Historický přehled operací pro chronickou pankreatitidu

Súhrn

Chronická pankreatitida provází lidstvo od nepaměti. Její léčba prošla vývojem od metody „pokus – omyl“ až po současnou snahu o „evidencebased medicine“. S rozvojem medicínského poznaní a pokrokem v technice se postupně měnila i chirurgická operativa. Současné postupy jsou dalším stupínkem v pyramidě, jejíž základy postavili naší odvážní předchůdci.

Klíčová slova:

chirurgická léčba – pankreas – chronická pankreatitida – historický přehled

ÚVOD

Ačkoliv chronická pankreatitida provází lidstvo od nepaměti, první případy byly popsány až v 17. století. Je překvapující, že až do poloviny dvacátého století nebylo spolehlivě rozlišováno mezi akutní a chronickou pankreatitidou, ačkoliv základní fakta byla známa již mnohem dříve.

V současné době jsou pacienti s akutní i chronickou pankreatitidou léčeni standardně pomocí medikamentózní léčby, endoskopických metod i chirurgicky. Jsou podrobně vypracovány diagnostické algoritmy, klinické doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu obou chorob. V minulosti však nebyla diagnostika a léčba ani zdaleka takto podrobně rozpracována a prováděna. Léčba byla založena na metodě „pokus – omyl“, kdy omyl dominoval ve většině případů, léčba byla v naprosté většině případů neúspěšná a končila smrtí pacienta i v případech, které bychom v dnešní době označili za banální. Nejvíce poznatků o nemoci pacienta bylo získáno bohužel až při pitvě. Cílem tohoto sdělení je připomenout historický vývoj diagnostiky a léčby chronické pankreatitidy.

Začátky pankreatologie

Za vznik pankreatologie se považuje rok 1642, kdy německý lékař Wirsüng působící v Padově popsal hlavní pankreatický vývod [1]. Johann Georg Wirsüng se narodil 3. 7. 1589 v Augsburku v Německu. Studoval anatomii u profesora Jeana Riolana v Paříži a u prof. Kaspara Hoffmanna v Altdorfu. Následně se Wirsüng rozhodl přesídlit na prestižnější univerzitu v Padově, kde se zapsal 8. 11. 1629. V přihlášce snížil svůj věk, protože 40 let bylo příliš na studenta medicíny. Promoval 23. 3. 1630 a získal doktorát z filozofie a medicíny. Profesor Johann Wesling si Wirsünga vybral na místo prosektora, kde působil až do své smrti.

Zajímavé jsou souvislosti významného objevu Wirsünga a předpoklady, které k němu vedly [2]. Padova v Itálii bylo významné centrum tehdejší vědy. Univerzita zde byla založena již roku 1222 (šlo o druhou nejstarší univerzitu tehdejšího západního světa), existovala zde svoboda projevu a byl podporován nezávislý výzkum.

Druhým předpokladem objevu byla zvýšená konzumace alkoholu v 17. století v Itálii. Středověký důraz na posmrtný život pomalu odezníval a zejména bohatší a vzdělanější vrstvy se spíše zajímali o život pozemský. Ačkoliv byl alkohol stále považován za boží dar, který měl být užíván střídmě, a opilost byla považována za hřích, konzumace vína byla relativně vysoká a dosahovala až 100 litrů na osobu za rok, což je více než konzumace vína v současné době (v současné Itálii dosahuje 40 litrů za rok na osobu) [3].

K samotnému objevu došlo 2. 3. 1642, kdy Wirsüng pitval 30letého muže popraveného předchozího dne oběšením. Při pitvě si povšiml, že v pankreatu je umístěn také vývod. Wirsüng si poměrně rychle uvědomil důležitost svého objevu, ale nepublikoval jej. Namísto toho jej zaznamenal na měděnou destičku. Do té doby byl pankreas považován za jakousi podložku za žaludkem. Život Wirsünga ukončil vrah Jacques Cambier, student medicíny, který jej 22. 8. 1643 zastřelil karabinou přede dveřmi jeho domu. Motiv vraždy zůstal dlouho nejasný. Spekulovalo se, že jej nechal zastřelit Moritz Hoffmann, který si nárokoval prvenství objevu pankreatického vývodu. Nicméně Morgagni toto roku 1715 vyvrátil. Uvedl, že za vraždou stály osobní spory [1].

