Analýza aktuálních možností implementace miniinvazivní chirurgie slinivky břišní v high volume centrech v ČR

Súhrn

Úvod: K rozšiřování miniinvazivní chirurgie dochází i v segmentu chirurgie slinivky břišní. Cílem práce je analýza současného stavu miniinvazivní chirurgie slinivky břišní v České republice a oprávněnosti a potenciálu implementace miniinvazivních operačních postupů.

Metody: Analýza dat poskytovatelů a plátců zdravotní péče v segmentu high volume center.

Výsledky: Třináct pracovišť splňuje navrhovaná kritéria pro označení za tzv. high volume centrum – centrum vysoce specializované péče v chirurgii slinivky břišní na základě ročního počtu minimálně 17 provedených velkých resekčních výkonů na pankreatu. Podle dat plátců zdravotní péče bylo v jednotlivých centrech využito u těchto výkonů laparoskopie v 0,6−65,7 %. V těchto případech se však nejedná o resekční výkony. Samotná pracoviště uvádějí významně menší počty miniinvazivních výkonů resekční povahy na slinivce břišní. Skutečné počty miniinvazivních resekčních výkonů v současném systému prakticky nelze ověřit. Na základě identifikace kandidátních pacientů miniinvazivní resekční chirurgie lze odhadnout potenciál implementace miniinvazivní chirurgie slinivky břišní v ČR.

Závěr: Roztříštěnost tohoto segmentu operativy, jeho nákladnost a malé počty pacientů vhodných pro miniinvazivní chirurgii slinivky i v rámci segmentu high volume center tak způsobují jen velmi pomalé zavádění těchto metod. Potřeba centralizace tohoto segmentu péče se ze všech pohledů jeví jako velmi naléhavá.

Klíčová slova:

laparoskopie – robotická chirurgie – miniinvazivní chirurgie – chirurgie slinivky břišní

ÚVOD

Pod pojmem miniinvazivní (minimálně invazivní) chirurgie slinivky břišní se v současné době rozumí operační výkon na slinivce břišní provedený minimálně invazivním přístupem – laparoskopicky či roboticky [1,2]. Podobně jako u otevřené operativy i u miniinvazivní chirurgie existují rozdíly u výkonů podle lokalizace a rozsahu řešené patologie, které vyplývají z anatomie a funkčních vztahů slinivky břišní k okolním orgánům, a vykazují tedy i různou míru obtížnosti. Zásadním pro rozsah výkonu je povaha patologie (maligní vyžadující výkon respektující zásady onkologické radikality včetně spádové lymfadenektomie a no touch techniku, tedy rozsáhlejší výkon než u benigní patologie) a lokalita s ohledem na řešení poresekční fáze (hlava a periampulární oblast vyžadující rekonstrukční fázi vs. tělo a kauda, kdy výkony můžeme zjednodušeně považovat za amputační bez nutné rekonstrukce). Nejméně rozsáhlé jsou lokální výkony v podobě prostých enukleací (benigní ohraničená ložiska, NET − nízké biologické aktivity). Distální resekce se zachováním sleziny – „Kimura technique“ nebo „Warsaw technique“ (benigní ložiska v těle či kaudě pankreatu či z nich vycházející) – jsou výkony menšího rozsahu, zachování sleziny však může být v některých případech technicky velmi nesnadné až nemožné. Distální pankreatektomie se splenektomií a lymfadenektomií (nejčastěji pro maligní onemocnění) je nutné považovat za rozsáhlejší výkony, byť bez nutnosti rekonstrukce GITu. Centrální resekce slinivky se provádějí pro benigní patologie menšího rozsahu a vyžadují rekonstrukci v podobě pankreatikojejunální anastomózy [3].

Hemipankreatoduodenektomii či totální pankreatektomii je nutné považovat za výkony složité a rozsáhlé. Výkony s nutností cévní resekce a rekonstrukce či multiviscerální výkony jsou pak již výkony komplexními.

Aktuální chirurgická praxe ukazuje, že všechny tyto výkony je možné provádět otevřeně i miniinvazivně (laparoskopicky či roboticky) [4,5].

Miniinvazivní přístup je zcela logickým vyústěním vývoje jak operačních zkušeností, tak především technologického vývoje a v případě minimálně invazivní distální pankreatektomie u benigních a tzv. low-grade maligních tumorů je jeho narůstající využívání podporováno i „Miami evidence-based guidelines“ z roku 2019 [6].

