádná jiná intraoperační událost nebyly komplikovány neurálním, vaskulárním či viscerálním poraněním a během výkonu nebo v pooperačním období nebyl chirurg nucen měnit pozici implantátu. Kvalita intraoperačního CT zobrazení byla ve všech segmentech dostatečná ke spolehlivému zavedení implantátu bez ohledu na habitus, způsob polohování či komorbiditu nemocného. Zadní přístup umožňuje vedle stabilizace zlomeniny případnou redukci předoperačního kyfotického postavení krční páteře. U všech pacientů jsme s ročním pooperačním odstupem mohli konstatovat stabilní situaci a dokončenou kostní fúzi předního sloupce i laterálních mas.

Závěr: Spinální navigace založená na intraoperačním CT zobrazení je spolehlivou a bezpečnou metodou stabilizace krční páteře postižené ankylozující spondylitis. Strategii zadní stabilizace vnímáme jako metodu chirurgické léčby zlomenin krční páteře v ankylotickém terénu, která zprostředkuje vysokou primární stabilitu a současně dosahuje vysokého procenta kostní fúze.

Klíčová slova:

krční páteř – ankylozující spondylitis – zlomeniny páteře – navigované operace – výpočetní tomografie

Úvod

Ankylozující spondylitis (morbus Bechterev) je chronické zánětlivé postižení primárně osového skeletu, které typicky přes snižování rozsahu pohybu vyústí ve ztuhlost větších úseků páteře nebo páteře celé. Morfologický podklad představují progredující osifikace paradiskálních ligament, svalových úponů a vazů v oblasti malých kloubů. Z původního mobilního řetězce krčního úseku páteře se tak stává souvislá dlouhá kost typicky ještě vnitřně oslabená úbytkem kostní trámčiny a osteoporózou [1]. Takto stigmatizovaná páteř se vyznačuje náchylností ke vzniku příčných zlomenin, které mohou vzniknout i při poranění relativně nízké energie [2].

Příčně přerušená ankylotická krční páteř je z biomechanického pohledu paralelou zlomené dlouhé kosti: i přesto, že se pojivo v terénu ankylozující spondylitis vyznačuje vysokou biologickou pohotovostí ke vzniku kostní fúze, kontinuální instabilita v oblasti zlomeniny tomuto procesu brání. K opravdu spolehlivému dosažení dézy je tak zapotřebí vzájemného znehybnění fragmentů přerušené páteře [3]. Vnitřní fixace využívající moderních principů spinální stabilizace nejenže imobilizuje oba přilehlé konce páteřního sloupce, operatér během výkonu může také využít přerušení sloupce páteře k optimalizaci vzájemného postavení obou fragmentů. Tímto způsobem lze redukovat tak často diagnostikovanou premorbidní poruchu sagitálního uspořádání krku pacienta [4]. Předpokladem obou těchto kroků však zůstává bezpečné a anatomicky správné zavedení implantátů.

Klinické užití spinální navigace založené na intraoperačním CT zobrazení dává velkou šanci těmto předpokladům dostát [5,6]. Vzhledem k tomu, že registrační člen navigačního systému lze fixovat pouze na jeden z úseků páteře v místě zlomeniny, existuje teoretické riziko dislokace neoznačeného páteřního segmentu, s tím spojený posun vůči intraoperačně pořízenému obrazu a vyplývající možná nepřesnost v zavedení implantátů. Následující studie si dala za cíl ověřit anatomickou přesnost zavedení spinálního instrumentária při stabilizaci přerušené ankylotické páteře. Popíšeme kritické perioperační situace, klinické komplikace související s chybným zavedením implantátu a zhodnotíme vhodnost užití navigované instrumentace při stabilizaci zlomenin krční páteře v terénu ankylozující spondylitidy. Studie bude příspěvkem do diskuze o optimálním operačním přístupu ke zlomené ankylotické krční páteři [7,8,9]. Pokusíme se tak podpořit filozofii zadní fixace zlomeniny pedikulárními šrouby do dvou segmentů nad a dvou pod zlomeninou s doplněním kostní fúze v oblasti laterálních mas.

