Zlomeniny patní kosti – současné trendy a problémy

Súhrn

Zlomeniny kalkanea, jakožto nejčastější v oblasti tarsu, představují terapeutickou výzvu. Ani v dnešní době neexistuje jednoznačný názor na jejich ideální ošetření. Autoři předkládají přehled recentní literatury, týkající se této problematiky. Zaobírají se diagnostickými možnostmi a nejužívanějšími klasifikačními systémy. Je uvedena indikační rozvaha ke konzervativní nebo operační terapii, odpovídající aktuálním trendům. V rámci operačních technik a implantátů je diskutováno spektrum otevřených i miniinvazivních metod, šroubové, hřebové a dlahové osteosyntézy, stejně jako nejčastější komplikace, jejich prevence a řešení.

Klíčová slova:

kalkaneus – zlomeniny – osteosyntéza − komplikace

ÚVOD

Zlomeniny patní kosti představují pro pacienty i pro ošetřující chirurgy náročný problém. Pro pacienta znamenají bolestivý úraz, relativně dlouhou dobu léčby a riziko trvalých následků ve smyslu omezení volnočasových aktivit i ztráty zaměstnání. Pro chirurgy a traumatology jsou to zlomeniny komplikované stavem měkkých tkání, spoluprací pacienta a jeho komorbiditami a na jejich ošetření ani v současné světové literatuře nepanuje zcela jednotný názor.

Z epidemiologického hlediska zastupují až 2 % z celkového počtu všech zlomenin [1,2] a v tarzální oblasti se jedná o vůbec největší podíl s 60 %. Častěji postihují muže, přibližně v poměru 2,4−2,6:1. Průměrný věk pacientů je udáván 44 let, nejvyšší incidence u mužů je v produktivním věku 20−39 let, u žen v 60−64 letech [3,4]. Nejčastějšími mechanismy vzniku jsou vysokoenergetické úrazy jako pád z výše či autonehody, se zvyšujícím se věkem pacientů množství nutné energie klesá [3,5,6]. Vzhledem k dominantnímu mechanismu vysokoenergetických úrazů v produktivním věku jsou též častá přidružená poranění, a to především další zlomeniny v oblasti dolní končetiny a bederní páteře [5]. Zároveň se ukazuje, že v posledních letech narůstá incidence u pacientů ve věkové kategorii nad 50 let, což přináší další úskalí při volbě terapie, jak bude uvedeno dále.

Zajímavé výsledky uvedla též studie autorů Bohl a kol. [5], která analyzovala data 14 516 pacientů hospitalizovaných se zlomeninou kalkanea. Ze sledovaných komorbidit byly nikotinismus a abusus alkoholu zastoupeny více než v průměrné populaci.

V textu dále představíme současné trendy v diagnostice a terapii zlomenin patní kosti včetně přehledu nejčastějších komplikací a naše léčebná doporučení, založená na 16 letech (2005−2020) zkušeností s moderní osteosyntézou patní kosti. Za tuto dobu bylo na našem pracovišti provedeno 723 osteosyntéz patní kosti a přibližně 300 revizních a korekčních výkonů.

METODA

K literární rešerši byla použita databáze MEDLINE, vyhledáváno bylo pomocí portálu PubMed, review protocol pro systematický přehled chirurgických publikací není k dispozici (www.equator-network.org). Vyhledávání bylo provedeno bez časového omezení vydání jednotlivých prací, poslední kontrola aktualit byla provedena 10. 12. 2020. Jako klíčová byla použita slova: calcaneus, fracture, osteosynthesis, complications, biomechanical. Takto bylo identifikováno 428 publikací, dalších 25 bylo získáno z jiných zdrojů (např. cílené vyhledání citace v jiné publikaci či osobní knihovna autorů). Po kontrole duplicitních záznamů jich bylo vyloučeno 54 pomocí programu MS Excel. Po screeningu abstrakt bylo vyloučeno dalších 358 publikací. Ze zbývajících publikací bylo po přečtení celého manuskriptu zařazeno do review pro souhrnné sdělení 32, 9 bylo vyloučeno pro obdobný obsah sdělení s již zařazenými pracemi nebo pro významné odlišnosti v parametrech studie.

