Ileózní stavy po amputaci rekta a Hartmannově resekci

Súhrn

Úvod: Pooperační ileus je v pánevní chirurgii jednou z nejčastějších pooperačních komplikací, většinou se jedná o adhezivní ileus tenkého střeva. U výkonů, jako je Hartmannova resekce či amputace rekta, se zdá, že ke vzniku ileózního stavu přispívá velká ranná plocha na stěnách pánve a pánevním dnu a mrtvý prostor po odstraněném rektu s mezorektem. Cílem práce je identifikovat rizikové faktory vzniku ileózních stavů po vybraných operacích v pánvi a zmapovat možnosti prevence a řešení těchto komplikací.
Metody: Provedli jsme retrospektivní prostou analýzu souboru 98 pacientů operovaných v letech 2017−2022, kteří podstoupili elektivní abdominoperineální amputaci rekta, pánevní exenteraci nebo Hartmannovu resekci pro karcinom rekta. Zaznamenávali jsme pooperační komplikace se zaměřením na poruchu pasáže, hojení perineální rány nebo pahýlu rekta. U všech 9 reoperovaných jsme pátrali po rizikových faktorech pro vznik ileózního stavu známých z literatury. Popsali jsme způsob řešení již vzniklého ileózního stavu.
Výsledky: V detailně analyzovaném souboru 9 pacientů se nejčastěji objevilo 8 rizikových faktorů: mužské pohlaví, obezita, radioterapie v předchorobí, otevřený výkon, nutnost adheziolýzy u primární operace, velká krevní ztráta, obtížná preparace, porucha hojení pahýlu rekta nebo perinea. Celkem 8 (88,9 %) pacientů mělo kombinaci 4 a více ze zmíněných rizikových faktorů.
Závěr: Výsledky našeho souboru potvrzují vliv rizikových faktorů známých z literatury, dále naznačují spojitost s vytvořením mrtvého prostoru v pánvi a s komplikacemi hojení pahýlu rekta nebo perineální rány. Některé rizikové faktory změnit nelze a současná preventivní opatření nedokážou vzniku adhezí zcela zabránit. Je proto vhodné hledat další materiály a opatření, jež ideálně omezí vznik adhezí a současně vyplní mrtvý prostor a tím jej oddělí od rány perinea.

Klíčová slova:

pooperační ileus – ileus tenkého střeva – abdominoperineální amputace rekta – Hartmannova resekce – mrtvý prostor

ÚVOD

Pooperační ileus je častou komplikací po břišních zákrocích i operacích v pánvi. Nejčastěji se jedná o mechanický ileus tenkého střeva [1–6]. Některé práce vyčleňují ze skupiny pooperačních ileů tzv. časný pooperační ileus (early small bowel obstruction – ESBO), který vzniká do 30 dnů od zákroku, po tomto časovém období je ileus hodnocen jako pozdní [1,2,7]. Nadpoloviční většina ileózních stavů se projeví do 1 roku od primární operace [8–9].

Riziko rozvoje časného tenkostřevního pooperačního ileu v kolorektální chirurgii se udává mezi 5–8 % [2], pozdního pooperačního ileu 3–4 % [10]. V pánevní chirurgii mohou být procenta obstrukce střeva ještě vyšší 4,6–10,6 % [1,3].

Nejčastější příčinou ileózních stavů, a to v 65–75 %, jsou adheze. Zhruba čtvrtinu způsobují jiné příčiny, např. komplikace ileostomie, vnitřní hernie, recidivy tumoru či peritoneální rozsev [5,8,13].