Metody

Od zavedení do klinické praxe v roce 2012 používáme na neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice Liberec, a. s., během páteřních instrumentací metodu spinální navigace založené na intraoperačním CT zobrazení. Takto operovaní pacienti jsou před výkonem plně informováni o způsobu vedení operačního výkonu, o intraoperačním užití CT skeneru a svůj informovaný souhlas stvrzují podpisem. Všichni včetně operantů stabilizovaných pro zlomeninu ankylotické krční páteře jsou součástí prospektivního sběru klinických a radiologických dat, jež se staly podkladem následující studie.

Pacienty s ankylozující spondylitis po laryngotracheoskopicky asistované endotracheální intubaci a po upnutí hlavy do tříbodého fixatéru s pokračující imobilizací krku opatrně ukládáme na operační stůl do pronační polohy. Trup podkládáme tak, abychom respektovali mnohdy značně deformované tělesné schéma. Kraniální část těla mírně elevujeme ve snaze předejít edémům a případným větším krvácením z žilního řečiště, přičemž polohu hlavy vůči operačnímu stolu jistí karbonový tříbodý fixatér (Doro® Skull Clamp Radiolucent, Mizuho Medical Corporation Ltd., Tokio, Japonsko). Následuje středočárová skeletizace kritického úseku krční páteře. Rozsah skeletizace se neliší od standardní stabilizace horní krční páteře, v subaxiálním úseku potom skeletizujeme s cílem zavést implantáty do dvou nepoškozených obratlů nad a pod zlomeninou. Vizualizujeme přitom vstupní oblasti laterálních mas pro transpedikulární zavedení šroubů, a je-li to během samotné instrumentace nutné, využíváme také pomocných kožních řezů laterálně.

V blízkosti středočárového řezu jsme ještě před kožní dezinfekcí umístili 10 plastových samolepicích terčíků dodávaných výrobcem navigačního systému (Stealth™, Medtronic, Minneapolis, USA). Terčíky po dokončení skeletizace slouží k registraci operačního pole. K registraci (konfirmaci identických bodů operačního pole s body zobrazenými peroperačním CT) dále používáme navigační rám Stealth připevněný k pevnému spinóznímu výběžku C2 při navigaci horní krční páteře nebo k pevnému spinóznímu výběžku kraniálního fragmentu při fraktuře subaxiální krční páteře. Následuje akvizice hrubého CT obrazu zvoleného úseku krční páteře včetně registračních prvků 32-vrstvým CT skenerem (BodyTom™, Neurologica, Danvers, USA). Pro potřeby navigace krční páteře volíme helikální skeny o tloušťce vrstvy 1,4 mm. Hrubý obraz ve formátu DICOM prostřednictvím ethernetového spojení odešleme do navigačního systému Stealth. Zde obraz reformátujeme tak, abychom byli schopni v režimu zobrazujícím měkké tkáně identifikovat povrchové registrační markery a v režimu vizualizace kalcifikovaných tkání potom samotnou krční páteř. Do 3D obrazu obratlů zanášíme virtuální trajektorie implantátů. Během plánování trajektorie můžeme kontrolovat pozici budoucího implantátu v sagitální, koronární i transverzální rovině a vedle toho nám navigační systém prostřednictvím programu „probe view“ zobrazí průchod virtuálního šroubu kostní strukturou. Současně definujeme délku a průměr zamýšleného implantátu. Přesnou pozici navigačního rámu, stejně jako okamžitou pozici všech navigovaných instrumentů snímá elektrooptická kamera. Ta plní funkci pozičního senzoru sledujícího pozici pasivních infračervených odrazek připevněných v definovaném seskupení na povrch nástrojů. Dotykem hrotu navigační sondy registrujeme všech deset výchozích značek na povrch kůže. Kalkulovaná přesnost registrace operačního pole by v případě instrumentace krční páteře neměla překračovat 0,5 mm. Za pomoci značených instrumentů vrtáme trajektorie v obratlích tak, aby odpovídaly virtuálním plánům. Poté technickým vrtákem a za pomoci navigovaného vodiče vrtáku předvrtáváme trajektorie v kostěné anatomické struktuře obratle. Během předvrtání nevyvíjíme tlak na instrumentovaný segment páteře, aby nedošlo k jeho vychýlení oproti původní poloze. Po předvrtání trajektorie a předříznutí závitu do kosti zavádíme zvolené velikosti šroubů (S4 cervical, Aesculap, Tuttlingen, SRN). V případě instrumentace subaxiální krční páteře se nám při zavedení transpedikulárních šroubů jeví suficientní stabilizace dvou obratlů kraniálně a dvou kaudálně od zlomeniny. V případě, že linie zlomeniny prochází pediklem, zlomenou strukturu neinstrumentujeme, možné je však jednostranné zavedení šroubu do zlomeného obratle s konsekutivní fixací dvou obratlů nad a pod zlomeninou. Hlavičky šroubů po zavedení spojujeme tyčemi. V případě potřeby relordotizace segmentu po zavedení šroubů pokračujeme v laminektomii. Hlavičky šroubů v jednom z úseků páteře spojujeme tyčemi a definitivně dotahujeme, nefixovaný úsek následně přibližujeme do tvaru předem konturovaných tyčí pomocí redukčních instrumentů a teprve poté definitivně fixujeme. Laminektomii doplňujeme také v případě potřeby dekomprese kanálu páteřního. Na závěr operace dekortikujeme laterální masy a na jejich povrch, případně mezi oblouky aplikujeme souvislou vrstvu směsi kostních štěpů z laminektomie a náhrady kostního štěpu (Actifuse, Apatech Ltd., Spojené království). Po zavedení aktivní drenáže ránu po anatomických vrstvách uzavíráme. V oblasti CTh přechodu a horní hrudní páteře augmentujeme fasciální suturu pleteným silonovým vláknem.