Naší hypotézou je, že oběšený zločinec trpěl chronickou pankreatitidou etylické etiologie s dilatací hlavního pankreatického vývodu a tím umožnil tento důležitý objev [2]. Několik faktorů podporuje tuto hypotézu:

• Hlavní pankreatický vývod se u zdravého člověka často obtížně hledá, i když víme přesně, co hledáme. Chronická pankreatitida s dilatovaným pankreatickým vývodem mohla objev usnadnit. Dilatace hlavního pankreatického vývodu a kalcifikace bývají nejčastějším morfologickým nálezem.
• Chronická pankreatitida byla poprvé popsána až o století později, nicméně není pochyb, že mnoho pacientů jí trpělo i dříve. 
• Konzumace vína v Itálii v 17. století bohatě přesahovala minimální množství alkoholu nutného k vytvoření chronické pankreatitidy.
• Liberální prostředí v Padově a svoboda slova podporovala tehdejší výzkum a umožnila mnoho objevů té doby, včetně objevu pankreatického vývodu.

První poznatky o chronické pankreatitidě

Při absenci mikroskopu lékaři v 17. století spíše popisovali „pankreatickou litiázu“ než „chronickou pankreatitidu“. K prvnímu popisu chronické pankreatitidy přispěl De Graff, v roce 1678 vyšlo druhé vydání jeho knihy s popisem případu: „30letý muž trpící zvracením při nadměrném požívání vína a mořských plodů. Zvracení bylo následováno intermitentním krvácením. Muž zemřel 10 dní po začátku obtíží. Při pitvě bylo nalezeno několik kamenů v pankreatickém vývodu velikosti cizrny.

Reigner de Graaf (1641−1673), dvaadvacetiletý student medicíny v Leidenu v Nizozemí dokázal v experimentu kanylovat pankreatický vývod u psa a vytvořil tak zevní pankreatickou píštěl. De Graaf tak zavedl experiment do lékařské praxe. Jeho jméno se stalo nesmrtelné díky objevu ovariálních folikulů. Zemřel ve věku 32 let, nejspíše na malárii.

Morgagni v roce 1765 popsal nález pitvy u ženy, která zemřela na „intermitentní horečku“: nálezem byl pankreas difuzně zvětšený, při tom však suchý a tvrdý… Dalším nálezem byla obstrukce pankreatického vývodu [4].

Giovanni Morgagni (1682–1771), slavný italský anatom, který pracoval na univerzitách v Padově a Bologni, je všeobecně považován na „otce moderní patologické anatomie“.

Odborná literatura osmnáctého a devatenáctého století opakovaně popisuje případy pacientů s chorobami pankreatu. Obtíže pacientů spočívají v dyspepsii, bolestech břicha, průjmy, zvracení, a nakonec smrti z vyčerpání. V této době nebyla prakticky žádná léčba, ani symptomatická, natož pak kauzální. V popisu případu je tedy vždy výsledek pitvy, často popisuje „tvrdý pankreas, obstrukci vývodu, kameny ve vývodu, atd.“

Bernhard Moritz Carl Ludwig Riedel (1846−1916), profesor chirurgie na Universitě Jena je známý pro první choledochoduodenoanastomózu a popis tzv. Riedelova laloku jater. Byla mu také přičítána zásluha za klasický popis klinického průběhu pokročilé chronické pankreatitidy. Kombinace ikteru, diabetu a mastné stolice byla známá jako „Riedelova triáda“. Nicméně diagnóza chronické pankreatitidy byla u referovaných pacientů sporná. Všichni měli ikterus, ale z důvodu choledocholitiázy. Neměli diabetes, ani mastnou stolici a ani typickou anamnézu pro chronickou pankreatitidu. Riedel referoval, že chronická pankreatitida byla komplikací choledocholitiázy a byla vyléčena po odstranění kamenů [5]. Tato publikace později vedla k mylnému názoru, že chronická pankreatitida je důsledkem akutní biliární pankreatitidy.