Rizikových faktorů pro vznik pooperačního ileu po resekcích rekta se v literatuře uvádí celá řada. Nejčastěji jsou zmiňovány ty, které ztěžují operační výkon nebo následné hojení – mužská pánev, obezita, adheze po předchozí laparotomii, předcházející radioterapie, lokálně pokročilý tumor, hypalbuminemie, diabetes mellitus. Rizikovým faktorem je také dlouhý operační čas, peroperační krvácení, konstrukce a rušení protektivní ileostomie [1–2,5,9,11–12]. Diskutuje se o vlivu otevřené či miniinvazivně vedené primární operace [1,6,11]. Časný pooperační ileus s nutností relaparotomie zvyšuje riziko rozvoje pozdního pooperačního ileu [13]. Dehiscence pahýlu rekta po Hartmannově resekci způsobí zánětlivou reakci, podpoří vznik adhezí a usnadní vznik ileózního stavu [14]. V porovnání s čistě břišními výkony větší ranná plocha vzniklá disekcí pánevního peritonea a preparací v retrorektálním prostoru usnadňuje vznik plošných adhezí a to nejen mezi útrobami samotnými, ale také mezi kličkami střeva a stěnou pánve. Zabránit tvorbě adhezí je částečně možno šetrnou operační technikou, minimalizací poranění peritonea, sekundárního traumatu, krvácení nebo použití cizích materiálů. Zdá se, že úprava parametrů kapnoperitonea např. jeho zvlhčením a použitím směsi plynů o definované koncentraci může mít vliv na tvorbu adhezí, a to zejména redukcí hypoxie mezotelu a desikace tkáni a tím modulace zánětlivé odpovědi tkání [15]. U resekcí konečníku bohužel často není možné pánevní peritoneum rekonstruovat a jak již bylo zmíněno výše, vzniklá ranná plocha usnadňuje vznik adhezí.

Jednou možností prevence je použití bariérních prostředků. Použitý prostředek by v ideálním případě měl dosáhnout účinného oddělení tkání, v dutině břišní by neměl být vstřebán nebo odbourán během kritické doby 7 dní potřebných pro zhojení peritonea, po stejnou dobu by neměl vyvolat zánětlivou reakci, nebyl trombogenní, toxický, alergenní, kancerogenní, mutagenní ani teratogenní. Existují různé formy antiadhezivních prostředků. Dostupný přípravek Adept® je roztok tvořený oligosacharidem, který je z peritoneální dutiny absorbován a následně štěpen na glukózu po dobu 4 dnů. Funguje tedy pouze v počátečním nejkritičtějším období. Ve formě tkaniny jsou k dispozici resorbovatelné preparáty na bázi modifikované celulózy s vázanou kyselinou hyaluronovou Interceed® a Seprafilm® a neresorbovatelný expandovaný polytetrafluoroetylen Gore-Tex®, hojně užívaný v kardiologii, u kterého není dořešena otázka nutnosti extrakce materiálu v pozdějším období [16]. Existují i sprejové přípravky, např. CoCeal®, Spraygel® jejichž nevýhodou je příliš tenká vrstva bezbarvého filmu [15–18]. Snad nejefektivnější z používaných se jeví použití gelové formy kyseliny hylauronové Hyalobarrier gel® [16–17]. Aplikace solidních materiálů skrz miniinvazivní porty je problematická, u tekutých přípravků je problémem vylití materiálu mimo žádanou oblast pánve. Žádný z materiálů dosud nemá dostatečný objem k vyplnění mrtvého prostoru po odstraněném orgánu. Další materiály s vhodnými biomechanickými vlastnostmi a dalšími funkcemi, jako je např. lékové nosičství nebo antibakteriální účinky, jsou intenzivně zkoumány, mimo jiné i v naší pracovní skupině [18–21].

Rozhodnutí reoperovat se řídí obecnými chirurgickými postupy. Miniinvazivní metody jsou všeobecně preferovány ve většině chirurgických indikací, nicméně laparoskopické řešení pooperačního ileu s předpokládaným adhezivním postižením a nutnou adheziolýzou je dosud sporné. Přestože některé práce ukazují, že krátkodobé výsledky, jako např. kratší délka hospitalizace a rekonvalescence, menší procento ranných infekcí, jsou lepší [22–25], riziko reoperace pro rekurenci je výrazně vyšší [23]. Adheziolýza v pánvi je ještě obtížnější. Ani použité kapnoperitoneum často neumožní dostatečný přehled a absence taktilního vjemu zvyšuje riziko poranění střeva.

Reoperace má za cíl zjistit příčinu stavu, vyřešit obstrukci střeva, pokud možno zabránit recidivě a vyhnout se dalšímu poranění střeva i ostatních orgánů. Snaha o eliberaci tenké kličky zapadlé v pánvi zejména z pevných adhezí může vést k poranění tenkého střeva a kontaminaci břišní dutiny střevním obsahem. I když se zdaří kličku uvolnit bez alterace, hrozí riziko časné recidivy stavu. Alternativou může být provedení bypassové operace se založením side-to-side anastomózy mezi kličkami tenkého střeva či mezi tenkým střevem a tračníkem. Ponechání fixovaného úseku tenkého střeva slouží jako výplň tohoto mrtvého prostoru a jako prevence recidivy.

