Morbidita a mortalita chirurgické léčby onemocnění příštítných tělísek − retrospektivní analýza

Súhrn

Úvod: Onemocnění příštítných tělísek – glandula parathyreoideae (PTG) – mají vzrůstající incidenci. Oproti incidenci benigních nádorů je incidence zhoubných PTG stále spíše vzácnou diagnózou. Morbidita chirurgické léčby je spojena s chirurgickým odstraněním patologicky změněné tkáně příštítného či více příštítných tělísek, především adenomu příštítných tělísek spojených s primární hyperparatyreózou (HPPT), ale také hyperplazií spojených se sekundární či terciární HPPT a v neposlední řadě HPPT způsobené karcinomem příštítného tělíska.

Metody: Byla provedena retrospektivní statistická analýza souboru operovaných pro onemocnění příštítných tělísek na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN 2013–2019 (období 7 let). V uvedeném období bylo provedeno 127 operací pro onemocnění příštítných tělísek. Byla analyzována incidence morbidity, mortality, komplikací a letality.

Výsledky: V souboru bylo operováno 20 mužů a 107 žen. Průměrný věk nemocných je 54,7 roku, morbidita je 0,7 % paréz zvratných nervů z exponovaných nervů při operaci. Incidence trvalé pooperační normokalcemie je 98,43 %, která je prokázána poklesem parathormonu v séru. Tento stav pak byl ve 12 případech dosažen až po reoperaci (primární výkon pro primární HPPT byl v souboru ve dvou případech, 10 pacientů přichází k reoperaci se sekundární, resp. terciární HPPT z jiných pracovišť). U 12,6 % nemocných byl prokázán pokles hladiny PTH peroperačně, tzv. PTH assay (rychlý test hladiny parathormonu (PTH) v krevním séru). Pro nález sekundární, resp. terciární hyperparatyreózy bylo operováno 33 pacientů (26 % operací). Letalita (mortalita) chirurgie PTG se dělí na peroperační mortalitu do 24 hodin po výkonu a časnou mortalitu do 120 hodin po provedeném výkonu. Letalita spojená s chirurgickou léčbou PTG je v sledovaném souboru 0,0 %, a to včetně operovaných v dialyzačním programu a včetně nemocných s transplantací ledviny.

Závěr: Chirurgická léčba je spojena vždy s komplikacemi a morbiditou a mortalitou. Zkušenost endokrinochirurgů všech oborů vede k velmi malé incidenci poranění zvratného nervu a dosažení dostatečné onkologické, resp. chirurgické radikality. Tato skutečnost ve spojení s ostatními lékařskými obory – endokrinologií, nefrologií, tranplantologií, nukleární medicínou, onkologií – umožňuje bezpečnou a efektivní léčbu všech nemocí PTG s dobrou prognózu pro nemocné. U nemocných se sekundární a terciární HPPT nejen zlepšuje kvalitu života, která nebyla předmětem studie, ale v mnohých případech je základním krokem pro zařazení pacienta do transplantačního programu. Ze současných zkušeností s léčbou karcinomu příštítných tělísek není možno vyslovit závěry ohledně prognózy, kterou je vždy nutné považovat za velmi závažnou.

Klíčová slova:

příštítná tělíska – chirurgická léčba – komplikace – morbidita − mortalita

Úvod

Onemocnění příštítných tělísek – glandula parathyreoideae (PTG) – mají vzrůstající incidenci. Prevalence zhoubných nádorů PTG je variabilní v závislosti na věku a pohlaví a v ČR je velmi nízká. Machado a Scott uvádějí stoupající incidenci v USA a 5,73 případu na 10 000 000 obyvatel. Naopak incidence benigních nádorů – adenomů – má vzestupný trend spojený s dostupností diagnostických metod (vyšetření hladin parathormonu) [1,2,3,4].

