Posttraumatická interkostální plicní herniace – kazuistika

Súhrn

Úvod: Plicní herniace patří mezi vzácné stavy, z nichž většina vzniká v důsledku úrazových mechanismů nebo následkem torakotomické operace.

Kazuistika: Prezentujeme případ 48leté ženy zraněné při dopravní nehodě. Při vyšetření v traumacentru bylo zjištěno poranění hrudníku s herniací plicního parenchymu do hrudní stěny a zlomeniny dlouhých kostí dolních končetin. Poraněná podstoupila etapovou operační léčbu, kdy v první fázi byla provedena osteosyntéza zlomeniny levého femuru a pravé tibie, následovaná operací plicní herniace.

Závěr: Není-li interkostální plicní hernie zřejmá klinicky, suverénní diagnostickou metodou je počítačová tomografie. Terapeutickým řešením je sutura defektu hrudní stěny nebo implantace záplaty.

Klíčová slova:

plicní hernie – defekt hrudní stěny – fraktura žeber

ÚVOD

Interkostální plicní herniace je málo častý klinický nález, při kterém dochází k výhřezu plicního parenchymu defektem v hrudní stěně. Názvosloví pro tuto diagnózu není jednotné. V anglosaské literatuře bývá tento stav často označován jako pneumokéla [1]. K častým příčinám vzniku plicní kýly patří úrazy a předchozí operace z (mini)torakotomií. Vzácněji je diagnostikována plicní kýla kongenitálně [2]. Mezi obecné rizikové faktory vzniku plicní hernie patří obezita, onemocnění zvyšující nitrohrudní tlak a porucha hojení po traumatizaci hrudní stěny. Plicní kýla může být zjištěna při klinickém vyšetření jako palpačně hmatné měkké vyklenování hrudní stěny, které se manifestuje výhřezem při Valsalvově manévru [1]. Častěji bývá identifikována až při zobrazovacím vyšetření. Rutinní a zároveň optimální diagnostickou metodou je výpočetní tomografie (tj. CT vyšetření hrudníku) [3]. Léčebnou metodou volby je chirurgický výkon, jehož cílem je repozice plicního parenchymu a sanace defektu hrudní stěny [4].

KAZUISTIKA

Obézní řidička (48 let, BMI 44) byla po bočním střetu s jiným osobním automobilem transportována do Traumacentra ÚVN – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Při primárním vyšetření bylo zjištěno poranění hrudníku, zlomenina levého femuru a pravé tibie. Pacientka byla po celou dobu kardiopulmonálně stabilní, bez poklesu saturace krve kyslíkem. CT trauma screening zobrazil frakturu V. a dislokovanou frakturu VII. žebra v levé axilární čáře, přičemž v VII. mezižebří byl zjištěn výhřez části dolního laloku levé plíce do měkkých tkání hrudní stěny a oboustranně malé dorzálně uložené plicní kontuze (Obr. 1, 2). V dutině břišní byly zobrazeny kontuzní změny mezenteria vpravo s drobnými hematomy a menší kontuzní změny jater centrálně, které nevyžadovaly chirurgickou intervenci. Pacientka byla primárně indikována k provedení hřebové osteosyntézy etážové fraktury levého femuru a fraktury pravé tibie. Po operačním výkonu byla přijata na jednotku intenzivní péče ke stabilizaci stavu.

Následující den byla v celkové anestezii se selektivní plicní ventilací provedena operace plicní kýly. Operační přístup byl veden z incize nad místem hmatné rezistence pod levou lopatkou. Po protětí podkoží byl nalezen defekt hrudní stěny o velikosti 5×8 cm, přes který do podkoží zasahovala vitální plicní tkáň dolního laloku levé plíce (Obr. 3). Plicní parenchym byl šetrně reponován do hrudní dutiny. Při následné revizi pohrudniční dutiny nebylo zjištěno žádné další orgánové poškození, které by vyžadovalo chirurgické ošetření. Po zavedení hrudního drénu byla provedena repozice kostních úlomků zlomených žeber a defekt mezi žebry byl ošetřen perikostální suturou jednotlivými nevstřebatelnými stehy. Při výkonu nedošlo ke krevní ztrátě a pacientka byla bezprostředně po výkonu extubována.

V pooperačním období byla nutná intermitentní neinvazivní plicní ventilace související s úrazovým stavem a s nepříznivým habitem pacientky (113 kg, 160 cm). Nemocná byla jedenáctý pooperační den přeložena k další léčbě na jednotku intenzivní péče v místě bydliště, kde byl pooperační průběh od 35. dne komplikován bronchopneumonií levého dolního laloku. Konzervativní léčbou s podáváním antibiotik se podařilo stav úspěšně zaléčit. Pacientka dále podstupovala intenzivní rehabilitaci s nácvikem vertikalizace s postupnou zátěží obou dolních končetin a po dvou měsících nemocniční léčby byla propuštěna do domácího ošetřování.