Krční páteř je po dobu prvních dvou pooperačních týdnů jištěna tvrdým krčním límcem a v souvislosti s pooperační rehabilitační péčí pacienta podporujeme v časné mobilizaci a v aktivním fyzickém režimu.

Přesnost zavedení implantátu

Kontrola výsledné pozice šroubů se uskutečnila po jejich zavedení prostřednictvím CT skeneru (BodyTom™, Neurologica, Danvers, USA). Opět jsme použili helikální skeny o tloušťce vrstvy 1,4 mm, které byly v navigačním systému (Stealth™, Medtronic, Minneapolis, USA) reformátovány do pacientových koronárních rovin a do podélné osy implantátů v jejich transverzální a vertikální rovině. K posouzení přesnosti zavedení šroubů jsme použili schéma navržené Learchem [10] v modifikaci pro užití v námi definovaných rovinách vyšetření: pokud byl v oblasti pediklu jasně diferencovaný, šroubem neporušený kortex, hodnotili jsme jako stupeň 0. Pokud implantát přesahoval hranice kortikální kosti a kortex na CT snímku nebyl viditelný, použili jsme podrobnější Wiesnerovu subklasifikaci [11], která stupněm 1 označuje pozici šroubu přesahující hranici kosti o méně než polovinu svého průměru (do 2 mm), zatímco nad protilehlou plochou šroubu v pediklu je odlišitelná kost v mocnosti nad 2 mm; pokud šroub přesahuje povrch kosti o 2 až 4 mm, hodnotí přesnost stupeněm 2; a v případě přesahu šroubu o 4 mm a více, charakterizuje tento přesah stupněm 3. Jako malpozice šroubu, která by měla být předmětem pozornosti pro riziko poranění některé z okolních struktur, jsou považovány stupně 2 a 3.