Primární hyperparatyreóza (HPPT) je onemocnění způsobené zpravidla adenomem či hyperplazií hlavních buněk parathyreoidey, jejímž projeven je zvýšená sekrece parathormonu vedoucí k poruše fosfokalciového, resp. kostního metabolismu. Počet diagnostikovaných onemocnění se výrazně zvyšuje stanovením parathormonu (PTH) v séru a rozpracováním klinických biochemických a rentgenových příznaků charakteristických pro toto onemocnění [5].

U 90 % pacientů je primární hyperparatyreóza způsobena přítomností adenomu příštítného tělíska (vícečetné adenomy jsou uváděny jako 3 % z tohoto počtu), u necelých 10 % se jedná o hyperplazii tkáně příštítných tělísek. Vzácně se jako příčina primární hyperparatyreózy vyskytuje karcinom příštítného tělíska [6].

Primární hyperparatyreóza se vyskytuje v jakémkoli věku, u dětí je relativně vzácná [7]. Z chirurgického hlediska je důležitá lokalizace patologicky změněného příštítného tělíska. V předoperačních vyšetřeních, určených k lokalizaci patologicky změněného příštítného tělíska, dominuje sonografie krku a MIBI-scintigrafie (Tc-MIBI-methoxy-isobutyl-isonitril) [8]. V posledních letech se užívá kombinace MIBI-scintigrafie a výpočetní tomografie v rámci jednoho vyšetření, toto vyšetření je označováno zkratkou SPECT-CT. Chirurgické odstranění patologicky změněné tkáně příštítného tělíska, označované jako paratyroidektomie, je definitivní, kurativní a relativně bezpečné řešení stavu.

Metody

Byla provedena základní statistická analýza souboru operovaných pro hyperparatyreózu onemocnění příštítné žlázy na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN v letech 2013–2019 (období 7 let). V uvedeném období bylo provedeno 127 operací pro onemocnění příštítného tělíska − hyperparatyreózu. Základním diagnostickým znakem hyperparatyreózy je zvýšená hladina parathormonu v séru. Přítomnost zvýšené hladiny vápníku v séru je znakem nepřímým. Není shoda mezi diagnózou hyperparatyreózy a hyperkalcemie (klinicky, etiopatologicky).

Indikační kritéria – zvýšená hladina parathormonu v séru

• Ultrazvukem prokázaná patologie zvětšeného příštítného tělíska.
• Scintigrafie s potvrzením suspektní akumulace v patologické tkáni příštítné žlázy (MIBI).
• Potvrzení lokalizace patologické tkáně na SPECT, CT a/nebo NMR krku.
• Laboratorní nález zvýšené hladiny celkového vápníku v séru a/nebo zvýšená hladina ionizovaného vápníku v séru.
• Indikace k minimálně invazivní paratyreoidektomii:
• Inkluzní kritéria
• Potvrzená patologie příštítného tělíska průkazem zvýšené hladiny parathormonu.
• Potvrzená patologie příštítného tělíska zobrazovacími metodami sonografie a scintigrafie, případně rozšířena o další metody (SPECT, CT, NMR).
• Biologický a zdravotní stav vhodný k operaci v celkové anestezii.

Indikace k použití intraoperačního neuromonitoringu (IONM) (přístroj NIM 3.0, Medtronic, USA) k ověření elektrofyziologické funkce zvratného nervu – předchozí operace v oblasti dolní poloviny krku (operace štítné žlázy, předchozí operace příštítného tělíska, přední přístup při operaci krční páteře, chirurgický zásah na průdušnici – tracheostomie). Indikace k IONM je doporučována u všech operací štítné žlázy INMG Study Group (Dralle, Randolph). V ČR zatím není toto doporučení aplikováno s ohledem na absenci mediko-legální a ekonomicko-právní analýzy a vyplývajících předpisů. 

Indikace k minimálně invazivní paratyreoidektomii:

• Inkluzní kritéria:
• Laboratorně a klinicky potvrzená primární hyperparatyreóza.
• Jednoznačná topodiagnostická lokalizace patologické tkáně.
• Exkluzní kritéria:
• Sekundární či terciární hyperparatyreóza.
• Předchozí operace štítné žlázy či příštítného tělíska, resp. operace krku v dolní polovině krku.
• Komorbidity vylučující chirurgickou léčbu.