DISKUZE

Plicní hernie je raritně se vyskytující onemocnění, které může mít kongenitální formu, ale častěji vzniká v průběhu života důsledkem traumatizace hrudní stěny [1]. Podkladem kongenitálně vzniklé plicní kýly je oslabená fascia endothoracica. Může se jednat o postižení izolované nebo může být součástí komplexu vývojových vad, např. při Polandově syndromu [5]. Až 80 % případů připadá na získanou plicní hernii, která vzniká nejčastěji po špatně se hojících hrudních operacích, po traumatickém poranění hrudníku, spontánně či následkem jiných plicních onemocnění. Podle anatomické lokalizace můžeme plicní kýly dělit na hrudní, cervikální nebo diafragmatické [5].

Při nepříznivém habitu pacienta jako v našem případě nebo při dalších přidružených poraněních nemusí být klinické vyšetření průkazné a plicní herniace je detekována až při zobrazovacím vyšetření. Skiagram hrudníku nemusí plicní kýlu zobrazit. Suverénní diagnostickou metodou je CT hrudníku, které zobrazí přesnou lokalizaci a velikost defektu [3]. Pokud není kýla diagnostikována ihned po úrazu, může se manifestovat později bolestí, vznikem dyspnoe, hmatnou rezistencí nebo i hemoptýzou [7].

Posttraumatické plicní kýly by měly být ošetřeny časně, přesto jsou častější defekty hrudní stěny, které se dostanou k chirurgickému řešení až s odstupem několika měsíců i let.

Cílem operačního řešení plicní hernie je předejít uskřinutí plicního parenchymu a vzniku respirační insuficience. Bylo popsáno více způsobů uzavření defektu hrudní stěny [4,6,7]. Mezi základní operační modality patří přímá sutura defektu stěny s přiblížením žeber, kterou můžeme použít u menších defektů, nejsou-li přítomné mnohočetné fraktury žeber. Sutura může být vedená perikostálně nebo transkostálně s cílem zabránit poškození nervově-cévního svazku [8]. Mimo konvenčního způsobu vedení perikostální sutury existují i další techniky, například double-edge technika, která vykazuje nižší výskyt neuropatické posttorakotomické bolesti [9]. U traumaticky vzniklé plicní hernie s dislokovanými frakturami žeber může být vhodná i kombinace žeberních dlah a perikostální či transkostální sutury [10].

V případě větších defektů se využívá implantace záplaty ze syntetických materiálů (polyester nebo polypropylen s antiadhezivní úpravou, polytetrafluorethylen) [11]. Diskutovanou nevýhodou použití cizího materiálu je zvýšení rizika vzniku infektu v ráně, případně vznik seromu či fistul [12]. Dalším způsobem uzavření rozsáhlých defektů může být použití metod plastické chirurgie s využitím muskulárního laloku nebo graftu z fascia lata [12]. Volbu operační metody přizpůsobujeme celkovému stavu a rozsahu poranění pacienta.

Plicní kýla může vzniknout i následkem torakotomie. Vysvětlení vidí řada autorů v nedostatečné fixaci žeber po torakotomii nebo v použití vstřebatelných šicích materiálů [13]. Protruze plicního parenchymu byla popsána i v defektech po minitorakotomii u videoasistovaných hrudních a kardiochirurgických operací [13]. V kazuistických sděleních byly popsány plicní kýly vzniklé v důsledku chronického plicního onemocnění provázeného kašlem, ať už při akutní atace úporného kašle, nebo při kýchnutí [14].

ZÁVĚR

Při plicní kýle vyhřezává část plicního parenchymu defektem v hrudní stěně nebo méně často v oblasti hrudních apertur. Plicní hernie vzniká v důsledku úrazů, traumatizací hrudní stěny, po hrudních výkonech a následkem chorobných stavů spojených se zvýšeným nitrohrudním tlakem. Vrozená plicní kýla bývá raritní. Konkluzivní diagnóza je potvrzena při CT vyšetření hrudníku. Při nepoznané plicní hernii může dojít k závažným komplikacím spojeným s respirační insuficiencí. Terapeutickým řešením získané plicní kýly je časný operační výkon s přímou suturou defektu hrudní stěny nebo s uzávěrem defektu hrudní stěny pomocí implantované záplaty.

Práce podpořena DZRVO MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Alexandra Turzová

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: turzova.alexandra@uvn.cz