Pooperační delirium

Súhrn

Pooperační delirium je závažná komplikace, vyskytující se u pacientů především nad 65 let. V této věkové kategorii patří k častým komplikacím a jeho projevy jsou popisovány až u 50 % operovaných. Pooperační delirium svojí závažností výrazně ovlivňuje jak pooperační morbiditu, tak i mortalitu. Základním předpokladem pro snížení rizika vzniku pooperačního deliria je včasná identifikace rizikových pacientů. U nich se pak snažíme cíleně redukovat rizikové faktory pro vznik a rozvoj delirantního stavu. Již při operaci volíme individuální přístup k vedení anestezie. V pooperačním období také preferujeme postupy, které přispívají ke snížení rizika rozvoje deliria. V případě rozvoje této komplikace primárně preferujeme řešení možné příčiny stavu a využíváme nefarmakologické postupy. Farmakologická intervence by měla být vyhrazena jen pro nemocné s hyperaktivní formou deliria. Cílem článku je přiblížit opatření, která pomáhají deliriu předcházet, a současně i využívané léčebné postupy.

Klíčová slova:

antipsychotika – prevence – pooperační delirium – screening deliria

ÚVOD

Perioperační neurokognitivní porucha (PND) je postižení nemocného především v pooperačním období. S tímto onemocněním se setkáváme v literatuře iž od 19. století. Jednou z prvních publikací na toto téma je článek z prosince 1887 s názvem „Insanity following the use of anaesthetics in operations“ [1]. Dle klasifikace DSM-5 (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch) se tato porucha rozděluje na preexistující neurokognitivní onemocnění (NCD), pooperační delirium (POD), opožděné neurokognitivní zotavení (dNCR) a pooperační neurokognitivní onemocnění (POCD) [2].

Nejčastěji se vyskytuje pooperační delirium. Toto onemocnění je manifestováno především poruchou pozornosti, kognice či vědomí, které se rozvine během krátkého časového období od operace (10 minut až 7 dní) a má fluktuující charakter. Tato porucha je většinou přechodná, reverzibilní. V klinické praxi se rozvíjejí tři základní typy – hyperaktivní, hypoaktivní a smíšený typ. Hyperaktivní delirium se projevuje jak slovní, tak i fyzickou agresivitou a halucinacemi. Dochází nejen k sebepoškozování, ale agresivita je zaměřena i vůči okolí. Mezi projevy hypoaktivního deliria, které je popisováno až ve 40 % případů, můžeme zařadit apatii, letargii, spavost a pasivitu. Bývá však často nerozpoznáno, a proto i neléčené. Smíšené delirium se vyznačuje kombinací obou předchozích typů. Některé práce uvádějí jako nejčastější smíšené [3,4], jiní hyperaktivní [5]. Protože se pooperační delirium může vyskytnout až do 7. pooperačního dne, je nutné na ně myslet po celou dobu prvního pooperačního týdne.

Pooperační delirium může výrazně ovlivnit průběh onemocnění, má negativní vliv na zdárné zotavení nemocného po výkonu. Jeho výskyt je nejčastěji popisován u operovaných ve věku nad 65 let, s incidencí až 50 % [6]. Dochází ke zvýšení nejen 1měsíční, ale i 6 a 12měsíční mortality až o 17 %. Dalším negativním následkem je vyšší pravděpodobnost readmise do intenzivní péče, prodloužení doby hospitalizace a zvýšení rizika vzniku pooperačních komplikací. Současně se zvyšují léčebné náklady [7,8,9].

Etiologie pooperačního deliria je multifaktoriální a mechanismus vzniku není do detailů objasněn. Důležitým faktorem je systémová zánětlivá odpověď na samotný zákrok v terénu preexistujicí neurodegenerace či neuroinflamace (i dosud asymptomatické). Následkem toho dochází k progresi již existujícího neurokognitivního postižení. Závažnost deliria a délka jeho trvání pak může být ovlivněna dalšími rizikovými faktory [10,11,12,62].

Rizikové faktory a jejich detekce

Pro úspěšnou péči o pacienta s pooperačním deliriem je nutné znát a cíleně identifikovat rizikové faktory jeho vzniku a rozvoje. Rozpoznání pacientů s rizikovými faktory je jedním ze základních opatření, od kterých se pak odvíjí další postup. Rizikové faktory můžeme rozdělit na faktory související s pacientem, související se zdravotnickým zařízením a s vlastním operačním výkonem. Jednotlivé skupiny se u operovaného často prolínají a překrývají v čase. Mezi rizikové faktory související s pacientem řadíme vysoký věk, mužské pohlaví, významné sluchové a zrakové postižení, sociální izolace, polymorbidita (ASA III a více), předchozí kognitivní poškození, malnutrice, nízké BMI, křehkost, přítomnost nádorové choroby, nižší úroveň vzdělání, abusus alkoholu a deprivace spánku [57,61].

