Penetrující poranění břicha – vybrané kazuistiky

Súhrn

V článku představujeme 3 kazuistiky s penetrujícím poraněním břicha z naší praxe. Pro hemodynamickou nestabilitu či mechanismus úrazu byla vždy provedena urgentní laparotomie. Penetrující poranění břicha jsou spojena s vysokým rizikem život ohrožujících nitrobřišních poranění, vyžadují urgentní revizi a často jsou doprovázena pooperačními infekcemi peritoneální dutiny. V posledních letech se rozšiřuje tendence k miniinvazivním přístupům či dokonce k neoperační léčbě. Tento trend je patrný zejména ve Spojených státech amerických, kde se lékaři setkávají s vyšším počtem penetrujících poranění oproti převládajícím tupým poraněním břicha v Evropě. Autoři popisují nezbytnost dodržet všechny doporučené postupy v přednemocniční i nemocniční fázi ošetření těchto pacientů a srovnávají je s recentní literaturou.

Klíčová slova:

penetrující poranění břicha − ATLS – advanced trauma life support − damage control surgery

ÚVOD

Triáž ohrožení životních funkcí se skládá z veličin zjistitelných na místě úrazu, kterými jsou první zjistitelné hodnoty fyziologických funkcí, fyzikálně zjistitelná anatomická poranění a určité prvky vypovídající o mechanismu úrazu (Tab. 1). Aby byl pacient označen za „Triáž pozitivního“, pak postačuje 1 pozitivní položka v alespoň jedné ze tří uvedených skupin [1].

Primární trauma tým Ústřední vojenské nemocnice (ÚVN) je vždy složen z vedoucího lékaře (chirurg – vedoucí služby), intenzivisty, chirurga (sekundář), ortopeda a radiologa. Chirurg se zaměřuje na vyšetření a ošetření krvácení a dutinových poranění hrudníku a břicha, ortoped pak na poranění skeletu a pohybového aparátu. Podle potřeb je možné trauma tým okamžitě kdykoliv rozšířit o dalšího specialistu (neurochirurg, urolog, gynekolog, oční lékař, ORL lékař atd.). Toto složení vychází z osvědčené dlouholeté praxe a zkušeností ze zahraničních operací v rámci Armády České republiky.

Penetrující poranění břicha jsou velmi závažným, mnohdy až život ohrožujícím stavem, který vyžaduje urgentní revizi dutiny břišní a bývá doprovázen pooperačními infekcemi peritoneální dutiny. V Evropě penetrující poranění břicha zastupují výrazně menší procento oproti tupým poraněním břicha než ve Spojených státech amerických [2,3,4]. Do Traumacentra ÚVN bylo v letech 2005 až 2020 přijato 3332 triáž pozitivních pacientů, z nichž 321 vyžadovalo urgentní chirurgické ošetření (sutura ran, ošetření poranění hrudníku, velkých cév, poranění dutiny břišní…), z čehož 220 pacientů bylo akutně revidováno pro tupé poranění břicha a 18 pro penetrující poranění břicha. S rozvojem miniinvazivních technik může být u hemodynamicky stabilních pacientů indikována laparoskopická revize k ozřejmění rozsahu poranění s možností ošetření zdroje krvácení či drenáži [5,6]. Neoperační postup je ne příliš rozšířenou metodou volby pro vybrané hemodynamicky stabilní pacienty s bodným nebo střelným poraněním s nutností monitorace stavu pacienta včetně radiodiagnostiky [6,7,8,9].

Vybrali jsme tři zajímavé kazuistiky z naší praxe, kde byla pro hemodynamickou nestabilitu či mechanismus úrazu zvolena urgentní laparotomie.

KAZUISTIKA 1

„Žena s péřovým polštářem“

35letá účastnice dopravní nehody, připoutaná spolujezdkyně s polštářem na klíně, byla při nárazu vozidla do mostního zábradlí nabodnuta přes péřový polštář trubkou, která pronikla do kabiny vozu a způsobila jí penetrující poranění břicha. Pacientka byla při příjezdu lékaře při vědomí. Při vyprošťování bylo nutné podat léky na bolest a byla zahájena umělá plicní ventilace – UPV). Trubka byla v bezpečné vzdálenosti od vstupu do těla přeťata hasiči pomocí autogenu. Následně byla pacientka letecky dopravena do Traumacentra ÚVN.

