Morbidita a mortalita chirurgické léčby onemocnění štítné žlázy – retrospektivní analýza 1991−2010

Súhrn

Úvod: Onemocnění štítné žlázy mají vzrůstající incidenci. Oproti incidenci stoupá mortalita na zhoubné nádory štítné žlázy jen mírně. U českých žen stoupla mezi rokem 1979 a 2009 z 1,21 na 1,31 a u mužů z 0,54 na 0,74 případů na 100 000 obyvatel.

Metody: Byla provedena retrospektivní statistická analýza souboru operovaných pro onemocnění štítné žlázy na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a Katedře otorinolaryngologie IPVZ v letech 1991–2010 (období 20 let). V uvedeném období bylo provedeno 11 005 operací pro onemocnění štítné žlázy. Byla analyzována incidence morbidity, mortality, komplikací a letality. 

Výsledky: V souboru bylo operováno 1588 mužů a 9417 žen. Poměr pohlaví muži:ženy je v našem souboru 1:5,93. Benigní nádory štítné žlázy − průměrný věk nemocných je 54,7 roku, morbidita je 1,37 % paréz zvratných nervů z exponovaných při operaci. Incidence hypokalcemií je nízká, 5,4 % trvalé hypokalcemie, resp. hypoparatyreózy, která je prokázána poklesem parathormonu v séru. Přechodné dočasné hypokalcemie jsou mnohem častější a vyskytují se v téměř 15 % případů, a to v závislosti na věku, ročním období a stavu výživy. Pouze u 0,3 % nemocných byla prokázána hypo­paratyreóza laboratorními testy hladin parathormonu (PTH) v krevním séru. V souboru bylo operováno celkem 442 nemocných pro diagnózu mechanického syndromu. Objem žlázy byl v průměru 493 ml±136 ml, avšak maximální objem byl zjištěn 980 ml a váha 1115 g. Poranění zvratných nervů se objevuje ve 4,5 %, tedy morbidita je 2× vyšší ve srovnání s operacemi pro jinou diagnózu. Výskyt hypoparatyreóz není vyšší než u jiných operovaných. Reoperace byly indikovány častěji v léčbě zhoubných onemocnění štítné žlázy, především u papilárních a folikulárních karcinomů. V léčbě nádorů tvoří druhou významnou kapitolu výkony na uzlinovém systému krku. Závěrem této analýzy je doložení postupu provádění selektivních blokových disekcí s šetřením nelymfatických struktur. Mortalita chirurgie štítné žlázy se zpravidla dělí na peroperační mortalitu do 24 hodin po výkonu a časnou mortalitu do 120 hodin po provedeném výkonu. Mortalita spojená s chirurgickou péčí nikdy nebyla peroperační či v prvních 24 hodinách po provedeném výkonu. Přesto v 7 případech považujeme mortalitu v peroperačním období 120 hodin po operaci za velmi důležitý údaj. Mortalita je v souboru 0,007 %.

Závěr: Chirurgická léčba je spojena vždy s komplikacemi a morbiditou a mortalitou. Zkušenosti endokrinochirurgů všech oborů vedou k velmi malé incidenci poranění zvratného nervu a poranění příštítných tělísek a dostatečné onkologické radikalitě. Tato skutečnost ve spojení s ostatními lékařskými obory – endokrinologií, nukleární medicínou, onkologií – umožňuje bezpečnou a efektivní léčbu všech nemocí štítné žlázy a dobrou prognózu pro onkologicky nemocné u většiny nádorových onemocnění.

Klíčová slova:

chirurgie štítné žlázy – komplikace − zvratný nerv− hypoparatyreóza − letalita

Úvod

Onemocnění štítné žlázy mají vzrůstající incidenci. Prevalence nádorů ve štítné žláze je variabilní v závislosti na věku a pohlaví. Karcinomy vznikají nejčastěji mezi 40.−50. rokem věku, ale nejsou vzácností u dětí a dospívajících i u starých nemocných [1,2,3].