K hodnocení efektu chirurgického odstranění patologické tkáně příštítného tělíska byla hodnocena hladina parathormonu po operaci do fyziologického rozhraní. K pooperačnímu ověření efektu operace byla od roku 2018 využívána Parathyroid hormone assay. K analýze je odeslána periferní žilní krev odebraná 5, 10 a 15 minut po odstranění patologické tkáně. K hodnocení efektu operace byla použita modifikovaná Miamská kritéria [9].

Chirurgické odstranění adenomu u primární hyperparatyreózy bylo prováděno z kolárního řezu přístupem po protětí linea alba a následné identifikaci nádoru. Ve všech případech spojených s incizí do 2 cm byl volen přístup „back door“. Tento postup byl využíván i u aplikace minimálně invazivní paratyreoidektomie.

U nemocných se sekundární HPPT je indikována subtotální paratyreoidektomie s ponecháním jednoho tělíska (tzv. tříčtvrtinová paratyreoidektomie) a/nebo totální paratyreoidektomie s autotransplantací 0,2 ml tkáně do kývače. Kryoprezervace tkáně nebyla v tomto souboru používána.

Byla analyzována incidence morbidity a mortality. Je provedena základní statistická analýza souboru.

Výsledky

V souboru bylo operováno 20 mužů a 107 žen. Poměr pohlaví muži:ženy je v našem souboru 1:5,35. Tento poměr je blízký poměru výskytu onemocnění štítné žlázy.

Benigní adenom příštítného tělíska byl zastoupen v souboru 75,6 %, hyperplazie hlavních buněk příštítného tělíska byla zjištěna u 20,5 %, cysta příštítného tělíska byla zjištěna v 0,7 % operací a karcinom v 0,7 % (tento nález byl vyhodnocen po revizi jako atypický adenom až carcinoma in situ). U 2,4 % pacientů byla indikována revizní operace z důvodu nepotvrzené patologie příštítného tělíska.

V souboru bylo operováno z řezu do 22 mm a technikou minimálně invazivní videoasistované chirurgie (minimálně invazivní videoasistované paratyreoidektomie − MIVAPT) 33 nemocných/20,5 % operací.

U dialyzovaných pacientů a s diagnózou sekundární (u dvou nemocných terciární) hyperparatyreózy byla operace provedena ve 20,5 % nemocných. Počet odstraněných tělísek je z tohoto důvodu vyšší, než je počet operovaných. V souboru byla odstraněna tkáň příštítného tělíska cíleně ve 149 případech.

Předoperační diagnostika lokalizace patologické tkáně příštítného tělíska je považována za základní krok v plánování chirurgického výkonu. V našem souboru byly využívány čtyři základní modality v topodiagnostice:

• ultrazvukové vyšetření krku,
• scintigrafie (MIBI scintigrafie),
• NMR,
• CT.

V souboru byla sonografie provedena u 100 % pacientů, senzitivita (lokalizace potvrzena operačním nálezem) byla 97,7 %. MIBI scintigrafie byla provedena u 95,3 % pacientů, senzitivita byla 97,7 % pacientů, CT a/nebo NMR byla provedena u 4,72 % pacientů, senzitivitu jsme neurčovali z důvodu velmi malých počtů použití v diagnostice.

Graf 2 dokumentuje častější postižení dolních příštítných tělísek oproti horním. Dolní příštítná tělíska jsou uložena častěji ventrálně před zvratným nervem, ale vyznačují se vyšší frekvencí dystopií. A proto i jejich vztah k zvratnému nervu je variabilní oproti tělískům horním, která jsou uložena hlouběji dorzálně ke zvratnému nervu.

Typy výkonů v souboru jsou rozděleny na výkony resekce tumoru příštítného tělíska, resekce tělíska společně s totální tyreoidektomií, resekce tumoru tělíska adenomu a současné hemityreoidektomie, paratyreoidektomie (tříčtvrtinová paratyreoidektomie nebo paratyreoidektomie s implantací 0,2 ml), exstirpace cysty příštítného tělíska, paratyreoidektomie pro karcinom, revizní operace.