Minimalizace operačního stresu pacienta využitím méně invazivních operačních metod a postupů v kontextu opatření a postupů vyplývajících z principů ERAS (enhanced recovery after surgery) mají za cíl provést nutnou operaci maximálně možným šetrným způsobem za minimalizace krevních ztrát s minimalizovaným operačním traumatem tak, aby odezva organismu na výkon v podobě SIRS byla co nejmenší, ale zároveň výkon splňoval požadavky na onkologickou radikalitu [7]. Negativní dopady v podobě pooperační bolesti a poruchy funkcí zažívacího traktu a jiných vitálních funkcí jsou pak významně menšího rozsahu a vedou k redukci nutnosti pooperační intenzivní, ale i celkové hospitalizační péče. Miniinvazivně provedené operace, jak laparoskopické, tak především robotické, jsou z pohledu přímých nákladů významně dražší, a i tato skutečnost by měla být zohledněna v managementu nemocných operovaných laparoskopicky či roboticky. Kratší hospitalizace, rychlejší rekonvalescence, menší či žádná potřeba pooperační intenzivní péče by pak snížením nákladů na pooperační hospitalizaci měla v systému DRG vyvážit iniciální náklady na operační výkon.

Cílem práce je analýza současného stavu miniinvazivní chirurgie slinivky břišní v České republice z dat plátců zdravotní péče a poskytovatelů zdravotní péče se záměrem analýzy oprávněnosti a potenciálu implementace miniinvazivních resekčních operačních výkonů na slinivce břišní.

 

METODY

Existuje množství zdravotnických dat, která lze získat z databází pojišťoven či databází a zdrojů poskytovatelů zdravotní péče. Jejich praktické využití je však v některých situacích problematické. Zjistit aktuální reálný stav segmentu miniinvazivní chirurgie slinivky břišní není snadné. Pro výkaznictví operací na slinivce břišní existují kódy zdravotnických výkonů (51321, 51323, 51327 – hemipankreatoduodenektomie, levostranná pankreatektomie, totální pankreatektomie) či markery DRG (91795 centrální resekce pankreatu, 91979 roboticky asistovaná levostranná pankreatektomie, 90881 splenektomie laparoskopicky jako eventuální součást levostranné pankreatektomie). Miniinvazivní operační výkon na slinivce břišní jako takový nemá svůj kód výkonu ani DRG marker, kromě 91979 − (DRG) Roboticky asistovaná levostranná pankreatektomie. Výkon laparoskopický či diagnostická laparoskopie je 51711, resp. 51713. Vyjmenované kódy jsou pak jediné použitelné pro vykazování výkonů na slinivce s použitím laparoskopie. Z dostupných dat vyplývá, že se vždy nejedná o výkon miniinvazivní, ale o výkony časně konvertované či laparoskopií pouze diagnostikované a zřejmě nesprávně vykázané. Laparoskopické resekční výkony na pankreatu však několik pracovišť provádí; porovnáním vykázaných výkonů a odpovědí na dotaz o provádění a počtech miniinvazivních operací na slinivce lze odhadnout aktuální stav miniinvazivní chirurgie slinivky břišní a potenciální možnosti implementace mininvazivní, případně robotické chirurgie slinivky břišní v ČR. Robotické výkony na slinivce břišní v ČR aktuálně oficiálně provádějí a vykazují dvě pracoviště [8,9].

 

VÝSLEDKY

Z veřejně dostupných dat Kanceláře zdravotního pojištění je možné zjistit, že v letech 2017−2019 bylo v ČR vykázáno v pankreatické chirurgii 1608 resekčních výkonů na pankreatu, z nich 72 (4,4 %) laparoskopicky. V průměru tedy 24 výkonů využitím laparoskopie (či lépe s podílem laparoskopie) v ČR/rok (v letech 2017−2019).

V novější rozšířené analýze zahrnující roky 2018−2021 bylo vykázáno (na 40 pracovištích) 2489 resekčních výkonů na pankreatu, 701 z nich pak byly levostranné/ distální pankreatektomie (28 %). U 213 (8,5 %) výkonů ze všech byl použit některý z kódů laparoskopického výkonu. V průměru tedy 53 výkonů s podílem laparoskopie za rok (2018−2021) v České republice. Je tedy zřetelný nárůst vykázaných laparoskopických výkonů v posledních letech (2020, 2021).

Data v letech 2017−2019 však ukazují, že laparoskopie byla vykázána i u resekčních výkonů všech rozsahů – totální pankreatektomie, hemipankreatoduodenektomie, levostranná/distální pankreatektomie či dokončující pankreatektomie. Stejná skutečnost se vyskytuje i v datech z let 2018−2021.