Jako rizikové faktory vzniku karcinomů štítné žlázy jsou uváděny radiační záření a vysoká hladina štítnou žlázu stimulujícího hormonu (TSH). Tyto rizikové faktory jsou považovány za významné zejména u žen a v dětském věku, kde především radiační zátěž je spojována s vyšší incidencí zhoubných nádorů štítné žlázy [4,5]. Dalším významným faktorem je deficit příjmu jódu v potravě. Až 90 % všech nádorů endokrinních žláz tvoří nádory štítné žlázy. Ve většině případů se jedná o nádory benigní povahy. Incidence všech nádorů štítné žlázy v ČR již od poloviny 20. století trvale vzrůstá. V letech 1979 až 2009 stoupla incidence zhoubných nádorů štítné žlázy v ženské populaci v České republice z 3,33 na 14,26 případu na 100 000 obyvatel. U mužů nebyl nárůst incidence tak markantní − z 1,2 na 4,3 případu na 100 000 obyvatel [6,7].

Oproti incidenci stoupá mortalita na zhoubné nádory štítné žlázy jen mírně. U českých žen stoupla mezi rokem 1979 a 2009 z 1,21 na 1,31 a u mužů z 0,54 na 0,74 případu na 100 000 obyvatel. V průběhu sledovaných let byla nejvyšší mortalita hlášena z Plzeňského kraje ČR (Národní onkologický registr spravovaný ÚZIS ČR a databáze demografických údajů ČSÚ) [1,8,9].

V současnosti již lze považovat genetické vyšetření za standardní diagnostickou metodu pro plánování léčby karcinomů štítné žlázy. Sporadické nádory štítné žlázy vznikají většinou z folikulárních buněk štítné žlázy [10,11]. Hlavní faktor regulující množení a diferenciaci folikulárních buněk představuje TSH (thyroid stimulating hormon), růstový faktor působící prostřednictvím aktivace cAMP (cyclic adenosine monophosphate) signální dráhy. Klíčovou roli zde pravděpodobně hrají členové rodiny onkogenů RAS. Na transformaci folikulárních buněk do buněk papilárního karcinomu štítné žlázy se podílí aktivace receptorových tyrozinkináz (RET/PTC, NTRK1, MET, BRAF) genovou amplifikací nebo chromozomálním přeuspořádáním. Četné delece v oblasti chromozomů byly detekovány též u folikulárních karcinomů, což naznačuje deaktivaci více tumorsupresorových genů. Klíčovou roli v progresi diferencovaných (folikulárních a snad i papilárních) karcinomů štítné žlázy do anaplastických forem karcinomů hraje bodová mutace tumorsupresorového genu TP53. U sporadického medulárního karcinomu štítné žlázy dochází ke stejné alteraci v parafolikulárních buňkách štítné žlázy jako u hereditárního medulárního karcinomu – k mutaci RET protoonkogenu [11−13].

Metody

Byla provedena základní statistická analýza souboru operovaných pro onemocnění štítné žlázy na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a Katedře otorinolaryngologie IPVZ v letech 1991–2010 (období 20 let). V uvedeném období bylo provedeno 11 005 operací pro onemocnění štítné žlázy. Byla analyzována incidence morbidity a mortality. Je provedena základní statistická analýza.

Výsledky

V souboru bylo operováno 1588 mužů a 9417 žen. Poměr pohlaví muži:ženy je v našem souboru 1:5,93. Nejmladším pacientem je 36 měsíců stará dívka a nejstarší osobou 91letá žena. Věková distribuce je zachycena v grafu (Graf 1).

Benigní onemocnění představovalo v celém souboru 82,4 %, zatímco malignita 17,6 %. V souboru bylo operováno z řezu do 3 cm (kritérium minimálně invazivní tyroidektomie) 428 nemocných, kritéria tedy v 0,96 % operací, a technikou minimálně invazivní videoasistované chirurgie (MIVAT) 0,16 % operací.

Soubor tak, jak je analyzován, je zatížen pozitivní selekcí, a proto nelze tato data zobecnit na populaci obyvatel v ČR (Graf 3). Mají však význam pro sledování některých trendů, a především incidence chirurgických komplikací. V souboru medulárního karcinomu jsou zařazeny také elektivní tyreoidektomie při zjištěné mutaci RET onkogenu (celkem 12 nemocných).

