Torze omenta jako možná příčina náhlé příhody břišní

Súhrn

Primární torze velkého omenta je vzácnou příčinou bolestí břicha. Znalost tohoto onemocnění je pro chirurga důležitá. Má význam v diferenciální diagnostice náhlých příhod břišních. Autoři prezentují dva případy primární torze omenta. Popisují diagnostický a léčebný proces. Diagnostika omentální torze je obtížná. Většinou se manifestuje pod obrazem bolestí břicha, které imitují jinou akutní břišní příhodu, nejčastěji akutní apendicitidu. Její diagnostika před operací je obtížná. Laboratorní a paraklinická vyšetření nemusejí přinést jasný nález. Metodou volby je laparoskopická revize s potvrzením diagnózy a laparoskopickou resekcí infarzované části omenta.

Klíčová slova:

torze omenta – náhlá příhoda břišní

ÚVOD

Torze velkého omenta je vzácnou příčinou náhlé příhody břišní. Zřídka bývá diagnostikovaná před operací a většinou napodobuje akutní zánět slepého střeva [1]. Primární torze velkého omenta byla poprvé popsána Eitlem v roce 1899 [2]. Znalost této patologie je pro chirurga důležitá, hraje roli v diferenciální diagnostice akutních bolestí břicha. Torze omenta může být primární či sekundární. Primární torze omenta nemá jasnou patogenezi. Uvádí se, že anatomické a cévní variace mohou být predisponujícími faktory. Omentum nebo jeho část se otočí kolem své dlouhé osy a dochází k zaškrcení cév.

Torze omenta se děje většinou ve směru hodinových ručiček, nejdříve je narušen žilní návrat, kdy se objevuje obraz hemorhagické infarzace s tvorbou hemorhagického výpotku v dutině břišní. Při pokračující torzi pak dochází k uzávěru tepen, vzniká infarkt a terminálně nekróza omenta. Může se vyskytovat v každém věku, ale častěji se vyskytuje mezi 30. a 50. rokem a častěji u mužů [3]. Sekundární omentální torze je spojena s jinými patologickými procesy v dutině břišní. Nejčastěji to jsou tříselné kýly s obsahem omenta [3,4]. Dále se sekundární torze omenta může vyskytovat u jiných břišních patologií, jako jsou gynekologické záněty, cysty, traumata, nádory. Sekundární torze omenta je častější než primární [5].

KAZUISTIKA 1

10letý pacient byl vyšetřen 25. 4. 2020 na dětské pohotovosti pro týden trvající bolesti pravého podbřišku. Zpočátku intermitentní, pak konstantní s narůstající intenzitou. V počátku potíží 1x zvracel, jinak bez gastrointestinálních potíží. Laboratorní nálezy byly zcela v normě. Sonografické vyšetření břicha bylo negativní, s poznámkou o horší přehlednosti v oblasti pravého podbřišku. Stav byl hodnocen jako abdominální kolika. Druhý den se dostavil na plánovanou kontrolu. Klinicky přetrvala citlivost v pravém podbřišku, laboratorně nárůst CRP na 13,9 mg/l a sonografické vyšetření ukázalo diskrétní výpotek v pravé jámě kyčelní a náznak hypoechogenní struktury v této lokalitě. Pacient byl vyšetřen chirurgem, doporučena hospitalizace a sledování vývoje. Další den byla provedena kontrola chirurgem, CRP vzrostlo na 56,92 mg/l, sonografické vyšetření ukázalo jen drobný výpotek pod bazí coeca. Chirurg stav zhodnotil jako možnou apendicitidu a pacient byl indikován k chirurgické revizi. Dne 27. 4. 2020 byla provedena laparoskopická revize s nálezem pravostranné torze omenta a katarální apendicitidy. Byla provedena laparoskopická resekce torkvované části omenta a apendektomie [Obr. 1, 2]. Pooperační průběh byl bez komplikací, realimentován, stolice druhý pooperační den. 4. pooperační den propuštěn domů. Histologický nález ukázal na apendixu negativní, změny v omentu charakteru prokrvácené tukové tkáně se zánětlivými hnisavými změnami.