V ČR je aktuálně (na základě dat KZP 2018−2021) 13 tzv. high volume center pro resekční chirurgii slinivky břišní (kritériem je 17 a více resekčních výkonů na pankreatu/rok) [10]. Strukturované vyhodnocení ukazatele kvality (kzp.cz) pak tato centra rozlišují na high volume centra I. typu (30 a více resekčních výkonů/rok) a high volume centra II. typu (17−30 resekčních výkonů/rok). V těchto high volume centrech bylo dohromady provedeno 79 % všech resekčních výkonů na pankreatu v ČR.

Tři z nich nevykázaly v daném období žádný laparoskopický výkon na slinivce. V deseti high volume pracovištích pak bylo vykázáno 0,6–65,7 % výkonů na slinivce laparoskopicky/s využitím laparoskopie. Tři z nich na základě dotazu/dotazníku resekční výkony miniinvazivním způsobem v daném období neprovedly. V těchto případech se jednalo zřejmě o laparoskopie diagnostické.

 

 

Tab. 1: High volume centra pro chirurgii slinivky břišní
Tab. 1: High volume centers for pancreatic surgery

High volume centra a počty pacientů podle KZP
	Všechny resekce		Levostranné		Dotazem zjištěny miniinvazivní LPE
	2018−2021	počet/rok	%	počet/rok	2022−VI. 2023	počet/rok
High volume 30+ I	242	60	20	12	14	9
High volume 30+ II	117	29	45	13	<10	<6
High volume 30+ III	153	38	24	9	<10	<6
High volume 30+ IV	267	66	25	17	12	8
High volume 30+ V	170	42	22	9	9	6
High volume 30+ VI	167	41	21	9	11	6
High volume 30+ VII	294	73	26	19	13	8
High volume 17−30 I	111	27	22	6	0	0
High volume 17−30 II	84	21	44	9	3	2
High volume 17−30 III	110	27	40	11	7	4
High volume 17−30 IV	85	21	42	9	0	0
High volume 17−30 V	85	21	36	7	0	0
High volume 17−30 VI	66	16	38	6	1	0

Poznámky: Počet resekčních výkonů za období 2018−2021, za rok, procento distálních/levostranných pankreatektomií ze všech, absolutní počet za rok (KZP – https://puk.kzp.cz). Odpovědi pracovišť; 2022 − červen 2023 celkové počty/18 měsíců, přepočteno za rok.
Nortes: Number of resections in 2018−2021, per year, percentage of distal/left pancreatectomies, absolute number per year (KZP − https://puk.kzp.cz). Centers’ responses; 2022 – June 2023 total numbers/18 months, per year.

 

 

DISKUZE

Celosvětově narůstá využívání robotického přístupu v břišní chirurgii [11]. Existují RCT porovnávající robotický a otevřený přístup v břišní chirurgii, které ukazují na výhodnost/přínosnost nebo přinejmenším srovnatelnost robotického přístupu s otevřeným přístupem (cystektomie, kolektomie, gynekologické operace) [12,13].

Hemipankreatoduodenektomie (či pravostranná pankreatoduodenektomie) je pak jedním z nejkomplexnějších chirurgických výkonů a její mortalita se uvádí v rozmezí 2−6,5 % [14]. Ostatní výkony z pankreatické oblasti nedosahují svou složitostí, především z pohledu absence rekonstrukční fáze, složitosti hemipankreatoduodenektomie. V high volume centrech pak běžně 90denní mortalitu resekčních operací na slinivce tvoří téměř výhradně mortalita právě hemipankreatoduodenektomie a distální resekce lze provádět prakticky s nulovou mortalitou (nemocniční i 90denní) [15].

Chirurgie slinivky břišní se doporučuje provádět v tzv. high volume centrech právě z důvodů obecně významně lepších výsledků v podobě nižší mortality, nižší frekvence komplikací a dostupnosti řešení těchto komplikací. Standardizovaná 90denní mortalita na high volume pracovištích v ČR je v průměru 6,4 %, medián 6,9 % (1,5−10,6 %). Mimo high volume centra je standardizovaná 90denní mortalita v průměru 13,6 %, medián 10,2 % (0−100 %).