Diagnostika a klasifikace

Po prvotním vyšetření a zhodnocení lokálního nálezu s otokem, ev. defigurací a bolestí, je základním vyšetřením rentgenový snímek ve třech projekcích (bočné, axiální a šikmé na zadní subtalární kloubní plochu). V této fázi můžeme rozlišit typy zlomenin tak, jak je popsal Essex-Lopresti již v roce 1952 [7]. A to na zlomeniny intraartikulární (postihující subtalární kloub) a zlomeniny extraartikulární. Intraartikulární se dělí dále na typ ‚kachního zobáku‘ (tongue-type) a zlomeniny ‚kloubně- depresní‘ (joint depression) (Obr. 1).

Základem moderní diagnostiky a z ní vycházející léčby intraartikulárních zlomenin je některý z klasifikačních systémů, založených na výpočetní tomografii. V našich zemích jsou nejčastěji používány systémy dle Sanderse či Zwippa. Z práce prof. Zwippa [8] vychází rovněž aktuální AO/OTA klasifikace. U obou těchto systémů byla prokázána prediktivní hodnota tíže trvalých funkčních následků. Nejčastěji užívaná klasifikace dle Sanderse hodnotí závažnost zlomeniny na základě počtu lomných linií v zadním subtalárním kloubu (Obr. 2). Ostatní klasifikace zde pro jejich malé využití v našich podmínkách neuvádíme, autoři Schepers a kol. jich pro svou srovnávací studii v literatuře dohledali celkem 49 pro konvenční rentgenové snímky a 15 pro výpočetní tomografii [9].

Vyšetření výpočetní tomografií poskytuje zásadní informace při plánování operačního postupu. Dvoudimenzionální (2D) rekonstrukce umožňují spolehlivé zhodnocení osy patní kosti, změny architektoniky zadonoží, pozice a ev. dislokace jednotlivých fragmentů. U komplexních tříštivých zlomenin používáme s výhodou trojdimenzionální (3D) rekonstrukce se subtrakcí talu a kuboidu, pro snazší vizualizaci kloubních ploch.

Možnosti ošetření

Metod terapie zlomenin kalkanea je známa celá řada a v současné literatuře není jasná shoda v jejich volbě. Jako absolutní indikace k operační léčbě se obecně považují zlomeniny otevřené či hrubě dislokované, které tlakem fragmentů ohrožují vitalitu kožního krytu. Naopak pro zvolení konzervativní léčby mimo obecných faktorů přispívají ve velké míře i behaviorální návyky pacienta. Jako ošetřující lékaři se v praxi často rozhodujeme na základě kombinace typu a závažnosti zlomeniny, osobní anamnézy a pohovoru s pacientem. Studie autorů Brauer a kol. porovnávala ekonomické dopady mezi konzervativní a operační léčbou po dobu 4 let od úrazu [10]. Operační léčba představovala úsporu téměř 19 000 CA$, především díky kratší pracovní neschopnosti. I to může přispívat k rozhodovacímu procesu.

Konzervativní postup

Volíme u nedislokovaných zlomenin, zlomenin extraartikulárních bez tlaku na měkké tkáně a hrubé dislokace nebo u pacientů z různých důvodů kontraindikovaných k operační léčbě. Moderní koncept takzvané funkčně-konzervativní léčby spočívá v časné rehabilitaci hybnosti hlezna a nohy bez imobilizace, antiedematózních opatřeních, chůzi bez došlapu po dobu 6−8 týdnů a analgetické terapii. Takto lze u správně selektovaných pacientů dosáhnout velmi dobrých výsledků. Avšak přehled publikovaný Sharrem a kol. (2015) [11] uvádí tendenci k horšímu funkčnímu výsledku u konzervativního postupu s až 6× vyšší četností nutné artrodézy proti operačním postupům. Do úvahy je třeba vzít i fakt, že při ev. subtalární artrodéze v poúrazovém terénu bez prvotní repozice je zákrok často technicky náročnější s nutností použití kostního štěpu [12].