V rámci protokolu ATLS (Advanced Trauma Life Support) bylo provedeno primární vyšetření (primary survey) [10]. Zarezlá železná trubka od zábradlí, široká v průměru 5 cm, pronikala přes levé tříslo kraniálním směrem do dutiny břišní (Obr. 1, 2), bez průbojníkového poranění zad. Břicho nebylo vzedmuté, pro pene- trující poranění však dále nevyšetřitelné. Pacientka byla indikována k urgentní operační revizi s odložením CT trauma screeningu. Před výkonem byly zajištěny 2 periferní žilní vstupy, podány 2 erymasy a terapeuticky ATB.

Při operaci po maximálně šetrném odstranění byla nalezena kompletní devastace levé tříselné krajiny, avšak bez poškození hlubokých cévních struktur, kdy trubka těsně naléhala na odtlačenou levou společnou ilickou tepnu. Došlo téměř ke kompletnímu přerušení sigmatu a mezosigmatu v rozsahu 10 cm (Obr. 3). Tubus trubky končil v retroperitoneu těsně v úhlu mezi levým ureterem a dolním pólem levé ledviny, tyto struktury však makroskopicky poraněné nebyly. Jiná poranění nebyla nalezena. Postupně byly odstraněny zbytky látky z levé jámy kyčelní a velké množství peří, které bylo nalezeno i mezi tenkými kličkami. Poraněné colon sigmoideum jsme resekovali pomocí lineárního stapleru v rozsahu asi 20 cm a vyvedli jsme terminální sigmoideostomii v levém mezogastriu. Po důkladné laváži dutiny břišní a zavedení Penrose drénů jsme provedli rekonstrukci levého tříselného kanálu (Obr. 4, 5).

Po výkonu byl dokončen CT trauma screening bez nálezu dalšího poranění a pacientka byla přesunuta na UPV a oběhové podpoře vasopresory na ARO-JIP ke komplexní resuscitační péči s nutností forsírované diurézy a k opakované korekci glykemie. 2. pooperační den byly kardiopulmonální hodnoty již uspokojivé a byl zahájen weaning s úspěšnou extubací. V nočních hodinách pro psychomotorický neklid střídající se s apnoickými pauzami byla pacientka reintubována. Čtvrtý pooperační den došlo k progresi vyklenutí hematomu na zádech, kdy bylo na lůžku z incize vybaveno velké množství peří z podkoží zad. Následné CT břicha neprokázalo volnou tekutinu ani abscesovou kolekci v dutině břišní, pouze dutinu v oblasti beder pod incizí, která nebyla na CT trauma screeningu zřetelná (Obr. 6). Byla proto indikována laváž a drenáž retroperitonea z lumbotomie, kdy bylo opět vybaveno velké množství dalšího peří (Obr. 7). V závěru výkonu byla provedena ještě chirurgická tracheostomie. Následně jsme pro přetrvávající elevace zánětlivých parametrů a febrilie cíleně eskalovali ATB léčbu (Tazobactam a Ciprofloxacine). Sedmý pooperační den se obnovila peristaltika a byla zahájena enterální výživa cestou NJS. Kontrolní CT (9. pooperační den) odhalilo dystelektázy bazálně na plicích, dutina břišní byla bez patologického nálezu. Desátý pooperační den začala odvádět stomie a u pacientky byl zahájen weaning, který byl 12. pooperační den úspěšný s dostatečnou spontánní ventilací. Pacientka byla bez oběhové podpory, dobře tolerovala enterální výživu a byla přeložena na standardní oddělení, kde byl již průběh bez komplikací. Rány se hojily per primam a pacientka byla 22. pooperační den dimitována do domácí péče. Za 3 měsíce od úrazu byla u pacientky obnovena kontinuita traktu, 10denní hospitalizace proběhla bez komplikací. Pacientka je bez trvalých následků.

KAZUISTIKA 2

„Epileptik za volantem“

38letý epileptik, řidič osobního automobilu, narazil do sloupu pouličního osvětlení a silničního zábradlí, kdy tyčí utrpěl penetrující poranění levé dolní končetiny a dutiny břišní s vyhřeznutím střevních kliček. Spolujezdkyně zemřela na místě. Pacient byl dle zasahujícího lékaře ZZS na místě při vědomí. Po zajištění žilního vstupu (2x intraoseálně) a analgosedaci byl v UPV transportován do našeho Traumacentra.

