Možnosti ošetření inveterované ruptury Achillovy šlachy – soubor kazuistik

Treatment options for chronic ruptures of Achilles tendon – case series

Chronic Achilles tendon ruptures arise as a result of acute ruptures unrecognized during primary examination or due to non-compliance of the patient. In the treatment, surgical revision is often used, with the possibility of static or dynamic plasties, together with augmentation techniques. This paper presents two cases where static plasty was used to bridge a tendon defect of up to 10 cm, resulting in full restoration of tendon function.

Keywords:

Achilles tendon − chronic rupture − tendon plasty − surgical treatment

Autori: L. Kopp ^1,2; K. Kučera ¹
Pôsobisko autorov: Klinika úrazové chirurgie Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajské, zdravotní a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem ¹; Ústav anatomie, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 8, s. 398-402.
Kategória: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2021.100.8.398–402

Súhrn

Inveterované ruptury Achillovy šlachy vznikají jako následek akutních ruptur nepoznaných při primárním ošetření nebo jako non-compliance ze strany pacienta. V léčbě je často užívána otevřená operační revize s možností využití široké škály technik statických nebo dynamických plastik. Tato práce na dvou popsaných případech dokumentuje techniku otevřené operační revize s využitím statických plastických výkonů, a to i při větších defektech do 10 cm, které vedly k plné obnově funkce postižené šlachy.

Klíčová slova:

Achillova šlacha − inveterovaná ruptura − plastika šlachy − chirurgická léčba

ÚVOD

Inveterované ruptury Achillovy šlachy vznikají jako následek klinicky nerozpoznaných akutních ruptur nebo v důsledku podcenění jejich klinického obrazu pacientem či lékařem.

V literatuře je popisováno až 20 % nerozpoznaných ruptur při primárním vyšetření, které jsou zaměněny za distorze hlezna nebo distenze lýtkového svalu [1,2]. Dále může být stanovena chybná diagnóza parciální ruptury Achillovy šlachy, kdy je hmatná šlacha rudimentálního svalu m. plantaris, která prochází defektem. To může u části pacientů vést ke stanovení nesprávné diagnózy a odkladu v zahájení léčby. Další část pacientů se v důsledku snížené compliance k časnému vyšetření vůbec nedostaví. O inveterovaných rupturách Achillovy šlachy mluvíme s odstupem 4−6 týdnů od úrazu.

V diagnostice inveterovaných ruptur se kromě klinického vyšetření využívá především ultrazvuku a magnetické rezonance [3,4].

Cílem práce je na popsaných případech dokumentovat techniku otevřené operační revize s využitím static kých plastických výkonů, a to i při defektech ve šlaše kolem 8–10 cm, a porovnat s dobře dokumentovanými případy, léčenými konzervativně.

METODY

Dva pacienti byli ošetřeni operačně technikami statických plastik, případně jejich kombinací. Jednou jsme užili plastiku dle Abrahama-Pankoviche [5] a jednou kombinaci plastik dle Abrahama-Pankoviche a dle Lindholma [6]. Operační výkony probíhaly v poloze na břiše, v chráněném koagulu, mediálním přístupem, jako šicí materiál bylo použito vlákno PDS 1/0. Po provedení debridement a zjištění rozsahu defektu byla kontinuita šlachy obnovena plastickými technikami. Rána byla drénována podtlakovým drénem, končetina fixována na „L“ sádrové fixaci ve ventrální 60stupňové flexi na dobu 3 týdnů a poté přesádrována do 90stupňové flexe v hleznu na dobu dalších 3−4 týdnů. Poté následovala řízená rehabilitace za využití technik léčebné tělesné výchovy, magnetoterapie a lymfodrenáže do obnovení funkce končetiny.

Dva pacienti byli léčeni konzervativně, což vzhledem k odstupu od úrazu znamenalo funkční léčbu bez jakékoliv fixace. Pacienti rehabilitovali se zaměřením na obnovení rozsahu pohybu a obnovení svalové síly, chronický otok byl omezován lymfodrenážními technikami, magnetoterapií či laserem.

Funkční výsledky byly u všech pacientů hodnoceny s využitím skóre American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale postupně ve 3, 6 a 12 měsících od výkonu, respektive úrazu, v rámci klinických kontrol stavu. Pacienti byli celkově sledováni po dobu 12 měsíců.