Mylně aplikovanou metodou konzervativní terapie, která je stále používána, je imobilizace sádrovou dlahou, a to jako dočasné řešení před osteosyntézou, nebo i definitivní ošetření. Tato imobilizace nepřináší žádný benefit, naopak vede k rozvoji bolestí, zásadně ohrožuje měkkotkáňový kryt zadonoží a může vést i k rozvoji kompartment syndromu nohy. Proto doporučujeme sádrové dlahy v léčbě zlomenin kalkanea nikdy neužívat [13].

Zevní fixace

Využívá se především v první fázi ošetření hrubě dislokovaných zlomenin, zlomenin komplikovaných kompartment syndromem nohy nebo zlomenin otevřených. Jako definitivního ošetření se užívá zřídka, pouze pokud měkké tkáně neumožňují vnitřní osteosyntézu, jelikož je tato metoda zatížena relativně vyšší mírou infekčních komplikací a horšími funkčními výsledky [14]. Zevní fixátor standardně nakládáme na vnitřní stranu nohy tak, abychom umožnili v další době konverzi některým ze zevních přístupů (Obr. 3).

Miniinvazivní metody

V posledních letech je patrný trend ke snaze o miniinvazivní ošetřování, které s sebou přináší nižší míru rizika především ranných komplikací oproti rozšířenému laterálnímu přístupu [12,15]. Obecně se využívají při léčbě méně složitých zlomenin, nicméně spektrum jejich indikace se zvětšuje spolu se zkušeností chirurga. Můžeme mezi ně zařadit limitovaný sinus tarsi přístup a metody perkutánní včetně artroskopicky asistovaných. Obecně lze říci, že miniinvazivní metody umožňují časnější ošetření, čímž snižují počet hospitalizačních dní. K výkonu přistupujeme co nejdříve, ideálně do týdne od úrazu. Peroperačně používáme k usnadnění repozice střední distraktor, nakládaný z mediální strany. Z materiálů máme na výběr dlahovou osteosyntézu (z moderních implantátů např. anterolaterální úhlově stabilní dlaha), nitrodřeňové hřeby (C-NAIL, Calcanail), šroubovou syntézu a dnes již zřídka využívanou prostou perkutánní transfixaci Kirschnerovými dráty podle Štulíka a Stehlíka [16]. Volba implantátu je preferencí chirurga, četné biomechanické studie nenacházejí podstatnějších rozdílů v pevnosti či míře selhání (Obr. 4, 5).

ORIF

Z anglického „open reduction and internal fixation“, tedy otevřená repozice a vnitřní osteosyntéza byla a je považována za dominující metodu ošetření. Zlatým standardem při této volbě je rozšířený laterální přístup, popsaný autory Letournelem a Benirschkem a popularizovaný například autory Zwippem, Sandersem a Sangeorzanem [8,17,18]. Umožňuje velmi dobrý přehled v oblasti zlomeniny a možnosti přímé, opticky kontrolované repozice. Využít lze prakticky jakýkoli implantát, téměř výhradně se však používá pro dlahovou osteosyntézu tříštivých zlomenin, dnes především pomocí nízkoprofilové úhlově stabilní dlahy umožňující variabilní úhel zavedení šroubů (Obr. 6). Vzhledem k lokalitě a velikosti odklápěného laloku je však zatížen poměrně vysokým procentem pooperačních komplikací (nekróza rány, hematom či infekt). Jako užitečný tip ke snížení výskytu raných komplikací lze uvést závěry autorů Freeman a kol. [19], kdy dorzální raménko přístupu směřuje k dorzální středové čáře, čímž se vyhýbá n. suralis a větvím a. fibularis, které vyživují měkké tkáně v oblasti laloku.

Z ostatních přístupů využívaných pro otevřenou osteosyntézu zde zmíníme dále mediální (původně popsaný McReynoldsem [20]) pro ošetření zlomenin v oblasti sustentaculum tali a mediální stěny nebo tzv. „sinus tarsi“ přístup, který vychází z přístupu Palmerova a obecně se řadí spíše k miniinvazivním, avšak ve své rozšířené verzi jej lze využít i pro komplikované typy zlomenin.