Typy výkonů v souboru jsou rozděleny na výkony totální, subtotální a revizní. U nemocných s maligními onemocněními se můžeme setkat s reoperacemi, s výkony totálními provedenými ve dvou dobách a s výkony na uzlinách krku (Tab. 1).

Onemocnění štítné žlázy bylo indikací k operaci 6× častěji u žen. Nález maligního nádoru je v analyzovaném souboru u mužů vyšší než u žen (Graf 2).

V chirurgii štítné žlázy jsou sledovány dvě základní morbidity, které mají pro svou závažnost a incidenci větší význam z klinického hlediska v souvislosti s chirurgickým výkonem na štítné žláze.

Incidence paréz zvratného nervu, resp. zvratných nervů

V sledovaném období nebyla v souboru zaznamenána žádná trvale oboustranná paréza zvratných nervů v souvislosti s výkonem prováděným pouze na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK. Ve dvou případech byla však operace prováděna po předchozí operaci na jiném pracovišti s jednostrannou parézou i na straně funkčního nervu a následně byla na této straně nově vzniklá paréza, kde však následkem byla oboustranná paréza. Byly zjištěny tři dočasné oboustranné parézy, kde k obnovení hybnosti došlo v odstupu 25–185 dnů od operace.

Incidence jednostranných paréz je v publikacích často udávána poměrem k počtu operovaných nemocných. Takto udávané číslo je přínosné z klinického hlediska jen částečně. Jednostranná i oboustranná paréza je vyjádřena a hodnocena stejně, což vzhledem k závažnosti komplikace není adekvátní. Pro možnost posouzení metodik chirurgického přístupu je proto třeba vztáhnout počet paréz i k počtu exponovaných nervů (Graf 4).

V tomto souboru do 31. 12. 2010 nebyla na tomto pracovišti zaznamenána oboustranná paréza zvratných nervů primárně vzniklá při operacích štítné žlázy. U dvou nemocných však byla prováděna operace na straně jediného funkčního nervu po předchozí operaci na jiném pracovišti, kde vznikla jednostranná paréza a kde došlo k recidivě onemocnění. Tato recidiva onemocnění byla indikací k revizi na straně funkčního zvratného nervu a došlo k jeho poranění.

Druhou sledovanou komplikací je incidence hypokalcemií po provedené operaci.

V této skupině je třeba odlišovat dočasné a trvalé hypokalcemie (Graf 5).

Trvalé hypokalcemie jsou spojovány často s hypoparatyreózou (poklesem parathormonu v séru). Tato skutečnost v souboru není doložena u všech operovaných. Za přechodnou považujeme hypokalcemii, která je kompenzována do 90 dní od operace. Za trvalou takovou, která vyžaduje trvalou medikaci tachysterolovými preparáty a preparáty obsahujícími vápník déle než 90 dní. Tyto hypokalcemie jsou od roku 2003 vyšetřovány zjištěním hladiny parathormonu v séru. Parathormon byl v séru stanovován pouze u operovaných s poklesem hladiny vápníku a zvýšenou hladinou fosfátů v séru trvajících více než 5 dnů po provedeném výkonu. Tímto postupem ověřujeme, zda jde o hypoparatyreózu či zda hypokalcemie je z jiné příčiny.

Benigní nádory štítné žlázy zahrnují dvě velké skupiny nemocných. Nemocní s jediným tumorem ve štítné žláze a s mnohočetnými nádory (jednouzlová a mnohauzlová struma). Průměrný věk nemocných je 54,7 roku. Morbidita je velmi nízká, 1,37 % paréz zvratných nervů z exponovaných při operaci. Incidence hypokalcemií je nízká, 5,4 % trvalé hypokalcemie, resp. hypoparatyreózy, která je prokázána poklesem parathormonu v séru. Přechodné dočasné hypokalcemie jsou mnohem častější a vyskytují se v téměř 15 % případů, a to v závislosti na věku, ročním období a stavu výživy. Pouze u 0,3 % nemocných byla prokázána hypoparatyreóza laboratorními testy hladin parathormonu (PTH) v krevním séru. U toxických strum (Graves Basedowova nemoc) byla současně stanovena diagnóza endokrinní orbitopatie u 30 % operovaných nemocných. U 5 nemocných byla následně indikována dekomprese orbit chirurgickou cestou. Incidence poranění zvratných nervů u nemocných operovaných pro toxikózu je pod 2 %. Výskyt trvalé hypokalcemie je 5,5 % a dočasný pokles hladiny vápníku s nutností substituce tachysterolovými preparáty a vápníkem je vyšší a týká se dalších 26 % operovaných.