KAZUISTIKA 1

33letý pacient s anamnézou bolestí v kotníku při špatném došlápnutí při slézání ze schůdků kamionu, primárně byl ošetřen jako distorze hlezna elastickou bandáží. Po 4 týdnech přišel pro přetrvávající potíže a z klinického nálezu byla diagnostikována ruptura Achillovy šlachy. Bylo naplánováno operační řešení, které se uskutečnilo 6 týdnů od úrazu. Rekonstrukce byla provedena z klasického přímého mediálního přístupu, došlo při ní k postupné preparaci retrahovaného proximálního pahýlu šlachy, zjištění rozsahu defektu a volbě techniky dle Abrahama-Pankoviche. Při mobilizaci m. gastrocnemius byly pečlivě chráněny nervově-cévní struktury (Obr. 1), byl proveden V řez s úhlem potřebným k překlenutí defektu Y posunem s uzavřením defektu end to end (Obr. 2), end to end sutura byla ještě augmentována šlachou m. plantaris (Obr. 3), přešita zóna V-Y posunu (Obr. 4), zavedena Redonova odsavná drenáž a provedena sutura po vrstvách. Na závěr byla přiložena ventrální sádrová fixace v 60stupňové flexi. Po 2 dnech byla Redonova odsavná drenáž odstraněna a 4. den od výkonu proběhla dimise. Operační rána se hojila per primam. Při kontrole 6 týdnů od výkonu jsme zaznamenali slušný aktivní i pasivní rozsah pohy- bů a obnovení vzhledu Achillovy šlachy. Na poslední kontrole s odstupem 12 měsíců bylo patrné obnovení plného rozsahu pohybů a plného zatížení končetiny (Obr. 5).

Ochrana nervově-cévních struktur (n. suralis, v. saphenaparva),
patrný rozsah defektu ve šlaše cca 8 cm<br>
Fig. 1: Protection of the neurovascular bundle (sural
nerve, small saphenous vein); tendon defect sized approximately
8 cm is shown — Obr. 1. Ochrana nervově-cévních struktur (n. suralis, v. saphenaparva), patrný rozsah defektu ve šlaše cca 8 cm
Fig. 1: Protection of the neurovascular bundle (sural nerve, small saphenous vein); tendon defect sized approximately 8 cm is shown

V-Y posun s možností uzavření defektu end to end
suturou<br>
Fig. 2: V-Y tendon plasty capable of closing the defect
using end-to-end suture — Obr. 2. V-Y posun s možností uzavření defektu end to end suturou
Fig. 2: V-Y tendon plasty capable of closing the defect using end-to-end suture

Augmentace sutury šlachou m. plantaris<br>
Fig. 3: Suture augmentation using the plantaris muscle
tendon — Obr. 3. Augmentace sutury šlachou m. plantaris
Fig. 3: Suture augmentation using the plantaris muscle tendon

Dokončení plastiky dle Abrahama-Pankoviche<br>
Fig. 4: Completion of plasty using the Abraham-Pankovich
technique — Obr. 4. Dokončení plastiky dle Abrahama-Pankoviche
Fig. 4: Completion of plasty using the Abraham-Pankovich technique

Plné zatížení po 12 měsících<br>
Fig. 5: Full weight-bearing 12 months from the surgery — Obr. 5. Plné zatížení po 12 měsících
Fig. 5: Full weight-bearing 12 months from the surgery

Chirurgické ošetření nebylo v průběhu výkonu ani později nijak komplikováno. Nezaznamenali jsme případ perioperačního poranění nervově-cévních struktur, poruch hojení rány, povrchového či hlubokého infektu ani poruchy hojení obnovené kontinuity Achillovy šlachy. U pacienta se nerozvinula ani hluboká žilní trombóza.

Funkční výsledky dle AOFAS Hindfoot score činily ve 3 měsících 90 bodů, v 6 i 12 měsících 100 bodů.