Primární subtalární artrodéza

Jedná se o mírně kontroverzní alternativní ošetření nejkomplikovanějších zlomenin, klasifikačně především Sanders IV, u kterých je anatomická repozice kloubní plochy obtížná a často nemožná. Technicky se provede repozice a obnovení výšky, šířky a délky patní kosti, dokončí se snesení chrupavek a provede se déza šrouby nebo kombinací šroubů a dlahy. V práci autoři Dingemans a kol. argumentují obdobným klinickým výsledkem jako při prosté osteosyntéze, časnější možností zátěže a nižší mírou reoperací. Zároveň uvádějí vyšší bodové hodnocení AOFAS skóre u pacientů, kteří podstoupili artrodézu primárně, oproti primární osteosyntéze s následnou dézou [21].

Indikační a terapeutickou rozvahu, která probíhá na našem pracovišti, bychom mohli shrnout takto:

U zlomenin otevřených nebo ohrožujících kontinuitu kožního krytu svojí hrubou dislokací provádíme urgentní ošetření rány, zavřenou repozici a naložení zevní fixace. Pokud se jedná o zlomeninu nesplňující předchozí kritéria, je i tak vhodné pacienta přijmout k hospitalizaci. Ta nám dává prostor pro doplnění CT vyšetření a ověření compliance pacienta. Pacienty nad 65 let věku, polymorbidní, diabetiky léčené inzulinem, silné kuřáky, alkoholiky či drogově závislé léčíme nadále obvykle konzervativně nebo za použití zevního fixátoru jako definitivního ošetření u hrubých dislokací, v krajním případě některou z miniinvazivních metod, nejčastěji artroskopicky asistovanou repozicí a osteosyntézou šrouby [22]. Fyzicky aktivní pacienty s dobrou compliance k léčbě či jednodušším typem zlomeniny léčíme chirurgicky miniinvazivními metodami navzdory přítomnosti rizikových faktorů [12].

Ve zbylých případech po pohovoru s pacientem volíme některou z operačních metod popsaných výše. Časové okno mezi úrazem a operací je závislé na zvolené metodě. Od artroskopicky asistovaných perkutánních výkonů, které můžeme provádět obvykle již od prvního dne, až po dlahovou osteosyntézu rozšířeným laterálním přístupem, kde vyčkáváme co nejlepšího lokálního stavu a příznaku vrásky, což trvá obvykle do dvou týdnů. Delší časový odstup je spojován s vyšším rizikem výskytu poruch hojení a infekčních komplikací [12,13]. Jednodušší zlomeniny ošetřujeme méně invazivními metodami, složitější většinou otevřenou repozicí a vnitřní osteosyntézou.

Komplikace

Základním předpokladem úspěšné operační terapie je taková indikační rozvaha, která významně redukuje faktory ovlivňující hojení, jelikož nejhorší funkční výsledky jsou u pacientů s operačním řešením a zároveň špatnou repozicí zlomeniny nebo u pacientů, kteří prodělali po chirurgické léčbě závažné komplikace [12]. Obecně se předpokládá vyšší procento měkkotkáňových a infekčních komplikací u rozšířeného laterálního přístupu, oproti sinus tarsi přístupu až 5x [15]. Je proto žádoucí omezit vlivy nejvíce horšící prognózu hojení, jako jsou poruchy periferních cév (ICHDK), diabetes mellitus, obezita, nikotinismus a narkomanie [11,12,23]. Průměrné riziko všech ranných komplikací v evropských podmínkách je 12,1 % a riziko hlubokého infektu 3,8 % [23]. K jejich snížení mimo selekce pacientů přispívá i správné načasování operačního zákroku, tedy vyčkat tzv. „wrinkle sign“, příznaku vrásky, kterou lze vytvořit po dostatečném opadnutí otoku na laterální straně paty [24].