Okolnosti spojené s instrumentací a klinické komplikace související se zadní instrumentací

Závažné a méně závažné komplikace byly definovány na základě obecně přijímané metodiky. Definice komplikací použitých v této studii byla široká a zahrnovala veškeré perioperační nežádoucí příhody související s instrumentací. Závažné komplikace charakterizovala nutnost další intervence, jako jsou reoperace a/nebo rezultující trvalé následky. Všechny případy s přechodným nežádoucím efektem nebo chirurgické komplikace s omezenou potřebou dalšího zásahu (punkce, opětovné sešívání) byly považovány za méně závažné. Výsledky byly prospektivně zaznamenány předem definovaným protokolem (Tab. 1).

Statistické zhodnocení

Pro potřeby následující observační studie jsme užili výpočtu procentuálního zastoupení, průměrné hodnoty a popisu maximální a minimální hodnoty konkrétního znaku.

Výsledky

V období let 2013−2017 bylo neurochirurgickým pracovištěm Krajské nemocnice Liberec, a. s., metodou vnitřní fixace stabilizováno celkem 8 pacientů se zlomeninou krční páteře v terénu ankylozující spondylitis. Všichni pacienti byli muži průměrného věku 56,6 roku (32−74 let).

Ve všech případech zlomeninu způsobilo nízkoenergetické trauma. Dominujícími příčinami byly pády v domácnostech (37,5 %) a automobilové havárie při nízké rychlosti v městském provozu (37,5 %), kde pacienti figurovali coby řidiči nebo spolujezdci. Zbývající čtvrtina pacientů je reprezentována osobami, které si své poranění přivodily během rekreačního sportování.

K chirurgické léčbě ve většině případů došlo akutně po transportu pacienta z místa úrazu (75 % pacientů). Jeden pacient (12,5 %) byl po neúspěšné konzervativní léčbě operován s odstupem 6 měsíců a v jednom případě (12,5 %) byla krční zlomenina přehlédnuta během vstupního vyšetření, což vedlo k 10ti dennímu odkladu stabilizace.

Typově se v případě 87,5 % pacientů jednalo o příčné nebo šikmé zlomeniny přerušující všechny tři krční páteřní sloupce v subaxiálním úseku (C5-C7) transdiskálně nebo s lomnou linií šířící se obratlovým tělem, pedikly, případně oblouky a spinózními výběžky. Jeden z těchto pacientů utrpěl společně s příčnou transdiskální zlomeninou C5/6 také fraktury čepovce. Konkrétně šikmou zlomeninu těla C2 šířící se do laterální masy a zlomeninu zubu axis d´Alonzo III (Obr 1A, 1B). Tento typ izolované zlomeniny dentu jsme diagnostikovali také u posledního z operantů.

Polovinu případů zlomenin krční páteře doprovázelo poranění míchy s různým stupněm poruchy její funkce. Dekomprese míšního provazce a stabilizace páteře vedly k alespoň částečnému odeznění deficitu u tří nemocných, kteří i přes motorický reziduální deficit vedou plně samostatný život. Jeden pacient zůstává s kompletním kvadrudeficitem, který trvá i přes úspěšnou chirurgickou intervenci.

Přidružená poranění byla diagnostikována u jediného pacienta (12,5 %). Vedle zlomeniny C6 bylo u něho nutné stabilizovat také příčnou zlomeninu Th9/10 a pro fluidothorax způsobený sériovou zlomeninou žeber zavést na dobu 9 dnů hrudní drenáž.

Charakteristika zavedených implantátů

V souvislosti s chirurgickou léčbou 9 zlomenin krční páteře u osmi pacientů jsme zavedli celkový počet 66 šroubů. Jejich anatomickou distribuci popisuje Graf 1. Jednalo se o 3 šrouby zavedené do laterální masy C1, jeden transartikulární šroub C2-1 (Magerl), 1 istmický šroub C2 a 2 laminární šrouby (Wright). Subaxiální a horní hrudní obratle byly instrumentovány výhradně pedikulární cestou.

Okolnosti spojené s navigovanou instrumentací, přesnost zavedení šroubů a klinické komplikace

Kvalita intraoperačního CT zobrazení byla ve všech segmentech dostatečná ke zhotovení kvalitních plánů a následnému zavedení implantátu bez ohledu na habitus, způsob polohování či komorbiditu nemocného. Délka naplánované trajektorie a průměr kostěného kanálu spolehlivě sloužily jako podklad pro výběr šroubu adekvátní velikosti. Průměrná hodnota vypočítané přesnosti registrace činila 0,29 mm (rozsah 0,2−0,4 mm).