V naší práci jsme se soustředili na problematiku ileózních stavů u abdominoperineálních amputací, pánevních exenterací a Hartmannových resekcí. Jedná se o výkony v oblasti pánve, kde vzniká mrtvý prostor po odstraněném orgánu či orgánech, jež může vznik adhezivního ileu podporovat, ale bez možných anastomotických komplikací jako další příčiny vzniku adhezí.

METODY

Do sledované skupiny byli zařazeni nemocní s tumorem rekta, jimž byla v letech 2017 až 2022 na našem pracovišti elektivně provedena abdominoperineální amputace rekta, ELAPE (extralevátorová abdominoperineální amputace rekta), pánevní exenterace nebo Hartmannova resekce. Vzhledem k velikosti souboru se jednalo pouze o prostou popisnou analýzu. Z 98 pacientů 59 podstoupilo abdominoperineální amputaci rekta, 2 pacienti ELAPE, 3 pánevní exenteraci a 34 pacientů Hartmannovu resekci. Pacienti byli rozděleni do skupiny po abdominoperineální amputaci rekta, ELAPE a exenteraci a skupiny po Hartmannově resekci. Důvodem rozdělení bylo odlišení poruch hojení sutury nebo pánevní rekonstrukce perineální rány a komplikací spojených s pahýlem rekta. Bylo hodnoceno zastoupení podle pohlaví, věku, způsobu operačního přístupu (otevřeně, laparoskopicky nebo roboticky asistovaně). Za abnormální obnovu střevní pasáže byla považována jakákoliv zmínka o nutnosti dodatečných opatření: zavedení nasogastrické sondy, použití prokinetika, provedení RTG sledované pasáže GIT vodným kontrastem nebo CT s per os podanou kontrastní látkou během primární hospitalizace. U nemocných, kteří byli reoperováni, bylo cíleně pátráno po anamnestických rizikových faktorech – radioterapii pánve, obezitě nad BMI 30 nebo předchozí laparotomii. V operačních protokolech byla sledována krevní ztráta, nutnost adheziolýzy a obtíže během operace, jako je obtížná preparace, viscerální obezita, úzká pánev, případně akcidentální perforace střeva. V pooperačním období byly hodnoceny komplikace s důrazem na pro výkony specifické poruchy hojení perineální rány nebo pahýlu rekta. Reoperace byly analyzovány podle příčiny ileózního stavu, operačního přístupu a řešení. Data byla získána retrospektivně z databáze nemocničního systému. Pacienti byli sledování od data operace po dobu hodnocení v srpnu 2023 nebo do doby úmrtí. Medián follow-up byl 33 měsíců (1–80 měsíců). Velikost souboru neumožnovala standardní statistickou analýzu dat.

VÝSLEDKY

Z analyzovaných 98 pacientů bylo nejmladšímu pacientovi 35 let, nejstarší pacientce 90 let. Medián věku ve skupině amputací byl 64 let (35–84 let), ve skupině s Hartmannovou resekcí byli pacienti starší, s mediánem 74 let (54–90 let). V obou skupinách převažovali muži, kteří tvořili 65 %, resp. 58 %.

V letech 2017–2019 převažovaly otevřené operace. V roce 2019 byl na našem pracovišti zahájen program roboticky asistovaných operačních technik, ty rychle převládly a v posledním sledovaném roce 2022 již tvořili pacienti operovaní roboticky asistovaně více než 93 %. V analyzovaném souboru bylo celkově operováno 45 % pacientů otevřenou metodou a 55 % miniinvazivně (laparoskopicky nebo roboticky asistovaně) (Tab. 1).

U 6 (6,1 %) pacientů se střevní pasáž obnovovala protrahovaně, u 9 (9,2 %) pacientů byla indikována operační revize pro ileózní stav. U 5 (55,6 %) pacientů k tomu došlo ještě za primární hospitalizace, 4 (44,4 %) pacienti museli být rehospitalizováni, a to nejdříve 30 dní od primární operace, nejpozději 19 měsíců od původního výkonu. Pouze u 2 pacientů (22,2 %) k reoperaci došlo více než 1 rok od primární operace (Tab. 2).