KAZUISTIKA 2

64letý pacient, který primárně při bolestech po špatném došlapu nevyhledal lékařské ošetření, byl diagnostikován s odstupem 3,5 měsíce od úrazu. Operační výkon byl proveden 4 měsíce od úrazu. V rámci chirurgické revize byl po preparaci proximálního pahýlu zjištěn defekt tak rozsáhlý (Obr. 6), že se ho nepodařilo ani za pomocí V-Y plastiky ošetřit end to end suturou (Obr. 7), proto byla využita kombinace technik, a to dle Abrahama-Pankoviche a dle Lindholma (Obr. 8). Kontrola s odstupem 6 týdnů od výkonu po sejmutí sádrové fixace ukázala velmi dobrý rozsah pohybů s obnovením kontinuity šlachy. Při výstupní kontrole s odstupem 12 měsíců od výkonu byl patrný obnovený plný rozsah pohybů s možnost plného zatížení (Obr. 9).

Paramediální esovitý operační přístup se zjištěním
velikosti defektu ve šlaše cca 10 cm<br>
Fig. 6: Paramedial S-shaped surgical approach revealing
a tendon defect of approximately 10 cm — Obr. 6. Paramediální esovitý operační přístup se zjištěním velikosti defektu ve šlaše cca 10 cm
Fig. 6: Paramedial S-shaped surgical approach revealing a tendon defect of approximately 10 cm

Nedostatečné vyplnění defektu po V-Y plastice, připraveny
laloky dle Lindholma a m. plantaris k augmentaci<br>
Fig. 7: Incomplete defect closure after V-Y plasty; flaps according
to the Lindholm technique and plantaris muscle
prepared for augmentation — Obr. 7. Nedostatečné vyplnění defektu po V-Y plastice, připraveny laloky dle Lindholma a m. plantaris k augmentaci
Fig. 7: Incomplete defect closure after V-Y plasty; flaps according to the Lindholm technique and plantaris muscle prepared for augmentation

Provedena flap-turn plastika dle Lindholma
s O-augmentací šlachou m. plantaris<br>
Fig. 8: Flap-turn plasty using the Lindholm technique and
O-shaped augmentation with the plantaris muscle were
performed — Obr. 8. Provedena flap-turn plastika dle Lindholma s O-augmentací šlachou m. plantaris
Fig. 8: Flap-turn plasty using the Lindholm technique and O-shaped augmentation with the plantaris muscle were performed

Plné zatížení po 12 měsících od výkonu<br>
Fig. 9: Full weight-bearing 12 months from the surgery — Obr. 9. Plné zatížení po 12 měsících od výkonu
Fig. 9: Full weight-bearing 12 months from the surgery

Rovněž u tohoto pacienta nebylo chirurgické ošetření v průběhu výkonu ani později nijak komplikováno.

Funkční výsledky dle AOFAS Hindfoot score činily ve 3 měsících 96 bodů, v 6 i 12 měsících 100 bodů.

KAZUISTIKA 3

30letý pacient s anamnézou sportovního úrazu, který primárně nevyhledal lékařské ošetření. Fixoval hlezno elastickou bandáží a pro přetrvávající obtíže navštívil svého praktického lékaře. S odstupem 14 týdnů absolvoval naplánované ultrasonografické vyšetření, které potvrdilo inveterovanou rupturu Achillovy šlachy. Defekt v rozsahu 3 cm byl již vyplněn novotvořenou jizevnatou tkání, pacient byl bez větší bolesti, pouze udával nedostatek svalové síly. S odstupem 12 měsíců od úrazu pacient udával pouze změnu stereotypu chůze, byl plně aktivní. Lýtkové svaly byly zkráceny, bříška retrahována, Achillova šlacha elongována (Obr. 10).

Zatížení 12 měsíců po konzervativní léčbě<br>
Postižená strana vlevo. Patrná retrakce bříšek lýtkových svalů
a elongace Achillovy šlachy.<br>
Fig. 10: Weight-bearing 12 months from conservative treatment<br>
Injured side on the left. Visible retraction of calf muscle bellies
and Achilles tendon elongation — Obr. 10. Zatížení 12 měsíců po konzervativní léčbě
Postižená strana vlevo. Patrná retrakce bříšek lýtkových svalů a elongace Achillovy šlachy.
Fig. 10: Weight-bearing 12 months from conservative treatment
Injured side on the left. Visible retraction of calf muscle bellies and Achilles tendon elongation

Funkční výsledky dle AOFAS Hindfoot score činily ve 3 měsících 87 bodů, v 6 měsících 96 bodů a ve 12 měsících 98 bodů.