Zde byl vyšetřen (primary seurvey), byl zaveden arteriální a močový katétr (s čirou močí) a ihned byly podávány 2 erymasy. Levá dolní končetina byla teplá, pulzace byly hmatné až do periferie. Kardiopulmonálně byl kompenzovaný. Pro dominující penetrující poranění levého stehna a břicha s vyhřezlou střevní kličkou (Obr. 8, 9) byl pacient primárně indikován k damage control surgery, bez log-rollu (prohlídky zad) a bez CT trauma screeningu.

Vzhledem ke vpáčené olověné trubce do břicha skrze levé stehno byl proveden šetrný transport na operační sál s fixovanou pokrčenou končetinou. Revizi dutiny břišní jsme začali střední laparotomií, s nálezem cca 100 ml krve. Uvolnili jsme vyhřezlé jejunum a vrátili je zpět do dutiny břišní, kupodivu nevyžadovalo resekci. Konec trubky zasahoval průbojníkovitě do levého retroperitonea těsně k ledvině, odkud jsme posléze odstranili kusy oblečení – džínovinu. Při extrakci trubky byl okamžitě proveden packing teplými rouškami s Betadine jak v retroperitoneu, tak i na stehně (Obr. 10). Bylo přešito několik deserozací na orálním jejunu včetně asi 5cm trhliny mezenteria. Do levého retroperitonea byly vloženy Surgicel a Spongostan a retroperitoneum bylo suturováno. Penetrující defekt břicha byl uzavřen pomocí NPWT (negative pressure wound therapy) do podkoží. Pokračovali jsme revizí měkkých tkání levého stehna, kde byly stále hmatné pulzace. Defekty byly na ventrální straně stehna asi 10x6 cm a v mediální popliteální oblasti defekt 30x20 cm se zejícím kožním cípem, na spodině byla nalezena krvácející zcela obnažená vena saphena magna. Ta byla přerušena a oboustranně podvázána. U kolena byla provedena adaptační sutura a rány byly po kontrole hemostázy uzavřeny pomocí NPWT s protaženým antracitovým foamem v kanálu průchodu trubky. Po přetočení jsme nakonec s drénem resuturovali tržnou ránu v levé lumbální oblasti (2x3 cm). Perioperační krevní ztráty byly do 200 ml.

Po výkonu byl dokončen CT trauma screening s nálezem nedislokované fraktury levého kondylu týlní kosti, kontuzní změny ventrálních částí obou plicních křídel kolem 10 %, nedislokovaná zlomenina 7. žebra vpravo ventrálně, zlomenina levého klíčku v diafýze, tříštivá zlomenina lopaty kosti kyčelní vpravo a zlomenina 5. metatarzu vpravo. Ortopedy byl indikován konzervativní postup.

Pacient byl k další péči předán na ARO-JIP, kde byl 1. pooperační den zahájen weaning a pacient byl úspěšně extubován. 2. pooperační den byla plánova- ně provedena revize rány na břiše, debridement zbytků oloupané barvy z trubky, byl vložen Redonův drén a rána byla opět uzavřena NPWT. Rána na stehně byla opakovaně lavážována a také uzavřena pomocí NPWT. Čtvrtý pooperační den byly rány převázány na lůžku s NPWT a následující den byly suturovány. 6. pooperač- ní den byla ortopedy provedena osteosyntéza 5. metatarzu levé dolní končetiny. 7. pooperační den byl pacient přeložen na chirurgickou kliniku, kde pokračovala pooperační péče a rehabilitace, 14. pooperační den byla provedena repozice dolní čelisti s mezičelistní fixací v celkové anestezii a bylo nutné změnit lékovou formu antiepileptik. 16. pooperační den byl pacient přeložen na rehabilitační oddělení k poúrazové rehabilitaci. Následný den byla rozvolněna mezičelistní fixace a byla opět zahájena realimentace. 63. pooperační den byl pacient (soběstačný a chodící s vycházkovou holí) dimitován do domácí péče k pokračující ambulantní rehabilitační péči.