Vliv na vznik deliria mohou mít i podmínky v daném nemocničním zařízení [14]. Důvod rozdílů mezi nemocnicemi/odděleními není zcela jasný, může být v multidisciplinárním přístupu, režimu práce, ale i stavebních dispozicích a členění oddělení [44,49].

V souvislosti s operačním výkonem zaznamenáváme vyšší incidenci po náročnějších a delších operacích. Mezi tyto výkony řadíme především otevřený kardiochirurgický výkon, rozsáhlý výkon na zažívacím traktu, operace v oblasti hlavy a krku či velký ortopedický výkon [13,15,16,17,18]. Zvýšené riziko vzniku pooperačního deliria je také u pacientů po akutním zákroku. Negativním faktorem je šokový stav a infekce. Riziko zvyšuje dále délka hospitalizace na JIP [19,20]. Mezi další negativní faktory související s výkonem řadíme rozvoj orgánového selhání po operaci, anemii, poruchu a deprivaci spánku, smyslovou deprivaci, imobilitu, dehydrataci, přítomnost invazivních vstupů, více než 3 nově přidané léky, hyperči hypotermii [21].

Základním předpokladem pro úspěšnou redukci rizikových faktorů u operovaných je jejich časná identifikace. Screeningovým testem během předoperačního vyšetřování je pak možné vyhledat rizikové pacienty [22,23]. Běžným předoperačním vyšetřením, bez provedení cíleného screeningu, většinou ale není možné zjistit jemné kognitivní poruchy. Přínosná je proto přítomnost členů rodiny během screeningu, neboť mohou pomoci s identifikací i jemných kognitivních poruch. Screeningových testů je více druhů, preferovány jsou testy s kratším časem na vyplnění (pod 5 minut). I tento typ testů poskytuje dostatečnou citlivost k vyhledávání rizikových pacientů. Zástupcem diagnostických testů je například MiniCog, Montrealský kognitivní test, Confusion assessment method (CAM) nebo NEECHAM [22,24,25,26].

Rozpoznaní nemocní na základě předoperačního screeningu pak mají vyšší šanci na včasnou diagnostiku a léčbu pooperačního deliria a jeho negativních následků.

Péče o pacienta s rizikovými faktory

V systému péče o pacienta s deliriem je nejlepší a nejúčelnější prevence, až 40 % pooperačních delirií je totiž možné zabránit vhodně a cíleně volenými preventivními opatřeními. Již při získávání informovaného souhlasu by mělo být přihlédnuto k případné existující kognitivní poruše a souhlas by měl být i v tomto ohledu individualizován. Jeho součástí by také mělo být poučení o riziku vzniku delirantního stavu [27,28]. Nemocní a rodinní příslušníci by měli být seznámeni s rizikovými faktory a měli by být poučeni o celém režimu pobytu v nemocnici (jak na JIP, tak i na standardním oddělení). Nedílnou součástí rozhodování o indikaci operačního výkonu a jeho typu je i zahrnutí rizika vzniku pooperačního deliria, a to již při úvaze o typu anestezie a rozsahu pooperační monitorace nemocného. Vhodné je zapojení multidisciplinárního týmu ke stanovení rizika a zhodnocení benefitu a rizikovosti voleného výkonu i s ohledem na možnost vzniku deliria. Některé práce naznačují, že předoperační kognitivní cvičení (zaměřená na paměť, rychlost reakce, pozornost, flexibilitu a schopnost řešení problému) by mohla přinést jistý efekt v prevenci pooperačního deliria. Výsledky studií ale nejsou konzistentní, některé studie tento předpoklad nepotvrdily [29,30,31].

V časném předoperačním období je vhodným postupem k redukci rizika zkrácení doby lačnění (čiré tekutiny může pacient až 2 hodiny před zahájením anestezie). Standardem by měla být aplikace sacharidových roztoků (maltodextrin). Farmakologická premedikace je hodnocena jako kontroverzní krok, riziko vzniku deliria může redukovat nefarmakologická premedikace [5].

Během operace je doporučováno sledování hloubky anestezie (např. bispektrální index), přestože nebyla shledána příčinná souvislost hlubší anestezie s rizikem pooperačního deliria [32,33,34]. Stejně tak nejsou konzistentní údaje ze studií u rizika vzniku deliria u pacientů s perioperační hypotenzí [35,36,37,38]. Ve výběru typu anestezie (regionální versus celková) nebyl shledán rozdíl s ohledem na vznik deliria [39].