Z detailně analyzované skupiny 9 pacientů bylo 8 mužů (88,9 %) a 1 žena (11,1 %). Průměrný věk reoperovaných byl 72 let ve skupině amputovaných a 73 let ve skupině Hartmannových resekcí. 5 pacientů trpělo obezitou nad 30 BMI, 5× výkonu předcházela radioterapie, z toho u 2 pacientů dokonce v kurativní dávce (1× pro karcinom prostaty, 1× pro dlaždicobuněčný tumor anu), 4 pacienti podstoupili v minulosti jinou břišní operaci. 5 pacientů bylo operováno otevřeně. U 5 pacientů byla při operaci pro karcinom rekta provedena adheziolýza, 2× došlo k perforaci střeva (1 tenké střevo, 1× rektum v oblasti tumoru). 4 výkony byly zatíženy krevní ztrátou větší než 250 ml. Obtížná preparace byla zaznamenána 8×. 8 (88,9 %) pacientů mělo kombinaci 4 a více zmíněných rizikových faktorů. 3 pacienti ve skupině reoperovaných pro ileózní stav byli primárně operováni miniinvazivně – roboticky asistovaně. Po první operaci došlo u všech těchto pacientů ke komplikaci s hojením pahýlu rekta (2 pacienti) nebo hojením perineální rány (1 pacient) (Tab. 3).

 

 

 

 

Operační revize byla indikována nejdříve 8. den od primární operace, nejdéle při rehospitalizaci po 19 měsících od úvodní operace. Všechny reoperace byly vedeny otevřenou cestou. Jen u jednoho pacienta indikovaného k operační revizi se nepotvrdil mechanický ileus, jednalo se o paralytický ileus sekundární při gangrenózní cholecystitidě. U všech ostatních byl verifikován mechanický ileus tenkého střeva, kdy hlavním problémem a překážkou ve střevní pasáži byla zapadlá klička tenkého střeva v prostoru malé pánve, fixovaná ke stěnám pánve nebo rekonstruovanému pánevnímu dnu či pahýlu rekta.

U 6 pacientů byl stav řešen kompletní adheziolýzou, u 2 pacientů doplněnou o resekci postiženého úseku střeva (1× ileocékální resekce, 1× pravostranná hemikolektomie). U 3 pacientů byl založen střevní by-pass (2× ileotransversoanastomóza, 1× ileoascendentoanastomóza). U 1 pacienta, u kterého byla při první revizi provedena pouze adheziolýza, se ileózní stav opakoval a v průběhu dalších 3 let si vyžádal další operační revizi, při které byl založen ileo-ileo bypass. 1 pacientka zemřela během 30 dní od primární amputace konečníku. Byla to 75letá interně polymorbidní a obézní pacientka, v minulosti po laparotomii (hysterektomii). Primární operace byla vedena otevřeně, byla nutná složitá adheziolýza, výkon byl komplikován výraznou viscerální i abdominální obezitou. V pooperačním období došlo k rozvoji ileózního stavu a dehiscenci laparotomie.

DISKUZE

V analyzovaném souboru se vyskytl ileózní stav u 9,2 % pacientů, tedy spíše při horní hranici rozmezí 4,6–10,6 % incidence pooperačního ileu u pánevní chirurgie udávaného v literatuře [1,3]. Domníváme se, že častější vznik pooperačního ileu po vybraných operacích rekta souvisí s mrtvým prostorem v pánvi po odstraněném orgánu. Stěny pánve nejsou komprimovatelné a vzniklý prostor v pánvi není možné redukovat. Místo není ani zaplněno tlustým střevem, využitým ke konstrukci kolorektální anastomózy, jak je tomu u nízkých resekcí rekta. Do nově vytvořeného prostoru v pánvi se tak snadno přesunou ostatní orgány, zdaleka nejčastěji kličky preterminálního ilea. Ty se zde mohou přetočit, vzájemně utlačit, adherovat nejen mezi sebou, ale i ke stěně pánve nebo s nově vytvořeným pánevním dnem či pahýlem rekta (Obr. 1–5).

Obr. 1: Pohled do pánve na prázdný prostor po odstraněném rektu
Modrá šipka: močový měchýř, oranžová šipka: promontorium.
Fig. 1: Dead space in the pelvis after rectal resection
Blue arrow: urinary bladder; orange arrow: promontorium.

 

Obr. 2: Pohled z perineální strany
Rouška značená hvězdičkou odděluje tenké kličky od perineální rány.
Fig. 2: Perineal view
The drape (with the star) separates small bowel loops from the perineal wound.