Na základě pooperačního CT zobrazení reformátovaného do rovin na sebe kolmých v ose šroubu a rovin koronárních jsme kontrolovali anatomické postavení implantátů. Můžeme proto konstatovat, že v oblasti C1 a C2 žádný ze šroubů nepřesáhl hranici kortikální kosti distálně od entry-pointů. Malpozice šroubů byly nalezeny u implantátů transpedikulárně stabilizujících subaxiální krční obratle. Z celkového množství 66 implantátů zavedených ve všech etážích krční páteře a horní hrudní páteři nesplnily 3 šrouby (4,5 %) podmínky anatomicky korektního zavedení. Podle užitých kritérií se jednalo o stupeň 2, tedy přesah kortiky v rozmezí 2 až 4 mm. Malpozice těchto šroubů, stejně jako žádná jiná intraoperační událost v případě zbývajících implantátů nebyla komplikována neurálním, vaskulárním či viscerálním poraněním a během výkonu samotného nebo v pooperační periodě nebyl chirurg nucen měnit pozici implantátu. Přesnost zavedení zbývajících 63 implantátů byla potom hodnocena jako stupeň 0 (20 implantátů, tj. 30,3 %) (Obr. 2) nebo jako stupeň 1 (43 implantátů, tj. 65,2 %). U všech operantů jsme sledovali nekomplikovaný pooperační průběh. U nejstaršího, 74letého pacienta se v období mezi 18. a 22. pooperačním dnem vyskytla přechodná, kultivačně negativní serózní sekrece z dolního pólu rány. S ročním odstupem po operaci jsme při CT kontrole mohli konstatovat dokončenou kostní fúzi předního sloupce a laterálních mas ve všech případech (100 %) (Obr. 3). V porovnání s časnými pooperačními snímky nebyla v časovém odstupu 1 roku zaznamenána změna pozice implantátu ani posun v postavení krční páteře samotné. V případech 4 pacientů s příčnou zlomeninou subaxiální krční páteře a evidentní preexistující kyfotickou deformitou byl během zadní transpedikulární fixace užit také relordotizační manévr (Obr. 4). Vzhledem k nemožnosti stanovit na předoperačních celotělových snímcích přesné parametry globální dysbalance v sagitální rovině (předoperačně imobilizovaní pacienti), jednalo se o částečné napřímení křivky krční páteře (průměrná relordotizace 12,3°). Vzniklý defekt v předním sloupci s odstupem 1 roku od operace ve všech případech přerostl kostí bez potřeby dodání štěpu a s ročním odstupem všichni pacienti vyjádřili svou spokojenost s dosaženou pozicí krku.

Diskuze

Ankylozující spondylitis představuje progresivní zánětlivé onemocnění páteře. Zánětlivý proces postupně stírá anatomické struktury páteře, což operatérovi znemožňuje spolehlivou anatomickou orientaci. Taktilní orientace, která během instrumentace může poskytovat zpětnou vazbu, je vzhledem k osteoporotickým změnám rovněž problematická a radiologická kontrola pozice nástrojů v ráně je v junkční CTh oblasti prakticky nepoužitelná. Vzhledem k biomechanickému pozadí a nízké kvalitě kosti je přitom vnitřní fixace s vysokým stupněm primární stability žádoucí. Metoda fixace subaxiální krční páteře transpedikulárními šrouby se v této klinické situaci logicky nabízí. Spojení hlaviček transpedikulárně zavedených šroubů dolní krční páteře s hlavičkami transpedikulárních šroubů hrudních je navíc technicky snazší v porovnání s implantáty fixujícími laterální masy krčních obratlů. Spinální navigace založená na intraoperačním zobrazení se v kontextu našich výsledků i dříve publikovaných sdělení [12] jeví jako možné strategické východisko.