KAZUISTIKA 4

41letý pacient s anamnézou prasknutí v lýtku při tenisu primárně léčil úraz sám elastickou bandáží. Pro přetrvávání potíží vyhledal 9 týdnů od úrazu chirurgické ošetření. Dle sonografického vyšetření 11 týdnů po úrazu byl defekt ve šlaše o velikosti 3,5 cm v pokročilé fázi vyzrávání hematomu a pro sníženou compliance pacienta byl volen konzervativní postup. V dalším postupu léčby pacient udával sníženou svalovou sílu, ztuhlost lýtka a startovní a zátěžové bolesti. Při výstupní kontrole 12 měsíců od úrazu trvalo funkční omezení svalové síly a zatížitelnosti, změna stereotypu chůze. Funkční výsledky dle AOFAS Hindfoot score činily ve 3 měsících 83 bodů, v 6 měsících 92 bodů a ve 12 měsících 96 bodů.

DISKUZE

Konzervativní postup v ošetření chronických ruptur dle literatury nepřináší v kratším časovém horizontu 6–8 měsíců uspokojivé funkční výsledky, navíc je zatížen vysokým rizikem reruptury [7,8]. Toto řešení by mělo být vyhrazeno pro pacienty s minimálními funkčními potížemi, s poruchou hojení způsobenou interními komplikacemi, jako jsou diabetes mellitus nebo ischemická choroba dolních končetin [9]. Kauzálním řešením obnovujícím časně funkci a snižujícím riziko reruptury je tedy otevřená operační revize a plastika šlachy [7,8].

Při hodnocení výsledků našich pacientů s poměrně vzácnou komplikací poranění Achillovy šlachy jsme vycházeli ze skóre AOFAS. U obou operovaných došlo k časnějšímu návratu funkce s lepším skóre, což je v souladu s pracemi Park a kol. a Den Hartog [1,10]. Pacienti se dle těchto autorů k pracovním i sportovním aktivitám vracejí dříve než u skupiny léčené konzervativně. Nicméně i oba naši sledovaní pacienti léčení konzervativně po roce od úrazu dosáhli skóre blízkého normě. Vzhledem k tomu, že u těchto pacientů došlo vlivem tahu lýtkových svalů jen k menší retrakci pahýlu šlachy (do 3,5 cm), nemusel být defekt natolik velký, aby neumožnil kvalitní přestavbu novotvořené jizvy [3]. Je potřeba podotknout, že návrat ke stavu blízkému normě byl u nich delší, došlo k němu až ke konci 12měsíčního období. I tak lze u těchto pacientů s menším rozsahem dislokace pahýlů při dlouhodobé rehabilitaci bez nároku na časnou obnovu funkce dosáhnout uspokojivého funkčního výsledku [1,11].

Při volbě chirurgické techniky překlenutí defektu je zásadní ozřejmění jeho skutečné velikosti. Jen tak lze správně zvolit techniku ošetření a vyplnění defektu pomocí některé ze statických nebo dynamických plastik.

Statické plastiky bychom měli volit u defektů v rozmezí 5–7 cm. Využívají již přítomné tkáně a struktury, nejčastěji fascie m. gastrocnemius nebo proximální přechodové části Achillovy šlachy na m. soleus, k augmentacím se využívá m. plantaris [2,12]. Techniky lze i libovolně kombinovat. Dynamické plastiky bychom měli volit u větších defektů (nad 10 cm). Využívají transfer či transplantaci extraanatomických struktur, nejčastěji přilehlých šlach flexorů (m. flexor hallucis longus, m. peroneus brevis či m. flexor digitorum longus) [13,14].

Při volbě techniky rekonstrukce jsme u našich dvou pacientů i přes větší rozsah defektu ve šlaše na úrovni 8–10 cm volili techniky statické plastiky dle Abrahama- Pankoviche a Lindholma s augmentací šlachou m. plantaris. Dle dostupné literatury [15,16] by pro tuto velikost defektů mělo být užíváno technik dynamických plastik se šlachovým přenosem, např. dle Wapnera [17]. Ty však vedou ke ztrátě funkce odebraných šlach, například při odpojení flexoru hallucis longus limitace flexe palce, důležitá pro odvalovou část pohybového stereotypu při kroku [7]. Užití technik statických plastik u obou našich pacientů vedlo k obnovení kontinuity šlachy a v dlouhodobém výsledku k obnovení její plné funkce.