KAZUISTIKA 2

44letý muž byl přijat 24. 2. 2020 s den trvajícími bolestmi břicha pod pravým žeberním obloukem. Byl bez gastrointestinálních potíží, popíral dietní či jiný exces. Den před začátkem potíží měl pacient větší fyzickou námahu. V laboratorních nálezech byly leukocyty 10,95 109/l, CRP 11,88 mg/l. Sonografické vyšetření břicha bylo negativní. Pacient byl přijat k observaci na chirurgické oddělení, kde v dalších dnech docházelo spíše k ústupu potíží nemocného. Laboratorní nálezy byly stacionární. Dále byla doplněna gastroskopie s nálezem refluxní oesophagitidy gr.B. Pacient byl léčen inhibitory protonové pumpy. Třetí hospitalizační den došlo k elevaci CRP na 103,51 mg/l, leukocyty byly v normě. Sonografické vyšetření ukázalo menší výpotek pod bazí coeca a náznak tubulární struktury v pravé jámě kyčelní. Pacient byl indikován k operační revizi. Dne 27. 2. 2020 byla provedena laparoskopie s nálezem intaktního apendixu a pravostranné torze omenta. Byla provedena laparoskopická resekce infarzované části omenta a apendektomie [Obr. 3, 4]. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacient byl realimentován. Stolice druhý pooperační den. Dimitován bez potíží čtvrtý pooperační den. Histologický nález na apendixu prokázal chronický zánět, omentum s ložisky nekrózy, překrvené, místy prokrvácené se zánětlivými změnami.

DISKUZE

Primární torze velkého omenta je vzácná břišní patologie. Pacienti se ve většině případů prezentují bolestmi břicha v oblasti pravého mezohypogastria. Potíže často připomínají apendicitidu, ale v klinickém obraze chybějí gastrointestinální potíže jako nauzea, zvracení. Ve studii, která přezkoumala 8000 případů, kdy byla provedena apendektomie pro suspekci na akutní apendicitidu, se uvádí, že torze omenta byla přítomna v 7,5 % případů. Apendix byl v těchto případech hodnocen jako negativní [6]. Primární omentální torze může napodobovat řadu dalších akutních břišních stavů, jako jsou cholecystitida, akutní divertikulitida, apendicitida, zánět Meckelova divertiklu [7].

Patogeneze primární torze omenta není zcela objasněna. Některé anatomické variace omenta, například omentum bifidum nebo nerovnoměrné rozdělení tuku v omentu, stejně tak i anomální cévní zásobení, jsou uznávány jako rizikové faktory pro vznik omentální torze [2,3,8]. Sekundární omentální torze je častější než primární omentální torze a je spojena s již existující patologií v dutině břišní. Například s nádory, záněty, gynekologickými patologiemi [5]. Většina případů sekundární omentální torze se vyskytuje u tříselných kýl [3]. Faktory vedoucí ke zvýšení intraabdominálního tlaku, jako jsou zvedání závaží, kašel, silné zvracení, tvrdá práce, požití těžkých jídel, poranění břicha, hyperperistaltika, mohou také způsobit otočení omenta kolem dlouhé osy a způsobit tak jeho torzi [9]. Při omentální torzi se omentum nebo jeho část otáčí kolem dlouhé osy, většinou ve směru hodinových ručiček. Nejdříve se komprimují vény, které jsou snadněji stlačitelné. Distální část omenta je edematózní, těžká. V tomto stadiu je ještě možná úprava stavu, kdy může dojít ke spontánní detorzi. Pokud k detorzi nedojde a stav pokračuje, dochází k arteriální okluzi, která vede k infarktu, a nakonec k nekróze omenta či jeho části [3]. K infarktu omenta může dojít i bez torze. Většinou v důsledku hyperkoagulačního stavu, tedy při trombofiliích, vaskulitidách. Kongesce omentálních žil může být při pravostranném srdečním selhání [2,10].