KAZUISTIKA 3

61letá pacientka byla transportována do Traumacentra ÚVN pro bodné poranění v oblasti epigastria. Bodnou zbraní byl dopisní nůž, který byl podle posádky ZZS na místě extrahován v rámci laické první pomoci. Během transportu ZZS a po bezprostředním přijetí byla pacientka hemodynamicky stabilní, v plném kontaktu (GCS 15) a stěžovala si pouze na bolest břicha v oblasti bodné rány.

V rámci protokolu ATLS bylo provedeno primary survey [10], nalezena byla pod krytím pouze bodná rána vel. 3 cm téměř v mediánní čáře a 5 cm pod mečíkem s mírným žilním krvácením z rány. Břicho bylo prohmatné, tužší v horní polovině, bez vyjádřených známek peritoneálního dráždění. Ve 4. minutě po přijetí, během FAST vyšetření (focused assessment with sonography in trauma), došlo ke zhoršení vědomí a skokovému rozvoji hemodynamické nestability. FAST vyšetření nebylo dokončeno, ale stačilo prokázat objemnou tekutinovou kolekci v okolí jater. Ihned byla provedena crush intubace a po rychlém přesunu na sál byla v sedmé minutě po příjezdu do Traumacentra zahájena operace ve smyslu damage control surgery.

V dutině břišní, cestou rozšířené horní střední laparotomie, jsme nalezli 1,5 litru částečně koagulované krve. Pod místem vpichu ve stěně břišní bylo nalezeno bodné poranění konvexity levého laloku jater, procházející skrze celý lalok. Masivně krvácející játra byla ošetřena křížovými Vicrylovými opichy na obou stranách a dočasně packingem. Dále byla nalezena lehce zhmožděná přední strana jícnu. Vpich končil těsně nad jícnem u horního pólu sleziny. Byla provedena tlaková zkouška za pomocí modré barvy na abdominálním jícnu, kdy nebyl prokázán únik barvy z lumen jícnu. Jiné poranění nebylo nalezeno. Do obou subfrenických prostorů a subhepatálně jsme vložili Penrose drény, do malé pánve byl vložen drén trubicový a po excizi bodné rány pro soudní lékařství byla laparotomie uzavřena. Během 80minutového výkonu bylo podáno celkem 8 erymas a 4 mražené plazmy a v rámci profylaxe byly podány 2 g Cefoperazonu (Acefa inj. Sol.).

Po výkonu byla pacientka převzata v UPV na ARO-JIP, kde byla časně extubována, již bez nutnosti hemosub stituce a pozvolně zatížena stravou. 5. pooperační den byla pacientka přeložena na chirurgickou kliniku k další pooperační péči a rehabilitaci. 8. pooperační den byla pacientka dimitována do domácí péče s Penrose drénem, který byl extrahován ambulantně 14. pooperační den. Pacientka je bez trvalých následků.

DISKUZE

V článku jsme představili 3 naše závažné případy a chtěli bychom shrnout nejnovější doporučení v péči o pacienta s penetrujícím poraněním břicha.

Klíčovým faktorem pro přežití pacientů je důsledné dodržování a edukace zdravotnického personálu v osvědčených systémech PHTLS [11] preferovaných ZZS. V rámci přednemocniční péče je ponechání předmětů v ráně opodstatněné (viz náš třetí případ) s využitím mechanické hemostázy. Je nutné zajistit vitální funkce, adekvátní analgoterapii i samotné penetrující těleso (proti pohybu vůči tělu), aby nedošlo během transportu k další traumatizaci.

Autoři důrazně doporučují při prvotním ošetření pacienta (primary survey) využívat osvědčených algoritmů ATLS [10], aby nedocházelo ke zbytečnému prodlení či nerozpoznání život ohrožujícího stavu. Tyto principy by měly být dodržovány nejen v traumacentrech, ale i v dalších lůžkových zdravotnických zařízeních s chirurgickou či traumatologickou pohotovostní službou, kam mohou být souhrou okolností tito pacienti dopraveni. Můžeme vzpomenout zrod ATLS principů, kdy v únoru 1976 havaroval americký ortoped spolu se svojí rodinou v malém letadle a po dopravení do oblastní nemocnice byl otřesen neorganizovaností péče o jeho rodinou. Sám se musel ujmout organizování péče, i přesto jeho manželka zemřela. Z této tragédie došlo téměř přes noc k vytvoření myšlenky ATLS.