ZÁVĚR

V chirurgické léčbě dvou inveterovaných ruptur Achillovy šlachy jsme pomocí statických technik plastiky spolu s augmentačními metodami překlenuli defekt ve šlaše o velikosti do 10 cm a obnovili plnou funkci postižené šlachy. Statické techniky jsme preferovali před dynamickými z důvodu zábrany funkčního výpadku transponovaných šlach. U dvou dobře dokumentovaných případů inveterované ruptury s malým defektem ve šlaše, léčených konzervativně, jsme zaznamenali pomalejší návrat funkce postižené šlachy v porovnání se dvěma pacienty léčenými chirurgicky.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Lubomír Kopp, Ph.D.

Klinika úrazové chirurgie MN a UJEP

Sociální péče 3316/12A

401 13 Ústí nad Labem

e-mail: lubomir.kopp@kzcr.eu

ORCID: 0000-0002-3695-2711

Zdroje

1. Den Hartog BD. Surgical strategies: delayed diagnosis of neglected Achilles tendon rupture. Foot Ankle Int. 2008;29(4):456−463. doi: 10.3113/ FAI.2008.04564.

2. Silfverskiöld N. Über die subkutane totale Achillessehnenruptur und deren Behandlung. Acta Chir Scand. 1941;84:393−413. ISSN 0001-54824.

3. Amlang MH, Rammelt S, Haupt C, et al. Klinische und sonographische Kriterien für die differenzierte Therapie der Achillessehneruptur. FussSprungg. 2009;7:230−241. doi: 10.1016/j.fuspru. 2009.08.007.

4. Maffulli N, Via AG, Oliva F. Chronic Achilles tendon rupture. Open Orthop J. 2017;31(11):660−669. doi: 10.2174/1874325001711010660.

5. Abraham E, Pankovich AM. Neglect rupture of Achilles tendon: treatment by a V-Y tendinous flap. J Bone Joint Surg Am. 1975;57:253−255.

6. Lindholm A. A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta Chir Scand. 1959;117:261−270.

7. Schweitzer KM, Dekker TJ, Adams SB. Chronic Achilles ruptures: Reconstructive options. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(21):753−763. doi: 10.5435/ JAAOS-D-17-00158.

8. Zahořák K, Špaček V. Operace inveterované ruptury Achillovy šlachy. Vojenské zdravotnické listy 1989;58(4):164−167.

9. Leppilahti J, Orava S. Total Achilles tendon rupture. A review. Sports Med. 1998;25(2):79−100. doi: 10.2165/00007256-199825020-00002.

10. Park Y, Sung K. Surgical reconstruction of chronic Achilles tendon ruptures using various methods. Orthopedics 2012;35(2):e213−218. doi: 10.3928/01477447-20120123-13.

11. Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect. 1999;48:219−230. ISSN 0065-6895.

12. Bosworth DM. Repair of defects in the tendo achillis. J Bone Joint Surg. 1956;38(1):111−114.

13. Wapner KL, Pavlock GS, Hecht PJ, et al. Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer. Foot Ankle 1993;14(8):443−449. doi: 10.1177/107110079301400803.

14. Hepp WR, Blauth W. Zur Behandlung von Achillessehnendefekten mit der „Peronaeus- brevis-Plastik”. Arch Orthop Trauma Surg. 1978;91:195−200.

15. Ahmad J, Jones K, Raikin SM. Treatment of chronic Achilles tendon ruptures with large defects. Foot Ankle Spec. 2016;9(5):400−408. doi: 10.1177/1938640016640895.

16. Guclu B, Cagdas Basat H, Yildirim T, et al. Results of chronic Achilles tendon ruptures repaired with V-Y tendon plasty and fascia turndown. Foot Ankle Int. 2016;37(7):737−742. doi: 10.1177/1071100716642753.

17. Filan P, Hart R, Štipčák V, et al. Rekonstrukce zastaralých a rozsáhlých ruptur Achilovy šlachy transferem šlachy musculus flexor hallucis longus. Úraz Chir. 2008;16(4):87−94.