Další forma komplikací pochází z osteosyntézy jako takové. Může se jednat o nedostatečnou repozici, vedoucí časně k rozvoji poúrazové artrózy a dále malpozici osteosyntetického materiálu, například do subtalárního nebo kalkaneokuboidního kloubu. Prominence materiálu do kloubní plochy nutí k reviznímu výkonu nebo rovněž urychluje rozvoj artrózy. Možnosti peroperační kontroly pomocí prosté radiografie jsou vzhledem ke složité anatomii kalkanea poměrně omezené [25], užitečné jsou Brodénovy projekce. Proto je dnes již téměř standardem pooperační nebo peroperační CT kontrola či endoskopie kloubu. Objevují se však klinicko-anatomické práce, jak se těchto komplikací, pokud možno vyvarovat [26,27]. Ke komplikacím osteosyntézy řadíme i její selhání. Závěry různých biomechanických studií se mírně liší, nicméně se zdá, že mezi jednotlivými metodami nejsou jasné statisticky významné rozdíly [28–31]. Prevencí selhání osteosyntézy u zlomenin v osteoporotickém terénu může být použití úhlově stabilní dlahy, která je nejprve komprimována ke kosti konvenčním šroubem [32]. Mírně opomíjenou komplikací je rozvoj equinózní deformity nohy z důvodu zkratu Achillovy šlachy při zanedbání pooperační rehabilitace.

Pokud se zaměříme na komplikace ve formě poruch hojení měkkých tkání, setkáváme se nejčastěji s rannou nekrózou, hematomem dislokujícím lalok, infekcí měkkých tkání povrchovou či hlubokou, související s kolonizací osteosyntetického materiálu, a s osteomyelitidou. Právě objemnější hematom pod lalokem může snižovat perfuzi okrajů rány, vést k rozvoji nekróz a sloužit jako živný substrát pro kolonizaci bakteriemi. Typicky se projevuje lokalizovaným otokem laloku a vyhlazenou, lesklou kůží. Při podezření jej lze snadno verifikovat sonograficky a odlišit tak od prostého otoku. Jeho potvrzení je indikací k revizi a evakuaci.

U povrchových nekróz s jinak klidnou ránou můžeme vyčkat spontánního odloučení během pravidelných ambulantních kontrol. U časného pooperačního infektu provádíme debridement rány a antibiotickou léčbu dle citlivosti, u hlubokých po dosažení alespoň 6 týdnů od výkonu extrakci kovu. U hlubokých infektů pozdních či časných s fulminantním průběhem jsme nuceni provést časnou extrakci kovu, ev. stabilizaci zevní fixací a sanaci kostního ložiska s použitím antibiotického cementového spaceru, bioskla s primární či odloženou spongioplastikou [24] (Obr. 7, 8). Při konzervativním postupu lze očekávat komplikace především ve formě symptomatických artrotických změn, změny tvaru zadnoží a poruch nožní klenby. To může působit kromě bolestí i poškození šlach směřujících k noze, poruchy chůze, rozvoj artrózy níže umístěných kloubů nohy a rozvoj silných bolestí. V rámci léčby se uplatňuje individualizovaná ortotická obuv či její úpravy a fyzikální rehabilitační procedury. Chirurgická léčba zahrnuje různé formy korekčních dézových výkonů na subtalárním kloubu či složitějších korekcí zadonoží.

Nedílnou skupinou komplikací při léčbě zlomenin je prodloužené hojení a vznik pakloubů. Ty častěji vznikají u konzervativně léčených dislokovaných zlomenin kal- kanea a u zlomenin s nedostatečnou repozicí a osteosyntézou. Léčba spočívá v kombinaci jedné či více metod (in situ subtalární artrodézy, distrakční artrodézy s použitím kostního štěpu a korekčních osteotomií) tak, abychom obnovili tvar a osu zadonoží, podobně jako při léčbě prostých deformit [13].

ZÁVĚR

Zlomeniny kalkanea přinášejí náročnou léčbu pro pacienta i lékaře a značnou socio-ekonomickou zátěž pro společnost. Obecně přijímaným faktem je dnes prospěch pacientů z operační terapie dislokovaných intraartikulárních zlomenin. Úspěch léčby se odvíjí již od prvotního rozhodnutí, které pacienty léčit konzervativně a které invazivně. Mimo absolutní indikace k operaci všeobecně platí, že z konzervativní terapie profitují především pacienti se špatným sociálním a ekonomickým zázemím, senioři, nespolupracující, těžcí kuřáci a lidé se závažnými komorbiditami [21].