V našem traumacentru využíváme standardně FAST (respektive eFAST, kdy se provádí také UZ vyšetření pleurálních dutin) a CT trauma screening volíme, pouze je-li pacient hemodynamicky stabilní či je-li responder na volumoterapii [10]. Torakoabdominální bodné rány musejí být důkladně vyšetřeny alespoň opakovaným předozadním snímkem srdce a plic a sonografií břicha (či CT) a pacienti by měli být po celou dobu monitorováni na intenzivním lůžku. Z naší praxe v časových intervalech pro UZ vyšetření dutiny břišní po 3 až 6 hodinách a pro CT vyšetření po 12 až 24 hodinách. Pronikají- li rány z boku nebo zad musejí být vždy vyšetřeny CT trauma screeningem [12].

Všeobecně známé indikace laparotomie jsou hemodynamické nestability, peritoneální dráždění, eviscerace nitrobřišních orgánů, volný vzduch na nativním snímku břicha a podle výsledku CT trauma screeningu (volná tekutina, volný vzduch v peritoneální dutině, poranění parenchymových orgánů, penetrující poranění bránice, poranění GIT). U hemodynamicky stabilních pacientů je ovšem možné, jak představil Bain, et al. ve své práci z roku 2019 na 56 pacientech [5], že původně diagnosticky zaměřená laparoskopie může být současně využita i terapeuticky. Již delší dobu se využívá konzervativních postupů u tupých poranění břicha, ale selektivní neoperační management můžeme využít u hemodynamicky stabilních pacientů vyšetřených zobrazovacími metodami také u penetrujících poranění, jak poukázal Malkomes, et al. ve stejném roce, kde senzitivita a specificita FAST byla 59,4 % a 94,2 %, oproti CT s 93,2 % a 85,1 % [6].

U stabilních asymptomatických pacientů prospektivní studie dokonce prokázaly, že přídavná diagnostická testování (UZ, CT, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie) – ve snaze identifikovat významné poranění vyžadující operaci – nás často dovedou jen k neléčebné laparotomii a že jsou nákladově neefektivní [13].

Nezbytnou součástí péče je také adekvátní pooperační péče s včasným odhalením komplikací úrazu či operačního výkonu. Ke snížení pooperačních ranných komplikací na našem pracovišti preferujeme u znečištěných či infikovaných ran uzávěr laparotomie či traumatických ran pomocí NPWT a dynamické sutury fascie, jak také doporučují ve svých pracích z roku 2019 Wang, et al. [14] a Hall, et al. [15]. Z naší praxe doporučujeme provádět převazy a výměnu NPWT po 2 až 4 dnech s ohledem na rozsah infekce a zasažené tkáně. Je nutné zmínit, že nelze jednoznačně určit počet převazů a výměn NPWT, zde je nutná erudice chirurga v užití NPWT a perioperačního hodnocení hojení rány.

Podstatnou součástí péče o traumatizovaného pacienta je také včasné zahájení rehabilitační péče a návrat pacienta do běžného života.

ZÁVĚR

Dnes již máme větší repertoár terapeutických možností v péči o pacienta s penetrujícím poraněním břicha. Nejčastěji volíme urgentní laparotomii, což dokládají i naše kazuistiky, ale jak uvádí současná literatura, lze u vybraných pacientů bezpečně provést i laparoskopii, nebo dokonce i neoperační léčbu. Tyto postupy jsou u penetrujících poranění břicha vyhrazeny pouze hemodynamicky stabilním pacientům a podmíněny také zkušenostmi trauma týmu a radiologů daného pracoviště. Neoperovaní pacienti vyžadují vždy minimálně 24hodinové kontinuální sledování všech vitálních funkcí. Naše kazuistiky vyžadovaly vždy operační řešení, 2× s nutností extrakce vpáčené trubky do břicha a jednou pro významnou oběhovou nestabilitu.

Seznam zkratek:

ATLS    − advanced trauma life support

FAST    − focused assessment with sonography in trauma

eFAST  − extended focused assessment with sonography for trauma

NPWT  − negative pressure wound therapy

PHTLS − prehospital trauma life support

Podpořeno grantem IP MO 1012

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

kpt. MUDr. Petr Svoboda

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN v Praze

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: petr.svoboda@uvn.cz