V chirurgii příštítných tělísek (podobně jako u operací štítné žlázy) jsou sledovány morbidity, které mají pro svou závažnost a incidenci větší význam z klinického hlediska v souvislosti s chirurgickým výkonem na těchto orgánech.

Incidence paréz zvratného nervu, resp. zvratných nervů

Ve sledovaném období nebyla v souboru zaznamenána žádná trvale oboustranná paréza zvratných nervů v souvislosti s výkonem prováděným pouze na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN. Ve dvou případech byla operace prováděna po předchozí operaci na jiném pracovišti s jednostrannou parézou. Bylo zjištěno celkem 11 dočasných jednostranných paréz, kde k obnovení hybnosti došlo v odstupu 10–185 dnů od operace.

Incidence jednostranných paréz je v publikacích často udávána poměrem k počtu operovaných nemocných. Takto udávané číslo je přínosné z klinického hlediska jen částečně. Jednostranná i oboustranná paréza je vyjádřena a hodnocena stejně, což vzhledem k závažnosti komplikace není adekvátní. Pro možnost posouzení metodik chirurgického přístupu je proto třeba vztáhnout počet paréz i k počtu exponovaných nervů (Tab. 1).

V tomto souboru nebyla zaznamenána oboustranná paréza zvratných nervů primárně vzniklá při operacích příštítných tělísek. U dvou nemocných však byla prováděna operace na straně jediného funkčního nervu po předchozí operaci na jiném pracovišti, kde vznikla jednostranná paréza a kde došlo k recidivě onemocnění. Tato recidiva onemocnění byla indikací k revizi na straně funkčního zvratného nervu a nedošlo k jeho poranění.

K omezení této komplikace je doporučováno využití intraoperačního neuromonitoringu zvratného nervu. Pro onemocnění příštítných tělísek provádíme IONM vždy u reoperací (revizních operací). Ve všech případech indikace IONM k ověření funkční struktury zvratného nervu byla zaznamenána pozitivní (adekvátní) odpověď při stimulaci zvratného nervu v hrtanových svalech a obraz akčního potenciálu zaznamenán graficky.

Morbidita paréz zvratných nervů u operací příštítných tělísek je velmi nízká, 0,7 % paréz zvratných nervů z exponovaných při operaci (trvalé parézy). U dočasných paréz zvratného nervu byla zjištěna incidence 7,38 % (exponované zvratné nervy při exstirpaci 149 příštítných tělísek). Operace i reoperace jsou vždy prováděny endokrinochirurgem se zkušeností z více než 1000 operací štítné žlázy a/nebo příštítných tělísek.

Druhou sledovanou komplikací je recidiva HPPT po provedené operaci. V této skupině je třeba odlišovat primární HPPT a sekundární HPPT.

V prevenci této komplikace jsme zavedli u reoperací, v případech, kdy není dostatečně přesně známa lokalizace patologické tkáně (sonografie, MIBI scintigrafie, NMR či CT). V hodnocení dostatečné radikality výkonu využíváme tzv. Miamská kritéria, tedy pokles hladiny PTH na 50 % předoperační hladiny. PTH assay byla vy­užita u 16 nemocných. Ve dvanácti případech potvrdila efektivní chirurgický výkon (pooperačně dosažena hladina PTH ve fyziologických mezích). Ve čtyřech případech (vždy se jednalo o reoperace) PTH assay byla bez prokazatelného poklesu a teprve další operace s využitím dalších lokalizačních metod přinesla klinický efekt. V jednom případě bylo tělísko v horní hrudní apertuře, resp. horním mediastinu v thymu, a ve třech případech byla tělíska preskalenicky vnořena na dolním okraji C7 a Th1 obratle. 