V souboru bylo operováno celkem 442 nemocných pro diagnózu mechanického syndromu. Objem žlázy byl v průměru 493 ml±136 ml, avšak maximální objem byl zjištěn 980 ml a váha 1115 g. U objemných strum (nad 250 ml) je chirurgická léčba jedinou léčebnou modalitou. U těchto nemocných bylo celkem ve třech případech nutno pooperační období zajistit tracheostomií pro významnou stenózu trachey spojenou s pooperační dušností. U této skupiny nemocných je vyšší incidence komplikací. Poranění zvratných nervů se objevuje ve 4,5 %, tedy morbidita je 2× vyšší ve srovnání s operacemi pro jinou diagnózu. Výskyt hypoparatyreóz není vyšší než u jiných operovaných.

Reoperace byly indikovány častěji v léčbě zhoubných onemocnění štítné žlázy, především u papilárních a folikulárních karcinomů.

V léčbě nádorů tvoří druhou významnou kapitolu výkony na uzlinovém systému krku. Závěrem této analýzy je doložení postupu provádění selektivních blokových disekcí s šetřením nelymfatických struktur.

Mortalita chirurgie štítné žlázy se zpravidla dělí na peroperační mortalitu do 24 hodin po výkonu a časnou mortalitu do 120 hodin po provedeném výkonu.

Mortalita peroperační se nejčastěji spojuje s časnými chirurgickými komplikacemi:

• krvácení,
• obstrukce dýchacích cest (oboustranná paréza, otok hrtanu, plicní embolie),
• generalizace nádoru,
• jiné příčiny.

V uvedeném souboru se časné komplikace krvácení a komplikace spojené s krvácením (hemorhagický šok) projevily u 2 nemocných. V obou případech se jednalo o nemocné v 7., resp. 8. decenniu s velkou strumou zasahující do horní hrudní apertury a objemem 550 a 780 ml. V 5 případech se mortalita spojila s generalizací základního onemocnění a útlakem dýchacích cest, které progredovaly do kardiopulmonálního selhávání. U těchto nemocných byla provedena tracheostomie ve 4 případech a přes intenzivní umělou plicní ventilaci progredovala chronická plicní nedostatečnost v kardiální a později multiorgánové selhání. Ve všech případech byl prováděn chirurgický výkon v rámci paliativní péče při progresi základního onkologického onemocnění.

Mortalita spojená s chirurgickou péčí nikdy nebyla peroperační či v prvních 24 hodinách po provedeném výkonu. Přesto v 7 případech považujeme mortalitu v peroperačním období 120 hodin po operaci za velmi důležitý údaj. Mortalita je v souboru 0,007 %.

Diskuze

Chirurgie štítné žlázy je součástí protokolu léčby u zhoubných nádorových onemocnění i u léčby nezhoubných nádorů a jiných onemocnění ve všech věkových skupinách nemocných [1,2,14]. Morbidita a mortalita chirurgie štítné žlázy je opakovaně diskutována v literatuře [3−5,7]. V oblasti krku je chirurgie štítné žlázy jedním z velmi častých výkonů spojený s rizikem poškození zvratných nervů a/nebo nervus vagus. Toto poranění se projevuje poruchou hybnosti hlasivky na postižené straně, tedy i možnou parézou či plegií oboustranně a následnou dyspnoí, hypoxií až sufokací. Proto je této problematice věnována pozornost endochirurgů [9−11]. Incidence této komplikace se pak stává měřítkem úspěšnosti chirurga či technologie [1,10]. Nicméně základním problém je dopad na kvalitu života nemocného. Tento pohled by měl být základním při posuzování tzv. bezpečnosti léčby pro nemocného [14,15]. V prezentovaném souboru bylo dosaženo výsledků srovnatelných s literárními údaji a výsledků srovnatelných s tzv. nejlepšími světovými centry. Tyto výsledky se u těchto špičkových center odlišují pouze numericky statisticky významnými rozdíly. [9,10,11,13,16]