Základem diagnostiky a plánování léčby je radiodiagnostika – provedení prostých RTG snímků a u tříštivých zlomenin i plánovací 2D, eventuálně 3D CT vyšetření. Při dalším kroku lze vybrat nejvhodnější metodu ošetření v závislosti na konkrétním typu zlomeniny, stavu měkkých tkání a schopnostech a možnostech chirurga.

S volbou operačního přístupu a implantátu úzce souvisí timing operace. Miniinvazivní metody je vhodné provést co nejdříve, jelikož s pokračujícími hojivými změnami může být manipulace s fragmenty a jejich repozice obtížná až nemožná. Naopak u rozšířeného laterálního přístupu vyčkáváme maximálního opadnutí otoku a zklidnění lokálního stavu kožního krytu. Neprovádíme imobilizaci, naopak pouze lehkou elastickou bandáž a pobízíme pacienta k časné rehabilitaci hybnosti hlezna a nohy jako prevence zkratu Achillovy šlachy a otoku. Několik pooperačních hospitalizačních dní sledujeme rozšířený laterální přístup a při podezření na rozvoj hematomu pod lalokem provedeme UZ k ověření a následně revizi rány a evakuaci hematomu jako prevenci rozvoje dalších komplikací. Pooperačně je nutná chůze bez došlapu s maximálním odlehčením končetiny obvykle po dobu 4−12 týdnů v závislosti na typu zlomeniny.

Při poruchách hojení měkkých tkání ponecháváme drobné povrchové ranné nekrózy ke spontánnímu odloučení. Větší nekrózy celé tloušťky laloku je nutné odstranit a krýt vzniklý defekt eventuální lalokovou plastikou. Časný pooperační infekt léčíme antibiotiky dle platných algoritmů lokálního antibiotického centra. Hluboký infekt s kolonizací materiálu je možné mitigovat antibiotickou terapií po dobu 4−6 týdnů, po uplynutí této doby je již možná extrakce kovu s malým rizikem selhání repozice. Osteomyelitidu řešíme extrakcí kovu, sanací ložiska s nutnou exstirpací avitálních fragmentů a výplní vzniklého defektu biosklem či antibiotickým cementovým spacerem pro dvoudobé řešení.

Potíže v subtalárním či kalkaneokuboidním kloubu po zhojení zlomeniny řešíme chirurgicky revizí a uvolněním kloubu při jeho artrofibróze nebo některou z artrodéz při destrukci kloubních ploch a artróze. Pro primárně neošetřená poranění, která vedou ke změně architektoniky klenby a ovlivnění dynamické funkce nohy, často znemožňující stereotyp chůze, máme k dispozici paletu korekčních výkonů ve formě osteotomií a artrodéz.

Nejhorší funkční výsledky po osteosyntéze kalkanea jsou uváděny u případů, kdy se nepodařilo dosáhnout anatomické rekonstrukce. Tak jako v jiných lokalitách je i při terapii zlomenin kalkanea nutná erudice a určitá zkušenost chirurga. Toho lze vzhledem k počtu případů ročně na 100 000 obyvatel obtížně dosáhnout především v menších okresních nemocnicích. V takovýchto případech je vhodné pacienty referovat k definitivnímu ošetření v nadřazeném pracovišti. Před sekundárním transportem je nutné provést pouze primární ošetření zavřenou repozicí s naložením zevního fixátoru u hrubě dislokovaných a otevřených zlomenin, v opačném případě postačí lehká elastická bandáž a transport pacienta po vlastní ose, sádrovou dlahu nenakládáme.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Vít Bába

Klinika úrazové chirurgie MNUL

Sociální péče 3316/12a

Ústí nad Labem, 401 13

e-mail: vit.baba@kzcr.eu

ORCID: 0000-0003-4739-8397