Předoperační diagnostika torze omenta je obtížná. Ultrasonografie většinou není přínosná. Někdy může zobrazit komplexní strukturu v dutině břišní nebo může ukázat výpotek v dutině břišní. CT vyšetření bývá přínosnější, kdy se torkvované omentum zobrazuje jako tukový útvar různé velikosti a bývá patrný vír omentálních cév [11]. Uvádí se, že CT vyšetření může pomoci při časné diagnostice primární torze a tito pacienti mohou být léčeni konzervativně za pečlivého sledování stavu [12]. Diagnostiku ztěžuje fakt, že nejsou typické změny v laboratorních nálezech. Asi polovina pacientů má zvýšenou teplotu a polovina leukocytózu. Normální laboratoř nevylučuje omentální torzi, stejně tak jako nevylučuje jinou závažnou patologii v dutině břišní [13].

V léčbě omentální torze se dle literatury uplatňují dva přístupy. Přístup konzervativní, zahrnující analgetika, antibiotika a antiflogistika [14]. Mezi komplikace konzervativní léčby patří abscesy a adhese způsobené perzistencí nekrotické tkáně v dutině břišní. Závažnější je ale fakt, že oddálení chirurgické léčby by v případě současně probíhající akutní apendicitidy mohlo mít katastrofální důsledky. Pokud nejsou pochybnosti o diagnóze, lze zahájit léčbu konzervativní. Při nezlepšení stavu do 48 hodin je pak namístě chirurgická intervence [15]. Četné práce ukazují výhody chirurgického postupu. Nevýhodou je nutnost celkové anestezie, výhodou kratší pobyt v nemocnici, rychlejší zotavení a zabránění možným komplikacím z ponechaného nekrotického omenta. Navíc většina pacientů byla posléze během pobytu v nemocnici při konzervativním postupu indikována k chirurgické intervenci [16,17,18]. V intervenci je upřednostňována laparoskopie před laparotomií. Jde o miniinvazivní techniku se všemi benefity, které laparoskopie přináší, to znamená rychlejší úzdrava a návrat k běžným aktivitám, nižší morbidita, lepší kosmetický efekt. Jednoznačnou výhodou laparoskopického přístupu je lepší přehled v dutině břišní. Naproti tomu při provedení apendektomie ze střídavého řezu je přehlédnutí intarzovaného omenta reálným rizikem [15]. Ponechání nekrotické tkáně v dutině břišní je totiž spojeno s možností vzniku infekčních komplikací, jejichž počátek nemusí být rozpoznán a může být maskován za běžnými alteracemi v klinickém nálezu, subjektivních stescích a laboratorních nálezech pacienta v pooperačním průběhu. Vzniklé komplikace prodlužují dobu stonání, dobu hospitalizace a mohou být příčinou nutnosti dalších intervencí. Další výhodou laparoskopického přístupu je odhalení jiných patologií v dutině břišní, které se mohou manifestovat pod obrazem akutní apendicitidy, například adnexitidy, ovariální cysty, divertikulitidy. A tato onemocnění pak mohou být cíleně zaléčena.

ZÁVĚR

Omentální torze je velmi vzácný stav, který může způsobit problémy v diferenciální diagnostice akutního břicha, zejména při akutní apendicitidě. Vzhledem k tomu, že žádné laboratorní ani paraklinické vyšetření nedokáže možnost torze omenta potvrdit ani vyvrátit, je indikována chirurgická intervence, preferenčně cestou laparoskopie. Jde o metodu miniinvazivní, která dokáže potvrdit diagnózu a vyloučit jinou patologii v dutině břišní. Cestou laparoskopie pak jsme schopni provést resekci nekrotické části omenta, připojení apendektomie je pravidlem.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Leo Puszkailer

Chirurgicko-traumatologické oddělení

Nemocnice Šternberk

e-mail. l.puszkailer@post.cz