Z pohledu objemu operací je v ČR v současnosti tedy možné označit za tzv. high volume centra ta pracoviště, která provádějí více než 17 velkých resekčních výkonů za rok (připravovaný Věstník MZdČR, centra vysoce specializované péče pro pankreatickou chirurgii). Takových pracovišť je nyní v ČR 13. Za sledované období 4 let (2018−2021) provedlo každé z nich 66–294 všech resekčních výkonů na slinivce břišní, ročně tedy v průměru 17−74. Z těchto výkonů je pak 19,8−45 % levostranných (distálních) pankreatektomií, ročně tedy 6−19 levostranných resekcí slinivky břišní/high volume centrum. V případě implementace miniinvazivních resekčních operačních metod jsou pak tito pacienti kandidáty pro miniinvazivní chirurgii slinivky břišní (MIPS). Ve světě existují pracoviště, která provádějí laparoskopické výkony na pankreatu ve vysokém objemu. V případě laparoskopické hemipankreatoduodenektomie se však zcela jistě nejedná o standardní metodu. Německý S3 guideline laparoskopickou hemipankreatoduodenektomii vzhledem k délce learning curve, nevýhodám laparoskopie oproti robotickému přístupu, ale i výsledkům randomizované studie LEOPARD, která byla předčasně ukončena pro vysokou perioperační morbiditu a mortalitu v rameni laparoskopickém, nedoporučuje [16].

 

Velké množství enukleací malých ohraničených tumorů (benigních, NET) lze provést laparoskopicky. Ložiska uložená v blízkosti cév a hůře dostupná je vhodnější a bezpečnější provést využitím robotického systému se všemi jeho výhodami. Levostranná pankreatektomie se zachováním sleziny a slezinných cév je velmi delikátním výkonem, u něhož se plně projevují výhody robotického systému oproti laparoskopii větším počtem úspěšně dokončených výkonů a nižším procentem konverzí [2]. Distální pankreatektomie se splenektomií je v laparoskopickém provedení a robotickém provedení prakticky rovnocenná, v případě snahy o zachování sleziny se jeví robotický přístup výhodnější a doporučením je snaha o zachování sleziny, pokud není medicínský důvod pro její odstranění [2].

Evropské konsorcium pro miniinvazivní chirurgii slinivky (e-MIPS) ve své velmi aktuální studii provedené v high-volume centrech pankreatické miniinvazivní chirurgie (více než 15 miniinvazivních resekčních výkonů/rok) a zaměřené na hodnocení délky learning curve u miniinvazivně provedené distální pankreatektomie uvádí ustálení míry konverzí na otevřenou operaci po 40 provedených miniinvazivních resekčních výkonech, ustálení operačního času nastává po 56 výkonech a ustálení intraoperační krevní ztráty po 71 výkonech. Pro dosažení tzv. „textbook outcomes“ (výsledků uváděných v učebnicích) pak 85 výkonů [17].

S ohledem na skutečný stav miniinvazivní chirurgie slinivky břišní v ČR je nutné uvést tyto skutečnosti: miniinvazivní hemipankreatoduodenektomie se v ČR rutinně neprovádí, existuje však literární zmínka o provedení tohoto výkonu [18]. Laparoskopický výkon resekční povahy na slinivce břišní jako takový aktuálně nelze vykázat z důvodu absence kódu či DRG markeru. Ten prozatím existuje jen pro distální pankreatektomii robotickou. Skutečné počty provedených miniinvazivních resekčních výkonů z výkazů pojišťovnám nelze zjistit, kromě právě robotické distální pankreatektomie. Laparoskopické distální pankreatektomie však několik pracovišť provádí. Mezi high volume centry jsou však pracoviště, která ve zmiňovaném období odpovědí na dotaz potvrdila, že laparoskopické resekční výkony na slinivce neprovedla (celkem 3); vykázané kódy laparoskopických výkonů zřejmě představují iniciální diagnostickou laparoskopii předcházející otevřenému resekčnímu výkonu.

Provedení miniinvazivního výkonu vyžaduje dostatečnou zkušenost s otevřenou operativou na slinivce a zároveň miniinvazivní operativou. Rutinní miniinvazivní operativa slinivky vzhledem ke své obtížnosti vyžaduje též kontinuální erudici v závislosti na odpovídající nabídce dostatečného počtu vhodných pacientů. Miniinvazivní chirurgie slinivky břišní je pak v rámci ČR implementována zcela nahodile na základě rozhodnutí jednotlivých pracovišť a zcela jistě nelze v rámci ČR považovat miniinvazivní chirurgii slinivky dosud za standard. O tom svědčí právě i neexistence kódu miniinvazivní operace slinivky břišní v číselníku chirurgických výkonů VZP. Snaha o zjištění potenciálu zavedení určitých metod, která vyžaduje znalost potenciálního počtu vhodných pacientů, tak naráží na velké nepřesnosti a nejednotnosti ve vykazování dat. Nejednotnost a chybění kódů/specifických markerů tak umožňuje vytvořit si jen velmi přibližnou představu o stavu miniinvazivní chirurgie slinivky břišní v ČR. Laparokopická levostranná pankreatektomie se splenektomií může být skryta za DRG markerem laparoskopické splenektomie (90881). Robotická distální pankreatektomie svůj DRG marker však již má (91979). Přehled těchto výkonů je snadnější; mohou být prováděny pouze v robotických centrech a tato pracoviště participují na evropském registru eMIPS, kam svá data prospektivně zadávají. Aktuálně se jedná v ČR o 3 pracoviště – FN Motol, FN Olomouc a ÚVN [8,9]. Ve FN Olomouc a ÚVN byly již opakovaně provedeny i první robotické hemipankreatoduodenektomie.