 

Obr. 3: CT pacienta po Hartmannově resekci s ileozním stavem při objemném abscedovaném hematomu v pánvi (oranžová šipka)
Modře označen konec dislokovaného drénu.
Fig. 3: CT scan of a patient with bowel obstruction following Hartmann´s resection due to a large pelvic hematoma developing into an abscess (orange arrow)
The end of the dislocated drain is indicated in blue.

 

Obr. 4: CT pacienta po amputaci rekta s ileózním stavem
Kličky tenkého střeva v pánvi jsou fixované k zánětlivě změněnéráně perinea: žlutá šipka.

Fig. 4: CT scan of a patient with bowel obstruction following abdominoperineal rectal resection
Small bowel loops in the pelvis are attached to the wound in the perineum altered by inflammation: yellow arrow.

 

Obr. 5: Ten samý pacient jako na obr. 4 při ambulantních kontrolách
Sekundárně se hojící rána perinea.
Fig. 5: The same patient as in Fig. 4 during outpatient follow-up
Secondary healing of the perineal wound.

 

Obr. 6: CT pacientky po hysterektomii s ileózním stavem
Tenké kličky fixované k pahýlu pochvy.
Fig. 6: CT scan of a patient with bowel obstruction following hysterectomy
Small bowel loops attached to the vaginal stump.

 

Obr. 7: CT pacienta po cystektomii s ileózním stavem
Tenké střevo fixované do prázdného prostoru po odstraněném močovém měchýři.
Fig. 7: CT scan of a patient with bowel obstruction following cystectomy
Small bowel attached to place, where urinary bladder used to be.

Analogicky lze tento mechanismus vzniku ileózního stavu vysledovat i u některých pacientek po hysterektomii nebo u pacientů po cystektomii (Obr. 6–7). V literatuře je však pozornost věnována pouze obvyklým rizikovým faktorům [26–28], data pro tuto specifickou problematiku chybějí.

Převážná většina pacientů (88,9 %) našeho souboru predisponovala kombinací více rizikových faktorů pro vznik ileózního stavu známých z literatury [1–2,5,6,9,11–12,14]. Identifikovali jsme 8 nejčastějších: mužské pohlaví, obezita, radioterapie v předchorobí, otevřený výkon, nutnost adheziolýzy u primární operace, velká krevní ztráta, obtížná preparace, porucha hojení pahýlu rekta nebo perinea. Některé z rizikových faktorů lze ovlivnit maximálně šetrnou technikou primární operace, některé ovlivnit nelze a je třeba zaměřit se na jiné formy prevence.

Vzhledem k absenci konkrétních doporučení z literatury je k managementu pooperačního ileu nutné přistupovat na základě obecných chirurgických principů, jedinečnosti pacienta, okolnostem a zkušenostem pracoviště. Takto bylo postupováno i v souboru našich pacientů. Řešení přítomného ileózního stavu bylo zvoleno na základě konkrétního nitrobřišního operačního nálezu, celkovém stavu, věku a komorbidit pacienta. Taktilní vjem považujeme u operací tohoto typu za nenahraditelný, proto jsme se rozhodli operovat u všech pacientů otevřeně. U dvou třetin pacientů byla provedena prostá adheziolýza, u jedné třetiny by-passový typ operace. Velikost zkoumaného souboru a jeho heterogenita nedovolují odvození závazných doporučení nebo standardní statistické zpracování. Do budoucna bude zapotřebí dalších prací s většími soubory pacientů a multicentrických studií.

ZÁVĚR

Pooperační adhezivní ileus tenkého střeva je nadále častou komplikací pánevních výkonů. V našem souboru jsme potvrdili data o rizikových faktorech z literatury. Navíc jsme upozornili na možnou souvislost vysoké incidence pooperačních ileózních stavů se vznikem mrtvého prostoru v pánvi. Řešení již vzniklé komplikace je náročné a je nutné se zaměřit na prevenci. Některé rizikové faktory ovlivnit nelze, i šetrné operování má své limity. Domníváme se proto, že je vhodné věnovat pozornost k rozvoji a zdokonalení materiálů, které zabrání vzniku adhezí a současně vyplní mrtvý prostor v pánvi, čímž znemožní dislokaci tenkého střeva, oddělí je od ranné plochy stěn pánve i od pahýlu rekta či rekonstruované rány perinea a budou tak komplexním řešením dané problematiky.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Markéta Bocková
V Úvalu 84
Praha 5
e-mail: Marketa.Bockova@fnmotol.cz 
ORCID: 0000-0002-0296-5944