Mortalita chirurgie štítné žlázy se zpravidla dělí na peroperační mortalitu do 24 hodin po výkonu a časnou mortalitu do 120 hodin po provedeném výkonu.

Mortalita peroperační se nejčastěji spojuje s časnými chirurgickými komplikacemi:

• krvácení (zvláštní zřetel u nemocných v dialyzačním programu, efekt vysokých dávek antikoagulancií pro dialýzu provedenou den před výkonem),
• obstrukce dýchacích cest (oboustranná paréza, otok hrtanu, plicní embolie),
• hyperkalcemie,
• jiné příčiny.

V uvedeném souboru se časné komplikace krvácení a komplikace spojené s krvácením (hemorhagický šok) neobjevily ani u dialyzovaných nemocných.

Mortalita spojená s chirurgickou péčí nikdy nebyla peroperační či v prvních 24 hodinách po provedeném výkonu.

U 5 dialyzovaných nemocných byla indikována dialýza po operaci v prvních 24 hodinách pro vzestup hladin draslíku nad 6,5 mmol/l. Mortalita je v souboru 0,00 %.

Diskuze

Chirurgické odstranění příštítných tělísek postižených onemocněním s nadprodukcí parathormonu je součástí protokolu léčby hyperparatyreózy (HPPT). Tento postup je v současnosti považován za základní léčebný krok, který endokrinologové doporučují po ověření diagnózy HPPT. Druhým krokem je určení patologické tkáně topograficky [2,8,9,11]. Morbidita a mortalita chirurgie příštítných tělísek není diskutována v literatuře příliš často [8,11,12,13,15]. V oblasti krku je operace příštítných tělísek spojena s rizikem poškození zvratných nervů a/nebo nervus vagus. Incidence této komplikace se pak stává měřítkem úspěšnosti chirurga či technologie, podobně jako je tomu v chirurgii štítné žlázy [7,8,9,11]. Můžeme se také setkat s výkony spojenými, kde je indikováno chirurgické odstranění štítné žlázy či její části a současně odstranění patologicky změněného příštítného tělíska.

V prezentovaném souboru byla sledována nízká incidence trvalého poškození zvratného nervu a dosaženo výsledků srovnatelných s literárními údaji a výsledků srovnatelných s tzv. nejlepšími světovými centry. Tyto výsledky se u těchto špičkových center odlišují pouze numericky bez statisticky významných rozdílů [2,4,13,14,15].

Obdobné výsledky lze konstatovat ve vztahu k incidenci recidivy HPPT [2,3,4,8,15]. V retrospektivně analyzovaném souboru byla incidence této komplikace podobná jako v citovaných analýzách. V analyzovaném souboru nebylo využíváno peroperační vyšetření tkáně – zmrazený řez. Zmrazený řez nemůže vyloučit existenci další hyperfunkční patologické tkáně. V literatuře se uvádí incidence vícečetných adenomů příštítného tělíska v 3−5 %, intratyreodeální lokalizace příštítného tělíska je popsána s incidencí 0,1–0,5 % [16]. Tato skutečnost je důvodem zavedení metody „quick parathormon assay“ do klinické praxe. V našem souboru byla provedena reoperace v 12 případech (9,45 % operovaných). Tyto reoperace byly u 9 pacientů se sekundární HPPT (75 % reoperovaných) prováděny po výkonu na jiném pracovišti, kde nebyl adenom lokalizován před operací. Byla prováděna explorativní operace všech suspektních anatomických oblastí, kde lze přítomnost příštítné žlázy předpokládat (sonografie, MIBI scintigrafie). V jednom případě sekundární hyperparatyreózy nebylo tělísko odstraněno celé při první operaci (popsána jako tříčtvrtinová paratyreoidektomie) a došlo k recidivě. Další dva případy reoperací byly indikovány pro exstirpaci útvaru, kde došlo k záměně adenomu PTG a adenomu štítné žlázy při vyšetření z rychlé per­operační histologie (1,6 % operovaných).