Vysokou primární stabilitu zavedených šroubů podtrhávají, vedle absence pooperačních dyslokací implantátu nebo ztráty postavení ošetřeného úseku páteře, také úspěšně provedené intraoperační redukční manévry. Transpedikulární fixace dvou segmentů nad a dvou pod zlomeninou se v naší studii ukázala jako dostatečná. Využití příčné zlomeniny k relordotizaci preexistující kyfózy je moment, který by měl být podle našeho názoru zohledňován. Úměrná relordotizace může zlepšit pacientovu kvalitu života. Při dostatečné dekompresi kanálu páteřního navíc významněji nezatíží pacienta komorbiditou a zásadně neprodlužuje operační čas.

S ohledem na relativně nízký počet pacientů a vzhledem k monocentrickému charakteru studie doporučují autoři publikovanou sérii vnímat spíše jako osobní zkušenost než jako obecně přijatelné a kvalitně ověřené stanovisko.

Přesnost navigace

Klíčovou otázkou, kterou studie zodpovídá, je otázka bezpečnosti. Registrace úseku páteře na straně připnutého navigačního aparátu zůstává po celou dobu výkonu bezpečná, neboť se v případě dislokace nemění vzájemná poloha aparátu a cílové anatomické struktury. Opačná situace je však v případě navigované instrumentace fragmentu, který navigačním aparátem osazen není. I nepatrné vychýlení může vést k nepřesnému zavedení šroubu, a může tak dojít k poškození pacienta. V této souvislosti je vhodné instrumentaci začít zavedením implantátů právě do neoznačeného segmentu páteře. Dislokaci páteře oproti pozici, v níž byl pořízen CT snímek pro plánování, dále předejdeme vyloučením tlaku. Zásadní je přitom předvrtávání jak entry-pointů, tak samotných kanálů kostí za pomoci technických vrtáků a předřezávání závitů před definitivní inzercí šroubu. Vhodná jsou také občasná peroperační konfirmace povrchu kosti oproti 3D plánům. Svoji nezastupitelnou roli však i nadále hrají zkušenost chirurga a profesionální přístup celého operačního týmu.

Méně zkušenému týmu nebo v případě pochybností můžeme doporučit dvojí registraci fragmentů zlomeniny, a to vždy s upravením pozice navigačního aparátu na operovaný úsek ankylotické páteře. Uvedený manévr však zdvojnásobuje radiační zátěž pacienta. 

Kostní fúze

Všeobecně známý vysoký potenciál kostních tkání v terénu ankylotické spondylitis dává vysokou šanci vzniku časné a kvalitní dézy. Samotná transpedukulární navigovaná stabilizace naplňuje předpoklad vysoce stabilní vnitřní fixace, rok po operaci jsme tak měli možnost konstatovat přítomnost kostní fúze u všech pacientů. Směs lokálně odebrané kostní hmoty a syntetické náhrady tento proces a výslednou kvalitu fúze ještě podpoří. Kostní štěpy tak z naší zkušenosti není nutné doplňovat ani v případě kostních defektů vzniklých v předním sloupci během lordotizace.

Závěr

Samostatná zadní stabilizace, v případě subaxiálních krčních etáží s využitím transpedikulárních trajektorií ve dvou segmentech nad a dvou pod zlomeninou, se ukázala být adekvátním chirurgickým ošetřením zlomené ankyloticky stigmatizované krční páteře. Zadní fixace byla vysoce primárně stabilní. Tím poskytuje podmínky k časné mobilizaci pacienta a současně k vytvoření kvalitní kostní dézy. Prokázali jsme, že v průběhu chirurgické instrumentace ankylotické krční páteře lze spolehlivě a bezpečně užít navigaci založenou na intraoperačním CT zobrazení.

Grantová podpora: grant Vědecké rady Krajské nemocnice Liberec VR 190307

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Pavel Barsa, Ph.D.

Neurochirurgické oddělení, Neurocentrum

Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Husova 10

460 63 Liberec 1

E-mail: pavel.barsa@nemlib.cz