V pooperačním období u starších nemocných je nutné dbát bedlivě na podávanou medikaci. Kromě lékové polypragmazie, která je nezávislým rizikovým faktorem, je dalším rizikem podávání medikace ovlivňující CNS, a to především benzodiazepinů [40,41]. Mezi další léky s rizikem řadíme např. některá antibiotika, atropin, metoklopramid [57] (Tab. 1). Preventivní aplikace antipsychotik není doporučena. Mezi prospěšná opatření řadíme péči o spánkovou hygienu s event. použitím spánkového protokolu, časné použití senzorických pomůcek a časnou mobilizaci. Na JIP by se měl personál vyhýbat v noci excesivnímu hluku a minimalizovat svůj pohyb. Pacient by měl mít poskytnutou maximální pomoc k udržení orientace (hodiny, kalendář, přítomnost blízkých osob alespoň ve formě fotek). Optimalizován by také měl být dietní a tekutinový příjem a řešení případné dysfunkce GIT. Důležitým faktorem je také minimalizace invazivních vstupů. Pečlivou kontrolou bolesti také snížíme riziko vzniku deliria [42,43,44,45,46]. V některých zemích je rozvinut program na snížení výskytu deliria se zapojením specializovaných sester a dobrovolníků – Hospital elder life program (HELP) [47]. Prospěšným je jednoznačně aktivní a časné zapojení rodiny do péče o nemocného po operaci.

Součástí kvalitní péče je i provádění screeningu rozvoje deliria na JIP. Toto testování je důležité pro co nejdřívější rozpoznání této poruchy. Screening by měl být prováděn 1−2× za den. Screeningový nástroj je jednoduchý rychlý test, např. Nursing delirium screening tool (NuDESC), Rapid clinical test for delirium (4AT), Confusion assessment method (CAM-ICU) či 3D-CAM [48,59].

Léčba

Možné léčebné postupy dělíme na farmakologické a nefarmakologické. Primární by měla být snaha o rozpoznání možné příčiny stavu a její eliminace. Touto příčinou může být sepse, iontová dysbalance, dehydratace, bolest či působení rizikových léků. V rámci aktivního léčebného přístupu u rozvinutého deliria by kromě řešení možné vyvolávající příčiny vždy měly být použity postupy nefarmakologické. Použití omezovacích prostředků by v rámci těchto postupů mělo být až metodou poslední volby, naopak mohou zvýšit riziko vzniku perzistentního deliria [50].

Farmakologická léčba by měla být zahájena až po vyčerpání všech postupů nefarmakologických. Cílem farmakologické intervence by neměl být plně sedovaný, nereagující pacient, který neobtěžuje personál, ale jen zvládnutí nejzávažnějších symptomů. Cílem co nejvíce minimalizované a co nejkratší farmakoterapie by měl být klidný a spolupracující pacient. Pomoci může například koncept eCASH [51,61]. Byť v léčbě jsou nejčastěji používána antipsychotika, tak například Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv nemá schválený žádný lék pro léčbu deliria, takže použití těchto látek pro takovou indikaci je off-label [5]. U některých antipsychotik také dochází k prodloužení QT intervalu, proto je nutná uvážlivá rozvaha o jejich nasazení.

V běžné praxi se často využívá haloperidol, což je incizivní neuroleptikum užívané ke zmírnění agitovanosti. Jeho aplikace však nezkrátí délku trvání deliria a délku hospitalizace v intenzivní péči [52]. Ze skupiny atypických antipsychotik se ke zmírnění příznaků používají quetiapin, tiaprid, melperon, olanzapin, risperidon. Tyto léky působí jako antagonisté na D2 receptorech. Benzodiazepiny jsou primárně indikovány v případech vysazení alkoholu, byť bývá často nasazován i u pacientů s ostatními typy deliria včetně pooperačního [53]. Dexmedetomidin, lék ze skupiny alfa-2-agonistů, patří mezi nejvhodnější léky pro terapii pooperačního deliria. Jeho podání je asociováno s redukcí pooperačního deliria. Recentní studie naznačují i jeho lepší výsledky ve srovnání s propofolem a s midazolamem [54,55,56] (Tab. 2).

ZÁVĚR

Pooperační delirium se vyskytuje u významného procenta operovaných pacientů, a to zejména ve věkových kategoriích nad 65 let. Bohužel jeho vznik je asociován s vyšším výskytem pooperačních komplikací, prodloužením hospitalizace a zvýšenou jak nemocniční, tak i následnou mortalitou. S tím je spojena problematika další nezbytné zdravotní, tak i následné sociální péče. Nejefektivnější je prevence, provádění předoperačního screeningu, důsledná příprava rizikových nemocných k plánované operaci a snaha o eliminaci rizikových faktorů. V případě výskytu deliria pak preferujeme primárně nefarmakologické postupy a indikace farmakologického ovlivnění by měla být až tou poslední možností. Management snížení rizika u starších nemocných shrnula Americká asociace anesteziologů do 6 kroků: 1. školení a vzdělávání, 2. předoperační kognitivní screening, 3. pooperační screening deliria, 4. nefarmakologické intervence k prevenci deliria, 5. důsledná léčba bolesti, 6. léčba deliria bez antipsychotických léků [58].

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Libor Urbánek, Ph.D.
I. chirurgická klinika
Lékařská fakulta MU a FN u sv. Anny v Brně
e-mail: libor.urbanek@fnusa.cz
ORCID: 0009-0002-2424-1872