U sekundární a terciární HPPT (26 % všech operací) jsme se setkali s hyperplazií, ale i adenomy příštítného tělíska v terénu hyperplazie. U těchto nemocných, kteří jsou současně v dialyzačním programu, nelze využívat hladiny vápníku s ohledem na ovlivnění hladiny vápníku tímto procesem. U této skupiny nemocných tak per­operační vyšetření parathormonu je jedinou metodou sledování efektu chirurgického zákroku a umožňuje provádět korekce v rozsahu operace [16,17].

Cílem léčby je dosažení fyziologické hladiny parathormonu v séru. Vyšetření pouze vápníku v séru není dostatečným ukazatelem efektu operace. V literatuře je normokalcemie hodnocena 6 měsíců po operaci. V pooperačním období jsou popsány hypokalcemie, a proto lze považovat sledování pouze hladiny vápníku za překonaný parametr jak v citlivosti, tak s ohledem na patofyziologii hyperparatyreózy [19,20]. 

Kryoprezervaci části příštítného tělíska nepovažujeme za indikovanou. Při cílené a minimálně invazivní paratyreoidektomii jsou ponechána další tři tělíska intaktní. Incidence vícečetných adenomů je velmi vzácná (3−5 %) a v analyzovaném souboru nebyl žádný pacient s touto diagnózou. Kryoprezervaci neindikujeme v léčbě sekundární, resp. terciární hyperparatyreózy. U všech těchto nemocných v případě, kde jsou postižena všechna tělíska, provádíme vždy autotransplantaci 0,2 ml tkáně příštítného tělíska do kývače. Tuto oblast lze pak sledovat zobrazovacími metodami. Borotová a kol. [17] provedli kryoprezervaci 1376 tělísek a jejich autotransplantaci do jednoho roku provedli ve dvaceti případech. Pouze u dvou pacientů byla implantace funkční a u dvou pacientů byl efekt jen částečný (dočasný). V ČR se viabilitou odebrané tkáně zabývali Bubeníček a spol., [18]. Tato práce uvádí závěr, že transplantace kryoprezervované tkáně je zatížena omezenou viabilitou štěpu. Proto je kryoprezervace v současnosti považována za metodu v experimentu a není součástí klinické chirurgické praxe. Její využívání je omezeno v ČR na klinická výzkumná pracoviště, současné výsledky a „cost benefit“ neindikují tento postup.

Incidence chirurgických komplikací (krvácení, zánět v ráně) nebyly ve sledovaném souboru zjištěny. Tyto komplikace doplňují komplikace spojené s léčbou dialyzovaných nemocných, kde se hyperkalcemie objevuje u 4 nemocných s časnou indikací hemodialýzy do 24 hod. po provedeném výkonu. Ostatní dialyzovaní byli dialyzováni 48−72 hodin po výkonu. Ani u jednoho z těchto nemocných nebyl nutný krevní převod či jiné korekce terapie [3,14].

Letalita spojená s chirurgií příštítných tělísek není uváděna. Příčinou je skutečnost, že většina endokrinochirurgů se zabývá především léčbou primární HPPT [8,13]. V našem souboru je letalita 0 %. Přestože 25 % pacientů jsou nemocní v dialyzačním programu, a tedy sekundární či dokonce terciární HPPT. Tyto nemocné je vhodné léčit v centrech, která se na chirurgickou léčbu u kriticky nemocných specializují. Tato léčba musí probíhat v interdisciplinárním týmu, kde chirurgickou léčbu, přípravu na operaci a pooperační péči řídí endokrinochirurg ve spolupráci s anesteziologem a lékařem anesteziologicko-resuscitačního oddělení, endokrinologem, biochemickou laboratoří a dialyzačním střediskem včetně neurologa. Operace je u těchto nemocných spojena s vysokým rizikem krvácení a komplikací především z pohledu vedení operace (omezen přísun tekutin, možnost rozvoje hyperkalcemie, postižení orgánů v důsledku selhání ledvin).