Obdobné výsledky lze konstatovat ve vztahu k incidenci hypoparatyreózy [10,18,19]. Stav popisovaný jako pooperační hypoparatyreóza předpokládá laboratornědoloženou nízkou hladinu parathormonu v séru [1]. Ne ve všech případech je laboratorní a klinická hypokalcemie, která má typický klinický obraz, spojena s nízkou hladinou parathormonu. Zejména se může tento stav spojit s poruchami ledvin a/nebo poruchou kostního metabolismu (syndrom hladové kosti, osteoporóza aj.). Incidence této komplikace je významně vyšší než funkční postižení hybnosti hrtanu [1,2,10,18,19,21]. V retrospektivně analyzovaném souboru byla incidence této komplikace podobná jako v citovaných analýzách [18,19]. Tyto výsledky jsou srovnatelné s výsledky, které popisují Rosato a spol. [13] v rozsáhlé analýze 14 934 případů v multicentrické studii, na rozdíl od této studie předkládáme studii z jednoho pracoviště, kde je zachycen oproti této studii delší časový interval.

Letalita spojená s chirurgií štítné žlázy je uváděna méně často. Nejrozsáhleji o ní v poslední době referují kalifornští autoři Yan a kol. [20]. Častěji se setkáváme se stanovením komplikací u nemocných s karcinomy [15,17,20]. Incidence mortality a letality zjištěná v předložené studii je srovnatelná, resp. nižší ve srovnání s prací [15,17,20] i Reynoldse a spol., kteří stanovili letalitu (mortalitu) pro maligní nádory štítné žlázy [11]. V budoucnu bude jistě třeba vzít v potaz faktory genetické (RET oncogen, BRAF), které budou mít dopady na plánování rozsahu chirurgické léčby v závislosti na morbiditě, mortalitě a letalitě [7,8]. Otázkou stanovení morbidity chirurgické léčby jsou také komplikace spojené s chirurgickou léčbou metastáz maligních nádorů [1,3,5,6,9].

Doporučení v léčbě onemocnění štítné žlázy jsou ovlivněna morbiditou a mortalitou, promítají se do diskuzí v oblasti plánování rozsahu chirurgického výkonu na štítné žláze nejen u benigních, ale i u maligních onemocnění a jsou předmětem aktuální diskuze v endokrinochirurgii [6,14,15]. 

Závěr

Chirurgická léčba je spojena vždy s komplikacemi a morbiditou a mortalitou. Historie chirurgie hodnotí vždy efektivitu terapie právě podle ukazatelů morbidita, mortalita, chirurgické komplikace a letalita. Bezpečnost chirurgické léčby je přímo úměrná znalostem, vzdělání a ekonomickým možnostem zdravotnického systému. Na druhé straně je vždy nezbytné tyto ukazatele sledovat a provádět analýzy v čase na velkých počtech chirurgicky léčených. Tyto údaje umožňují chirurgům kontrolovat systém a využívání technologie ke zlepšení efektivnosti chirurgické léčby. Léčba onemocnění štítné žlázy je příkladem, kde se podařilo 120 let od úmrtí jednoho z velikánů české chirurgie prof. Eduarda Alberta propracovat tuto léčbu ve prospěch nemocných a omezit letalitu, ale i incidenci komplikací a zlepšit tak kvalitu života operovaných. Vyzrálost endokrinochirurgů všech oborů vede k velmi malé incidenci poranění zvratného nervu a příštítných tělísek a dosažení dostatečné onkologické radikality. Tato skutečnost ve spojení s ostatními lékařskými obory – endokrinologií, nukleární medicínou, onkologií – umožňuje bezpečnou a efektivní léčbu všech nemocí štítné žlázy a dobrou prognózu pro onkologicky nemocné u většiny nádorových onemocnění. Nízká morbidita a velmi nízká letalita je výsledkem systematické spolupráce všech oborů a efektivního využívání nových technologií v medicíně.

Práce byla podpořena projektem Ministerstva obrany MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Jaromír Astl, CSc.

Klinika otorinolaryngologie

a maxilofaciální chirurgie

3. LF UK a UVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: jaromir.astl@uvn.cz

ORCID 0000-0002-8022-0200