Tyreoidální chirurgie v novém tisíciletí

J. Dvořák

Na konci 20. století byly stanoveny a uplatňovány principy moderní tyreoidální chirurgie založené na interdisciplinární spolupráci odborníků různých specializací.

Patří sem:

• stanovení diagnózy, lokalizace a rozsahu onemocnění,
• zhodnocení potřeby operace,
• stanovení chirurgické taktiky a techniky,
• volba dostatečně radikálního výkonu,
• ochrana nervus laryngeus recurrens, nervus laryngeus superior a příštítných tělísek,
• zajištění dalšího sledování nemocných,
• užívání jednotné terminologie.

Aby interdisciplinární spolupráce v biomedicíně přinesla skutečný prospěch nemocným, nelze ji chápat jenom jako problém čistě medicínský, řešící koordinaci postupů a algoritmu jednotlivých kroků v léčení i výzkumu chorob, ale také jako problém etický. V našem jednání i chování by měl být dostatek lidskosti a idealistických myšlenek, měli bychom hájit vlastní důstojnost i důstojnost všech součástí medicíny a vždy bychom měli být kolegiální. Kolegialita je základem lékařské etiky, bez ní zůstává termín interdisciplinární spolupráce pouhou fikcí.

Radikalita tyreochirurgických výkonů pravděpodobně dosáhla v současnosti téměř svého maxima. Totální tyreoidektomie pro benigní i maligní onemocnění se provádí u 70–80 % pacientů. Jsou stanoveny postupy u metastáz v krčních lymfatických uzlinách a u vzdálených metastáz. Diskutují se radikální i paliativní postupy u extratyreoidálního šíření nádorů do okolních orgánů. Přesto je nutné konstatovat, že i na počátku nového tisíciletí musíme řešit ještě řadu chirurgických problémů:

Přetrvávají nejednotné, někdy až kontroverzní názory na indikace k operacím, jejich radikalitu, techniku a taktiku, rizika výkonů a řešení komplikací. Například v roce 1933 Prioleau prosazoval tezi „zvratný nerv, který je vidět = nerv poraněný“. Od roku 1938 Frank Lahey, a po něm další, doporučuje rutinní preparaci NLR k prevenci jeho poranění. Nicméně ještě v roce 2016 bylo publikováno: „když uvidíte při operaci štítné žlázy nervus recurrens, je téměř vždy již poraněný“.

Současné technologie používané v tyreochirurgii se staly při operacích standardem (monopolární a bipolární koagulace, lupové brýle) nebo se mu blíží (harmonický skalpel, LigaSure™, intermitentní či kontinuální neuromonitorace). Vzácnější je radionavigovaná chirurgie štítné žlázy. Pro řadu nevýhod má omezený význam užití etanolové sklerotizace, radiofrekvenční ablace, laseru a argon plasma koagulace.

Standardem zatím není užívání tzv. miniinvazivních cervikálních či extracervikálních postupů, které se na některých pracovištích začínají aplikovat. Nejčastěji se provádějí videoasistované výkony pro adenomy příštítných tělísek a některé tyreopatie.

Mezi řadu rizikových faktorů tyreoidektomie musíme počítat i osobu chirurga. Liší se úrovní znalostí, praktickým tréninkem a smyslem pro detail. Až 50 % tyreoidektomií v USA je prováděno chirurgy, kteří dělají 5 a méně výkonů za rok.

Vzhledem k vyjmenovaným problémům se musíme zamýšlet nad několika otázkami.

Jaká bude tyreoidální chirurgie v novém tisíciletí?

Kde se budou operace provádět?

Kdo bude odpovídat za její úroveň, výuku a praktický trénink tyreochirurgie?

Ad 1.

Výskyt tyreopatií včetně narůstajícího počtu malignit neumožní v nejbližších letech snižovat počet operací. Ke snížení frekvence tyreoidektomií povede v dalších letech eradikace jódového deficitu lidstva, která je jedním z hlavních cílů tohoto tisíciletí. Pro chirurgii by to znamenalo, že zmizí 12 % postižení populace endemickou strumou. K dalšímu poklesu počtu operací může přispět častější užívání radiojódu v léčbě tyreopatií a vyřešení problému autoimunitních onemocnění. Jsou stanoveny indikace k biologické léčbě, systémové terapii, zevnímu ozáření i užívání genetických vyšetření a molekulárních markerů v léčení malignit.

Endokrinologové budou i nadále těmi rozhodujícími, kteří budou indikovat chirurgické výkony vhodného rozsahu, a jejich právem bude zvolit si své spolupracující chirurgy. Ti se rovněž vyjadřují k indikacím, proveditelnosti výkonu, načasování a ev. alternativnímu řešení.

Jak zmíněno výše, indikace totálních tyreoidektomií u převážné většiny benigních i maligních tyreopatií dosáhla vrcholu a v dalších letech bude tendence radikální výkony omezit, více využívat jednostranných výkonů nebo neoperačních postupů (radiojód, zevní ozáření, biologická léčba, genová terapie). Spolupráce endokrinologa, chirurga, genetika, onkologa, pracovníka nukleární medicíny a zobrazovacích metod povede díky genetické analýze a molekulárním markerům k individuálnímu modifikování léčby nádorů. Zpřesní se diagnóza i prognóza onemocnění a hlavně bude možné na základě rozsahu a agresivity individuálně zvolit vhodný operační výkon.