První intervence při chronické pankreatitidě

Chirurgickou léčbu chronické pankreatitidy lze sledovat od přelomu 19. a 20. století. Lord Berkley Georger Andrews Moynihan (1865−1936), profesor chirurgie na univerzitě v Leeds, byl jedním z prvních, kdo odstranil konkrementy z pankreatického vývodu. Popis případu publikoval v roce 1902, kdy úspěšně odstranil konkrement z pankreatického vývodu přes duodenotomii a sfinkterotomii [6].

Chronická pankreatitida byla považována za skupinu nemocí s různou etiologií, různě závažným klinickým průběhem. V prvních dekádách 20. století chirurgická léčba chronické pankreatitidy spočívala zejména v drenážních operacích biliárního systému, případně v incizi pouzdra pankreatu [7].

Až ve 40. letech 20. století byly prováděny operace na pankreatu pro chronickou pankreatitidu ve větší míře. Postupně přibývalo chirurgů, kteří odmítali Mikuliczovo varování „noli tangere“. Do té doby byly zásahy na pankreatu za hranicí odvahy nebo kompetence většiny chirurgů. I tak byly výsledky nepříliš dobré a z hlediska naší doby naprosto neakceptovatelné. V roce 1939 byla publikována souhrnná práce, autoři identifikovali 58 pacientů, u kterých byly odstraněny konkrementy z pankreatického vývodu. Pooperační mortalita byla 17%. U jednoho pacienta přetrvávala pankreatická píštěl dokonce 22 let [8].

Rozvoj moderní operační léčby

Hlavní obtíží u chronické pankreatitidy, stejně jako v dnešní době, byly bolesti. Byla vyslovena hypotéza, že bolesti jsou způsobeny retencí pankreatické šťávy v pankreatickém vývodu, proto další operační výkony měly za cíl dekompresi pankreatického vývodu.

Merlin DuVal Jr. (1922−2006) publikoval svoji práci „Caudal pancreaticojejunostomy for chronic relapsing pancreatitis“ v roce 1954 [9]. DuVal u dvou pacientů resekoval kaudu pankreatu se slezinou a našil pankreatiko-jejuno anastomózu end-to-end. Okamžitý výsledek operace byl dobrý, ale limitací byla vysoká incidence rekurencí. DuVal se narodil v New Jersey jako syn burzovního makléře. Své medicínské vzdělání ukončil v roce 1946, poté začal pracovat ve Veterans Hospital v New Yorku, kde se setkal s profesorem Whipplem. Ten o něm prohlásil, že to byl „nejlepší rezident, kterého kdy učil“. Od roku 1957 působil DuVal jako profesor chirurgie na Univerzitě v Oklahomě. V roce 1964 založil lékařskou fakultu v Tusconu v Arizoně, kde byl také jmenován děkanem. V letech 1971−1973 byl poradcem prezidenta Nixona. Jistě se jedná o velmi zajímavou osobnost moderní pankreatické chirurgie.

U chronické pankreatitidy jsou časté vícečetné striktury pankreatického vývodu se segmentární dilatací (tzv. chain of lakes). U těchto pacientů nemůže krátká anastomóza navržená DuValem přinést trvalé výsledky. To vedlo k dalšímu rozšíření anastomózy, po resekci kaudy pankreatu autoři otevřeli podélně pankreatický vývod a našili exkludovanou kličku, operace Puestow- -Gillesby [10]. Charles B. Puestow (1902−1973) a William J. Gillesby (1905−1989) poprvé prezentovali svoji práci v roce 1957. Autoři operovali 21 mužů s chronickou pankreatitidou, převážně alkoholické etiologie. Na pooperační komplikace nezemřel žádný pacient, krátkodobé výsledky byly dobré.

Další vylepšení operace navrhli v roce 1960 Philip F. Partington a Robert E.L. Rochelle, kdy vynechali splenektomii a resekci kaudy pankreatu. Jednoduše incidovali pankreatický vývod na přední straně pankreatu v téměř celé délce a našili pankreato-jejuno anastomózu na exkludovanou kličku jejuna [11]. Tento typ operace se začal hojně využívat v praxi pro své nesporné výhody.