Doporučení v léčbě onemocnění příštítných tělísek jsou ovlivněna morbiditou a mortalitou, promítají se do diskuzí v oblasti plánování rozsahu chirurgického výkonu na štítné žláze a příštítných tělíscích nejen u benigních, ale i u maligních onemocnění a jsou předmětem aktuální diskuze v endokrinochirurgii [2,3,4,5,14]. Karcinom příštítného tělíska je v ČR vzácnou diagnózou. Důvodem je velmi malá incidence tohoto nádoru v populaci. Machado a Scott [1] popsali incidenci 3−5 nemocných na 10 000 000 obyvatel. V našem souboru byl tento nález zjištěn u jednoho nemocného. V současnosti není klinicky prokázána perzistence či recidiva onemocnění. Pacient je léčen onkologem.

Bezpečnost chirurgické léčby je přímo úměrná znalostem, vzdělání a ekonomickým možnostem zdravotnického systému. Na druhé straně je vždy nezbytné tyto ukazatele sledovat a provádět analýzy v čase na velkých počtech chirurgicky léčených. Tyto údaje umožňují chirurgům kontrolovat systém a využívání technologie ke zlepšení efektivnosti chirurgické léčby. Výzvou pro budoucí chirurgy v klinické praxi bude otázka indikací endoskopické metody včetně NOS (natural orfice surgery) či ROVAPT (robot assisted parathyroidectomy). Hodnocení metod z hlediska „cost benefit“, tedy medicíny založené na ekonomii (economy based medicine), může mít vliv i na chirurgii příštítných tělísek.

Závěr

Chirurgická léčba je spojena s morbiditou a mortalitou. Historie chirurgie hodnotí vždy efektivitu terapie právě podle ukazatelů morbidita, mortalita, chirurgické komplikace a letalita.

Mortalita a letalita chirurgie příštítných tělísek byla 0 % ve studovaném souboru. Tyto výsledky jsou ve shodě s literárními údaji.

Erudice endokrinochirurgů vede k velmi malé incidenci poranění zvratného nervu a dosažení dostatečné onkologické, resp. chirurgické radikality. Chirurg, který provádí reoperaci, by měl být zkušený (doporučena je zkušenost z 1000 provedených výkonů na štítné žláze a příštítných tělíscích).

V současnosti není intraoperační monitoring zvratného nervu v ČR povinnou součástí každé operace štítné žlázy a/nebo příštítných tělísek. Výsledky dosažené v této práci vedou k závěru, že lze doporučit využívání peroperační neuromonitorace funkce zvratného nervu v chirurgii příštítných tělísek obdobně jako v chirurgii štítné žlázy. Intraoperační neuromonitoraci a především tzv. kontinuální vagovou neurostimulaci považujeme za nezbytnou u reoperací příštítných tělísek a reoperací, kde je výkon prováděn na straně jediného funkčního zvratného nervu. Aplikace neuromonitoringu má však konsekvence nejen medicínské, ale také mediko-legální, které se liší nejen podle úrovně poskytované specializované lékařské péče, ale také dle právních norem každé země nejen v EU.

Vyšetření hladiny parathormonu lze považovat za parametr určující efektivitu chirurgické léčby a vhodné k peroperační analýze. Cílem léčby je dosažení fyziologické hladiny parathormonu v séru. Vyšetření pouze vápníku v séru není dostatečným ukazatelem efektu operace.   

Komplikace hojení, pooperační krvácení, infekce v ráně ve studovaném souboru nebyly pozorovány. Incidence těchto komplikací je velice nízká i dle údajů v literatuře.

Léčbu hyperparatyreózy je vhodné provádět ve spojení s ostatními lékařskými obory – endokrinologií, nefrologií, transplantologií, nukleární medicínou, onkologií, což umožňuje bezpečnou a efektivní léčbu všech nemocí PTG s dobrou prognózu pro nemocné.

Tato práce byla podpořena projektem Ministerstva obrany MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Jaromír Astl, CSc.

Klinika otorinolaryngologie

a maxilofaciální chirurgie

3. LF UK a UVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: jaromir.astl@uvn.cz

ORCID 0000-0002-8022-0200