Na základě dostupných dat z high volume center je pak v Tab. 1 uveden předpokládaný počet nemocných, kteří by mohli být kandidáty miniinvazivního resekčního výkonu na pankreatu (aktuálně levostranné resekce a lokální výkony). Celkem 156 levostranných/distálních pankreatektomií bylo provedeno v letech 2018–2021 mimo high-volume centra – tedy na pracovištích provádějících méně než 17 resekčních výkonů na slinivce/ rok. Z daného přehledu jednoznačně vyplývá, že v high volume centrech I. typu je levostranných pankreatektomií 19,8–45,3 %; medián je 23,5 %, v absolutních počtech se jedná o 9–19 případů/rok/pracoviště. V high volume centrech II. typu je pak zastoupení levostranných pankreatektomií 21,6–44,1 %; medián je 38,9 %, v absolutních počtech se jedná o 6–11 případů/rok/ pracoviště. Je nezbytné vzít na vědomí, že ne všichni nemocní, kteří mají provedenu distální resekci slinivky břišní, jsou vhodnými kandidáty pro miniinvazivní operaci (rozsah/velikost tumoru, prorůstání do okolních orgánů, zánětlivé změny v okolí, přítomnost portální hypertenze apod). Nicméně i kdyby všichni nemocní byli oprávněnými kandidáty miniinvazivního výkonu, roční nejoptimističtější frekvence je maximálně 19, minimálně 6 výkonů/rok/pracoviště. Ani v tomto počtu nelze hovořit o rutinní operaci, na pracovišti s nejvyšším počtem je pak průměrná frekvence 1,5 operace/ měsíc. Při těchto odhadovaných počtech kandidátních pacientů by learning curve pro tzv. textbook outcomes mohlo dosáhnout centrum s nejvyšším počtem v ideálním případě, při stávajícím stavu počtu pacientů, při 1 operatérovi – za více než 4 roky.

Problematika miniinvazivní chirurgie slinivky břišní je ještě komplikovanější z důvodů obecně známé vyšší nákladnosti/nákladovosti jak v případě laparoskopické, tak zejména robotické operativy. Aby byla miniinvazivní operativa smysluplná a oprávněná nejen z medicínského hlediska, ale i z ekonomického, miniinvazivní chirurgii slinivky by měla provádět pracoviště s implementovaným ERAS principem.

 

ZÁVĚR

Na základě uvedeného je nutné konstatovat, že současný stav centralizace pankreatické chirurgie a absence strategie zavádění miniinvazivních metod do segmentu pankreatické chirurgie je překážkou většího rozšíření těchto metod tak, aby se mohly stát standardní terapeutickou metodou pro řešení patologií pankreatu. Roztříštěnost tohoto segmentu operativy společně s jeho nákladností a malými počty pacientů vhodných pro miniinvazivní chirurgii slinivky na pracoviště i v segmentu high volume center pak způsobuje jen velmi pomalé zavádění těchto metod a velmi pomalé získávání zkušeností operatérů v segmentu miniinvazivní chirurgie slinivky břišní. Potřeba centralizace tohoto segmentu péče se ze všech pohledů jeví jako velmi naléhavá.

 

Seznam zkratek

NET – neuroendokrinní tumor
DRG – diagnosis related group, klasifikační systém klinických případů
KZP – kancelář zdravotního pojištění
RCT – randomizovaná kontrolovaná studie
MIPS – miniinvazivní chirurgie pankreatu
VZP – Všeobecná zdravotní pojišťovna

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů

doc. MUDr. Martin Loveček, PhD.
I. chirurgická klinika FN Olomouc
e-mail: martin.lovecek@fnol.cz
ORCID ID: 0000-0001-9775-9643