Charles Gardner Child (1908−1991) propagoval agresivnější přístup, kdy navrhoval extenzivní (až 95%) levostrannou resekci, po které zůstal pouze malý okraj pankreatu při duodenu [12]. Svoji práci publikoval v roce 1965. Tato operace je samozřejmě zatížena výraznou endokrinní i exokrinní insuficiencí, která je srovnatelná s totální pankreatektomií, a proto není příliš často využívána.

Hans Beger (narozen 1936) začal od 70. let 20. století vyvíjet nový typ operace pro chronickou pankreatitidu, která by byla vhodnější než pankreatikoduodenektomie [13]. Pankreatikoduodenektomie, případně pylorus šetřící modifikace, byla tradičně indikována u pacientů se zánětlivým nebo maligním infiltrátem v hlavě pankreatu. U chronické pankreatitidy se však jedná o přehnaně radikální léčbu, tzv. over-treatment. Beger vyvinul resekci pankreatu se zachováním duodena. Tato operace má stejné dlouhodobé výsledky jako pankreatikoduodenektomie, má však nižší mortalitu a letalitu. Beger studoval medicínu v Bonnu, chirurgický výcvik získal v Berlíně. V letech 1982−2001 byl přednostou chirurgické kliniky v Ulmu a svojí systematickou prací vytvořil z tohoto pracoviště jedno z nejvýznamnějších chirurgických pracovišť v Evropě. Mezi další zásadní inovace, které navrhl, patří chirurgická léčba akutní pankreatitidy. Dále inicioval založení European Study Group of Pancreatic Cancer (ESPAC). Sám provedl více než 2000 resekcí pankreatu. Prof. Beger je považován za jednoho z nejinovativnějších německých chirurgů 20. století.

Charles F. Frey (1929−2022) dále zjednodušil Begerovu operaci tím, že neprováděl transekci pankreatu v krčku, což je výhoda zejména při stenóze portální žíly nebo portální hypertenzi. Jedná se o rozšíření operace Partington-Rochella o resekci hlavy se zachováním duodena. Dále je nutná pouze jedna anastomóza namísto dvou u Begerovy operace. Frey tuto modifikaci poprvé publikoval v roce 1987 [14]. V letech 1964 až 1976 působil na univerzitě v Michiganu, kde pracoval s Charlesem G. Childem a začal se více zabývat problematikou chronické pankreatitidy.

Mezi další operace pro chronickou pankreatitidu patří modifikace dle Izbickiho, což je ventrální excize části pankreatu v rozsahu hlavy, těla a kaudy ve tvaru písmene V [15]. Jakob R. Izbicki se narodil v roce 1956 ve městě Dzierzoniow v Polsku. Nelze tedy mluvit o historii, nýbrž o současnosti pankreatické chirurgie. Prof. Izbicki je dlouholetým přednostou chirurgické kliniky v Hamburg- Eppendorfu, zabývá se všeobecnou chirurgií, onkochirurgií a transplantační chirurgií v celém rozsahu. Jednoznačně je považován za význačnou osobnost současné pankreatické chirurgie.

Dalším typem operace pro chronickou pankretatitidu je tzv. Berne modification, poprvé publikována v roce 2001 skupinou kolem prof. Büchlera, v té době působící v Inselspitalu v Bernu ve Švýcarsku [16]. Výhodou této modifikace oproti původní Begerově operaci je nižší riziko krvácení z portální žíly. Ve srovnání s ostatními typy operací je menší operační trauma. Prof. Büchler (narozen 1955) působí od roku 2001 jako přednosta chirurgické kliniky v Heidelbergu v Německu, kde vytvořil jedno z nejvýznamnějších center pankreatické chirurgie na světě.

ZÁVĚR

Chronická pankreatitida je poměrně závažné onemocnění, které u kterého má chirurgická léčba stále nezastupitelnou roli. Diagnostika a léčba chronická pankreatitidy prošla pozoruhodným vývojem, díky kterému nyní můžeme pacienty léčit poměrně efektivně. U posledně zmíněných typů operací se nejedná o historické operace, nýbrž o současnost. Předpokládáme ale, že ani zde se vývoj nezastaví a budou vznikat další operační postupy s cílem zlepšit léčbu chronické pankreatitidy.

doc. MUDr. Filip Čečka, Ph.D.
Chirurgická klinika FN Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: filip.cecka@fnhk.cz

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů

Rozhl Chir. 2022;101:521–524