I na našich pracovištích se začaly ojediněle operovat štítné žlázy v režimu jednodenní chirurgie. Je třeba mít na paměti možné pooperační komplikace, např. krvácení do operační rány s nebezpečím dušení se může objevit ve 40 % do 6 hodin, v dalších 40 % do 24 hodin.

Kromě klasických operací se začaly rozvíjet i v naší republice miniinvazivní operace z krčního přístupu (pomocí zvětšovacích brýlí, vzácněji mikroskopu, videoasistovaná, čistě endoskopická nebo roboticky asistovaná tyreoidektomie) a miniinvazivní operace z extracervikálního přístupu, kam patří přístup axilární, submamární, transorální. Přínos těchto metod je stále otázkou diskuze, nejsou standardem na našich odděleních a pravděpodobně i v budoucnu budou soustředěny jen na několik pracovišť. Navíc některé ze zmiňovaných moderních metod nesplňují kritéria mini­invazivity.

Ad 2

Po dlouhých diskuzích je zřejmé, že i další vývoj tyreochirurgie se bude týkat především pracovišť všeobecné chirurgie, kde se bude provádět celé spektrum operativy štítné žlázy včetně výkonů v retrosternálním prostoru a blokových disekcí. Operace retrosternálních strum na odděleních hrudní chirurgie nepovažujeme za nutné. Spolupráce s hrudními chirurgy je vhodná u rozsáhlých nálezů, kde musíme provést kromě sternotomického přístupu rovněž torakotomii. Zájem o operativu štítné žlázy stoupá i na odděleních ORL, kde se operuje 10–20 % těchto výkonů. Významná je spolupráce ORL s řadou chirurgických pracovišť pro nálezy některých malignit a hmatných či ultrazvukem prokázaných metastáz v krčních lymfatických uzlinách. O zřizování speciálních tyreoidálních center se v našich poměrech zatím neuvažuje.

Specifické jsou operace štítné žlázy v dětském věku a zde je vhodné, aby se operací účastnili dětský chirurg a tyreoidální chirurg se zkušenostmi z oblasti chirurgie dospělých.

Ad 3

Odbornou úroveň tyreochirurgie garantují Česká endokrinologická společnost, Česká chirurgická společnost a Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. V nejbližší době by měla být sjednocena odborná terminologie a mělo by se postupovat podle stanovených doporučených postupů. Na pracovištích, která se zabývají operacemi štítné žlázy a příštítných tělísek, by měl probíhat trénink lékařů pod teoretickým i praktickým dohledem zkušeného tyreoidálního chirurga. Kromě chirurgické problematiky by měl mít zkušený tyreoidální chirurg dobré základní znalosti z endokrinologie, patologie, radiologie, molekulární biologie a genetiky. Chirurg v tréninku by měl pod vedením zkušeného tyreoidálního chirurga provést samostatně okolo 30 operací.

Vážení kolegové, je záslužné držet krok s novými způsoby léčení, ale je také záslužné kriticky hodnotit jejich přínosy. Královnou našeho poznání je pokora před vzácností a důmyslností lidského těla i před vším, co o něm ještě neznáme.

           Francouzský chirurg Guy de Chauliac již ve 14. století formuloval mé poslední zamyšlení obratněji:

Přemýšlej, s jak vzácnou věcí pracuješ.

Je to chrám Boha, jeho vlastní zpodobnění.

Nejkrásnější výtvor, který kdy Bůh vytvořil.

prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc.

Chirurgické oddělení

Karlovarská krajská nemocnice, a. s, nemocnice Karlovy Vary

Bezručova 19

360 01 Karlovy Vary

e-mail: josef.dvorak@kkn.cz

Komentář

Poznámka k bodu Ad. 2. editorialu prof. J. Dvořáka Tyreoidální chirurgie v novém tisíciletí

V tomto bodu je diskutována otázka, zda je nutná spolupráce hrudního chirurga a endokrinochirurga u operace retrosternálních strum. Strumy, které zasahují jen malou částí do retrosternálního protoru, většinou lze odoperovat pouze z krku. Ale je výhodné retrosternální strumy operovat tam, kde je možné v jedné době provést sternotomii, když se ukáže, že je to potřebné. Možné důvody sternotomie, která může být i akutní, jsou např. velmi objemná žláza, kterou nelze vybavit z krční rány, krvácení, které nelze ošetřit pouze z krčního přístupu. Pracoviště, pro které není sternotomie rutinním přístupem, by operace větších retrosternálních strum neměla provádět. Toto potvrzují zkušenosti z našeho pracoviště, kdy se k nám dostávají pacienti, odoperovaní z krčního přístupu s ponechanou částí strumy v hrudníku. Torakotomie jako přístup pro operaci objemných strum je bez diskuze v rukách hrudního chirurga.

prof. MUDr Jan Schützner, CSc.

III. chirurgická klinika 1. LF UK, FN Motol